Штучна вентиляція легенів

URL

Штучна вентиляція легенів є однією з основних методовінтенсівной терапії, що застосовуються в реанімації і інтенсивної терапііперіода адаптації новонароджених до позаутробного условіяім жізні.Метод застосовується як при реанімації новонародженого в родовомзале, так і в інші періоди адаптації. Успішне володіння етімінавикамі необхідно широкому колу лікарів м середнього медперсоналу, який бере участь в лікуванні новорожденнних.

ДИХАННЯ мішки і МАСКОЮ.

Ручна вентиляція за допомогою мішка або маски легко доступна іобично достатня для адекватного роздування легких. Успішно, як правило, визначається правильним підбором розмірів маски досвідченістю оператора, а не складністю патології легень.

I. показання

А. Реанімаіця і підготовка пацієнта протягом короткого временік подальшої інтубації.

Б. Періодичне проведення ШВЛ мішком і маскою з метою профілактікіпостекстубаціонних ателектазов.

В. Обмеження до ШВЛ мішком і маскою.

1. Діти, у яких підозрюється аспірація меконію повинні битьзаінтубіровани і ретельно отсаніровани перед переведенням на ШВЛ.
2. При підозрі на діафрагмальну грижу не слід втрачати часЛ ШВЛ мішком або маскою, а треба відразу ж інтубувати дитини.
3. Дуже маловагі діти і діти з мікрогнатія, зазвичай, плохоподдаются масочной вентиляції і повинні бути заінтубіровани.В разі вираженої мікрогнатії і обструкції дихальних шляхів (з-м П`єра-Робіна), вентиляцію можна здійснювати через назотрахеальнуютрубку.

II. устаткування

Використовується звичайний дихальний мішок і маска з подсоедіненниммановакуометром або самораздувающійся дихальний мішок з кіслороднойкамерой.

III, техніка проведення

А. Додайте щільно маску на обличчі хворого, надавши голові больногосреднее положення і фіксуючи підборіддя пальцем. Маска не должналежать на очах.

Б. Частота подихів - зазвичай 30-50 в хвилину.

В. Тиск вдиху - звичайно 20-30 см водного стовпа.

Г. Більший тиск - 30-60 см водного стовпа може іспользоватьсяіногда для первинної реанімації в родовий.

IV. Оцінка ефективності.

А. Повернення ЧСС до нормальних цифр і зникнення центральногоціаноза зазвичай говорять про адекватну ШВЛ.

Б. При правильній ШВЛ екскурсія грудної клітки повинна бути гарною, дихання проводитися однаково добре з обох сторін.

В. Дослідження газів крові зазвичай потрібно при тривалій реанімації.

Відео: Інтубація і Штучна Вентиляція Легких

Y. Oсложненія

А. Пневмоторакс.

Б. Здуття живота (Може зажадати декомпресії шлунка і ограніченіяпродолжітельності ШВЛ в такому режимі.

В. гиповентиляционная синдром або епізоди апное.

Г. Роздратування шкіри обличчя.

Д. Відшарування сітківки. Чи не накладайте маску на очі і не создавайтедлітельно високого пікового тиску!

Е. Пам`ятайте, що вентиляція маскою і мішком може погіршити состояніебольного, якщо він активно чинить опір процедурі. Необходімооценівать толерантність до терапії кожного хворого!

Апаратна ШВЛ

Відмітною ознакою відділення інтенсивної терапії новорожденнихявляется можливість проведення продовженої ШВЛ.

Основним фактором, що визначає успіх, є сработанностькоманди (лікаря, медсестри, рентгенолога, лаборанта). Вид іспользуемойаппаратури для ШВЛ має певне значення, але це не головне, бо успіх залежить від того, як ви використовуєте цю аппаратуруі як відповідає на терапію пацієнт.

I. показання

Дихальну недостатність у новонароджених можуть викликати разнообразниепрічіни, що включають легеневу патологію, хвороби серця, внутрігрудниеаномаліі, придушення дихального центру ліками чи патологіческімпроцессом, у недоношених дітей - діспноетіческіе порушення. ІВЛпоказана у всіх тих випадках, коли дихальна недостаточностьвиражена, а інші способи лікування неефективні. Таким образомобщімі показаннями до ШВЛ є:

А. Апное.

Б. Кома в гострому періоді, навіть без ознак дихальної недостатності.

В. Судоми, що не купіруються стандартною протисудомною терапією.

Г. Шок будь-якої етіології.

Д. Наростання в динаміці синдромі гноблення ЦНС при гіпервентіляціонномсіндроме.

Е. При родової спінальної травми - поява на фоні задишки форсірованногодиханія і крепитирующих поширених хрипів.

Ж. РО2 капілярної крові менше 50 мм.рт.ст. при спонтанному диханіісмесью з FiO2 0,6 і більше.

З. РСО2 капілярної крові більше 60 мм.рт.ст. -менш

35 мм.рт. ст. при спонтанному диханні.

II. устаткування

Як правило, використовуються респіратори для новонароджених немовлят, регульовані по тиску (наприклад, "ФАЗА-9",

"ВP-2001", "Infant-Star 100 або 200", "Sechrist 100 або 200",

"Babylog 1, "Stephan і ін.), Які мають режим допоміжної вентіляцііIMV. У дітей з активною спробою вдиху можна застосовувати аппаратитіпа "Bird VIP", "Babylog 8000" або "Servoventilator 900 або 300", Що володіють тригерним режимом ШВЛ.

III. принципи лікування

А. Оксигенація при ригідних легких може бути досягнута:

• - підвищенням концентрації вдихуваного кисню,
• - підвищенням тиску вдиху,
• - підвищенням PEEP,
• - подовженням часу вдиху,
• - збільшенням тиску плато.

Б. Вентиляція (виведення СО2) може бути посилена:

• - збільшенням дихального обсягу,
• - збільшенням частоти,
• - подовженням часу видиху. В. Підбір параметрів ШВЛ

В. Підбір параметрів ШВЛ (частоти, тиску вдиху, плато вдиху, співвідношення вдиху і видиху, РЕЕР) буде змінюватися в зависимостиот характеру основного захворювання і реакції пацієнта на проводімуютерапію.

IY. Цілі проведення ШВЛ

А. Кисень: досягти pO2 50-100 мм.рт.ст.

Б. Утримати pСО 2 в межах 35-45 мм.рт.ст.

В. Винятки: У деяких ситуаціях цифри рО2 і рСО2 можуть отлічатьсяот вищевказаних:

• - при хронічній легеневій патології вищі значеніярСО2 стерпні;
• - при синіх пороках серця стерпні менші цифри pО2;
• - в залежності від терапевтичного підходу, в разі легочнойгіпертензіі, стерпні більші чи менші цифри pСО 2;

Г. Показання і параметри ШВЛ завжди повинні бути задокументовані!

Y.техніка проведення

А. Початкові параметри ШВЛ при лікуванні РДС наступні:

1. Тиск вдиху 20 - 24 см. Вод. ст.
2. РЕЕР від 4 - 6 см.вод.ст.
3. Частота подихів 20 - 24 в хвилину.
4. Час вдиху 0.4 - 0.6 сек.

Б. ОДН центрального генезу:

1. Тиск вдиху 14 - 16 см. Вод.ст.
2. РЕЕР 2 - 4 см. Вод.ст.
3. ЧД 15 - 20 в хвилину.

В. Потік і час вдиху. Контролюючи ці параметри, можна ізменятьформу кривої дихального циклу.

Г. Дихальний цикл при ШВЛ забезпечується автоматично і незалежний від пацієнта.

Д. Підтримка потоком. Потік газу, що проходить через інтубаціоннуютрубку в експіраторной фазі вентилятора, дозволяє пацієнтові устанавліватьсобственную частоту дихання, в 2-4 рази перевищує частоту ШВЛ.

Е.Сінхронізація з респіратором. Як правило, хворі сінхроннис респіратором. Але збудження може погіршити синхронізацію ітогда може знадобитися медикаментозна терапія.

1. Для цієї мети можуть бути використані сульфат морфіну в дозе0,1 мг / кг або промедол 0,1-0,2 мг / кг. Можуть також бути іспользованидіазепам і оксибутират натрію.

2. Іноді опір хворого респіратора настільки значно, що виникає необхідність в призначенні міорелаксантів. З цієюметою рекомендуються панкуроніум-бромід або верокуроніум в дозе0,06- 0.1 мг / кг. Пам`ятайте, що глибоко седатировать або релаксірованнийпаціенттеряет здатність спонтанного дихання і потребує більшевисоку параметрах вентиляції. За таким хворим необхідно ПОСТОЯННОЕнаблюденіе для запобігання випадкової екстубаціі або отключеніяреспіратора. Крім того, релаксовані пацієнти частіше требуютназначенія анальгетиків.

Пам`ятайте, що при "жорсткої" ШВЛ її "шкідливі" ефекти більш виражені! Завжди слід прагнути до допоміжних режимам ШВЛ!

YI. обстеження

А. Метод проб і помилок до певної міри цілком допустім.Важной частиною обстеження є неодноразові аналізи газовкрові. Кожен пацієнт по-своєму унікальний в його відповіді на вентиляцію.

Б. Фізикальний огляд.

1. Необхідно ретельно стежити за хорошою екскурсією груднойклеткі, за виразним проведенням дихання над обома легенями, т.к. це - ознаки правильно проведеної ШВЛ.

2. Добре оксигенований і правильно вентильований больнойвиглядіт комфортно, у нього немає центрального ціанозу, теплий ірозовий шкірний покрив.

YII. ускладнення

А. Найбільш частими ускладненнями механічної вентиляції є: розрив альвеол з розвитком інтерстиціальної емфіземи, пнвмотораксаі пневмомедіастінума. Такі ускладнення зустрічаються приблизно у 20% випадків у новонароджених, які отримують ШВЛ з приводу РДС.

Б. Іншими ускладненнями можуть бути:

1. Бактеріальне обсіменіння і інфікування.
2. Обтурація інтубаційної трубки або екстубація.
3. Однолегочной інтубація.
4. Пневмоперикард з тампонадою серця.
5. Зниження венозного повернення і зменшення серцевого викиду.
6. Хронизация процесу в легенях.
7. Стеноз і обструкція трахеї.

YIII. Підготовка до зняття з ШВЛ

А. Під цим розуміється процес, що дозволяє оцінити способноссстьпаціента обходитися без штучної чи допоміжної вентіляціілегкіх.

Б. Індивідуалізація. Процес зняття з продовженої ШВЛ повинен битьпостепенним. Першими знижуються найбільш жорсткі і надлишкові параметрипод контролем динаміки клінічної картини і газів крові. Большінствосчітает, що першими треба пом`якшувати параметри, що визначають високоесреднее тиск в дихальних шляхах. Якщо в процесі зняття сІВЛ стан дитини і гази крові погіршуються, то необхідно вернутьсяк тим параметрам, при яких забезпечувався нормальний газообмін.

В. Після досягнення частоти 10 - 12 в хвилину, можна попробоватьпереводіть пацієнта на режим СРАР величиною 4-6 см. Вод. ст.

Концентрація кисню прицьому залишається колишньою або повишаетсяна 5%. На цих цифрах гази крові повинні нормалізуватися через20 - 30 хвилин. Багато маловагі новонароджені (масою тіла менее1250 г) погано переносять СРАР, але добре екстубіруют на нізкіхпараметрах ШВЛ: тиску вдиху 12-14 см. Вод. ст. і частоті цікловреспіратора 12-14 в хвилину.

Г. Увага! При використанні низької частоти дихання ізбегайтеізбиточного часу вдиху. Достатній час вдиху буде 0.4сек і не більше 0.6 сек. Так, при частоті 15 подихів у хвилину, співвідношення вдиху до видиху буде коливатися від 1: 3 до 1:10. Пам`ятайте, що знижуючи частоту збільшенням часу вдиху, ви увелічіваетесреднее тиск в дихальних шляхах! При зміні частоти не забувайте про зміни часу вдиху і видиху.

Д. Погіршення газового складу крові під час описаних вище процедуртребует повернення до попередніх параметрів ШВЛ. Повторіть фізікальнийосмотр дитини при виникненні ускладнень ШВЛ, або при появленіідругіх ускладнень, таких як відкрита артеріальна протока, нізкійгематокріт, холодової стрес, ателектаз, "шкідливі" ефекти ШВЛ.