Сучасний судинний доступ: для гемодіалізу

Судинний доступ.

пупковий катетер

Показання для катетеризації пупкової артерії і пупкової вени при майбутньому абдоминальном оперативному втручанні розглядаються особливо строго і ретельно.

Перед кожною пункцией і закладом катетера необхідно проводити дезінфекцію розчином «Октінісепт». Час експозиції - 1 хв.

підготовка:

У набір для катетеризації пупкових судин входять: Шприци, 1 червоний трьохканальний кран (для пупкової артерії), 1 або 2 блакитних крана. Пупковий катетер 3,5 або 5 Ch, для пупкової вени краще двох-просветний. Скальпель. Шовний матеріал. NaCl 0,9% для промивання артеріальних пупкових катетерів. Шовний матеріал для перев`язки пуповини (накладення превентивного шва). Тонкі пінцети (анатомічний і хірургічний) і гострий очної пінцет (важливо!). Стерильні рукавички без тальку.
Положення, дитини на спині, обов`язковий підігрів.
Дуже важливо гарне освітлення.
Визначте довжину катетера. Катетер повинен бути проведений до встановленої позначки. Увага: Довжина пупкового залишку повинна бути додана до розрахункової величини.
Накрийте дитини стерильними серветками, залишивши область пупка і особа вільними.
Для дезінфекції використовуйте «Октінісепт» (70% спирт сприяє утворенню некрозів). Зважаючи на небезпеку переохолодження незрілої шкіри недоношених не користуйтеся пульверизатором. Добре продезінфікуйте пупковий залишок.
Обвяжіте пупковий залишок трохи вище шкіри (не захопили при цьому шкіру!).
Зробіть скальпелем зріз пуповини на відстані 1 см від накладеної лігатури- при кровотечі затягніть лігатуру тугіше.
Бажане положення: Кінчик артеріального пупкового катетера: бажано вище діафрагми на рівні ThlO, альтернативний варіант - нижній край L3. Кінчик венозного пупкового катетера: трохи нижче рівня діафрагми (практично під нею), в проекції нижньої порожнистої вени.
Подальші дії описуються в інструкції для відповідного типу катетера.

ускладнення:

Інфікування: виконуйте умови стерильності при роботі, добре фіксуйте катетер (не допускайте утворення повітряних бульбашок), намагайтеся скоротити тривалість стояння катетера (щоденне обгрунтування показань для катетеризації).

Вазоспазм при артеріальному пупковому катетері: необхідно чаші контролювати кровоток в нижніх кінцівках (великі пальці ніг! Ніколи не надягайте шкарпетки!). Занадто високе положення артеріального катетера може призводити до стенозу ниркових артерій з подальшою гіпертензією.

Порушення кровопостачання області сідниць і нижніх кінцівок.

Тромбоз при венозній пупковому катетері: при положенні катетера в ворітної вени в якості інфузійних розчинів використовувати тільки ізотонічні розчини або кров. При тромбозі ворітної вени розвиваються портальна гіпертензія і варикоз вен стравоходу! Увага: пупковий катетер в печінці (в більшості випадків в лівій печінкової вені) залишається тільки за життєвими показаннями для проведення обмінної трансфузії.

Зсув: слід завжди фіксувати катетер (шов, пластир з дужками). Документувати глибину закладу катетера від місця входу в шкіру. При вимірі тиску встановлювати аларм (дислокація призводить до сигналу тривоги). При підозрі на змішання при достатній глибині - рентген- або, щонайменше, УЗ контроль.

Кровотеча з катетера або місця стояння: ніколи не залишати центральний катетер без фіксації. При транспортуванні завжди тримати катетер в поле зору, а якщо це неможливо, закрити триходовий кран у напрямку до дитини.

Катетеризація пупкової артерії

Рекомендується використовувати однопросветному артеріальний пупковий катетер з центрально розташованим вихідним отвором (зменшує ймовірність тромбоутворення).

показання:

Як правило, недоношені lt; 30 тижнів гестації / маса lt; 1500 р
Безперервний контроль артеріального тиску.
Необхідність в частих дослідження КОС та газового складу крові, а також в частих зборах крові.
Забір крові при проведенні обмінної трансфузія крові.
Важкий РДС у недоношених gt; 30 тижнів гестації / доношених.
Синдром меконіальної аспірації (СМА).
Водянка плода.
Хілоторакс.

Практичні рекомендації:

З метою зниження ризику інфекційних ускладнень рекомендується якомога більш рання постановка катетера (перші 2 години після пологів).

Анатомічні орієнтири: артерії - два білястих, товстостінних і вузьких судини. Можливий варіант єдиною пупкової артерії!

Слід якомога менше торкатися до пупкового залишку! Роздратування пупкових артерій може призвести до вазоспазму і істотно ускладнити катетеризацию.

Розширити просвіт артерії можна за допомогою обертального руху однієї бранши очного пінцета, заведеної на глибину бл. 0,5 см.

Обережно вводите катетер (ні в якому разі не докладати зусиль, щоб уникнути формування помилкового ходу) і просувайте його.

Увага: Необхідно подолати два вузьких місця:

На рівні лігатури на пупковому залишку (близько 1 см, можна трохи послабити зашморг).
На висоті сечового міхура (бл. 4-5 см).

Спостерігайте за станом ніг, пальців ніг і живота. При побледнении (спазм) зігрійте іншу ногу, за відсутності ефекту - видаліть катетер! При зігріванні протилежної кінцівки необхідно:

Уникнути опіку ураженої кінцівки.
Вазодилатація протилежного боку відбувається внаслідок непрямого ефекту (через 5-15 хв).

У разі невдачі другу спробу проводите через другу артерію, можливо, слід запросити іншого лікаря ( «нова рука, нова удача»),

При досягненні катетером розрахункової глибини зробіть забір крові для того, щоб переконатися в правильному положенні катетера.

Катетер підшити (кисетний шов на залишок пуповини, повітряна петля на 1 см дистально, обв`язати катетер), добре зафіксувати!

Рентгенконтроля (бебіграмма, тобто повний знімок дитини, см соотв. Гл.): Кінчик артеріального катетера повинен розташовуватися нижче ThlO, або між верхнім краєм L4 і нижнім краєм L3.

Увага: Катетер можна тільки підтягувати, але не заводити його глибше (стерильність), при необхідності слід встановити новий катетер.

Інфузік через катетер в пупкової артерії:

обережно: Допускається інфузія тільки 0,45-0,9% розчину NaCl з додаванням 1 Од / мл гепарину.

Швидкість інфузії: мінімальна 0,2-0,3 мл / год для збереження прохідності катетера.

Інструкція: Враховуйте при розрахунку об`ємних навантажень.

Тривалість катетеризації:

Катетер потрібно видаляти якомога раніше (при катетеризації більше 5 днів зростає ризик ускладнень).

Показання для катетеризації повинні переглядатися щодня.

Катетеризація пупкової вени

показання:

Судинний доступ для екстреного введення розчинів і лікарських засобів.
Вимірювання центрального венозного тиску (ЦВТ).
Штучне переливання крові (ЗПК) або гемодилюция.
При необхідності: трехпросветного пупкові венозні катетери / центральні венозні (наприклад, 18G, 20 см, ретгенконтрастние. MedexMedical МХС2320-4, без голки / провідника, також є 19G двопросвітні).

Практичні рекомендації:

Анатомічні орієнтири: тонкостінна вена з широким просвітом.

Катетеризація можлива до 1 тижня після народження (обережно: загроза інфікування, см. Пупковий артеріальний катетер).

Обережно провести катетер (3,5-5Ch, або більше) і просунути його до розрахункової глибини.

При пружинячим перешкоді підтягти катетер назад на кілька сантиметрів і обертають рухами провести знову. Іноді ефективним виявляється паралельне введення другого катетера (перший залишити).

обережно: Може відзначатися неправильне положення катетера в системі ворітної вени.

Щоб переконатися в правильному положенні катетера при досягненні розрахункової глибини зробіть аспірацію крові.

Підшити катетер (кисетний шов на залишок пуповини, повітряна петля на 1 см дистальніше, обв`язати катетер), або фіксувати за допомогою пластиру (тільки для короткострокового перебування катетера або при відсутності іншої можливості фіксації). При фіксації пластиром або занадто вільному пришиванні: є небезпека зсуву катетера.

Почніть інфузію ізотонічного розчину з мінімальною швидкістю (0,5 мл / год) або вводите в вигляді болюсов з короткими інтервалами.

Рентгенконтроля (бебіграмма!):

Кінчик венозного пупкового катетера повинен розташовуватися в проекції нижньої порожнистої вени під діафрагмою.
- Катетер можна тільки підтягти, але не просувати вперед (стерильність!), А в сумнівних випадках необхідно замінити катетер на новий.

Тривалість катетеризації:

Увага: Терміни катетеризації пупкової вени повинні бути по можливості скорочені. Необхідність в катетері повинна бути обгрунтована письмово.

В першу чергу видаляти катетери, розташовані в портальній вені через небезпеку розвитку тромбозу ворітної вени з подальшою портальною гіпертензією і утворенням варикозних вузлів стравоходу.

Периферичний венозний доступ

Інструкція: Катетеризація периферичних вен, перш за все у дуже незрілих або дуже пастозних дітей, вимагає великого досвіду, проте, в кінцевому рахунку, це лише питання тренування.

показання внутрішньовенне введення препаратів і інфузії.

підготовка: Засіб для дезінфекції, рукавички, канюлі (катетери), перехідник, пластир.

Практичні рекомендації:

важливо: Дотримуйтесь при роботі сувору стерильність, виробляєте дезінфекцію октінісептом (зверніть увагу на час експозиції)!

Перевага місця пункції: на голівці (згодом не видно шрамів - слідів пункції), альтернатива - ручки і ніжки, можлива також зовнішня яремна вена.

обережно: Ліктьову (v. Cubitalis) і велику підшкірну (v. Saphena) вени зарезервуйте для установки сіластіковие катетера!

Відео: 100tv Судинний центр.avi

Проводьте дезінфекцію обережно: у вкрай незрілих дітей це може привести до пошкодження шкірних покривів. Уникайте тиску Використовуйте октінісепт, уникайте використання спіртсодержашіх засобів.

Накладайте джгут тільки на короткий час, скористайтеся допомогою медсестри або колеги.

Місцева анестезія, як правило, не використовується.

Добре натягніть шкіру.

Проведіть прокол (як правило, під кутом менше 30 °) і кілька просунути голку по ходу судини, катетер проведіть вперед по ходу голки.

Катетер надійно зафіксуйте, в залежності від місця локалізації накладіть шину (уникати тиску!).

ускладнення:

Інфекційні: працюйте стерильно і щодня під час перегляду в показання для катетеризації.

Флебіт: наприклад, внаслідок інфузії гіпертонічних розчинів, антибіотиків.

Паравазати: особливо в області суглобів. Профілактика: шинирование і обмеження рухливості в суглобі.

Кровотеча або гематома внаслідок пошкодження венозної стінки

Тромбоз: настороженість при почервонінні, ущільненні, хворобливості, коллатеральном кровообігу.

Вазоспазм артерій: контролюйте кровопостачання відповідних кінцівок.

Периферичний артеріальний доступ

показання:

Багаторазові забори крові для контролю газового складу.

Вимірювання артеріального тиску.

Дуже рідко - вимір хвилинного обсягу крові (серцевого викиду) із застосуванням методик розведення барвників.

підготовка: Для пункції підготувати канюлі (пластикові катетери, переважно 22G або 24G), перехідник, пластир, стерильні рукавички. Увага - використовуйте системи з міцними сполуками і без зворотного клапана.

Практичні рекомендації:

Перевага місця пункції: a. radialis. Альтернатива: a. dorsalis pedis, у виняткових випадках - а. femoralis. В даний час не використовується: a. carotis.
Перевірте пульсацію артерії.
Переконайтеся в наявності достатніх колатералей (тест Аллена).
При підготовці при необхідності скористайтеся допомогою медсестри або колег.
Дезінфекція: проводите обережно у вкрай незрілих дітей - може привести до пошкодження шкірних покровов- уникайте тиску. Уникайте використання спиртовмісних речовин, використовуйте октінісепт.
Місцева анестезія, як правило, не використовується.
Добре натягніть шкіру.
Розігніть долоню в дорзальном напрямку. Кут вкола гострий (часто lt; 20 °): чим більше незрілий дитина, тим більш гострим повинен бути кут (артерія розташовується безпосередньо під шкірою). Голку просунути ще трохи по ходу судини і посуньте катетер.
Проводьте пункцію без шприца, звертайте увагу на пульсацію (зворотний потік крові).
Холодне світло: у дітей з масою тіла менше 3000 г часто вдається знайти артерію за допомогою холодного світла: прикладіть джерело світла з дорзальной боку в області лучезапястного суглоба - артерія пульсує. Зменшує небезпеку перфорації.
Техніка по Сельдингеру у новонароджених хоча і можлива, однак з огляду на малий розміру артерій не використовується (зростає небезпека перфорації стінки судини).
Надійно зафіксуйте місце доступу за допомогою шини (обережно: тиск).
Після підключення всі з`єднання перевірте на герметичність. Підключіть датчик тиску (зверніть увагу на пульсовий тиск, при невдалій пункції відзначається мала амплітуда пульсових хвиль при постійному середньому тиску) і забезпечте постійну інфузію.

Відео: Види судинного доступу

важливо: Показання для артеріального доступу переглядати щодня (FiO₂-потреба, стан вентиляції, необхідність в проведенні контрольних заборів крові).

ускладнення:

Ішемія пальців рук або ніг (порушення перфузії при шоці).

Кровотеча / гематома на місці пункції: катетер видалити, накласти пов`язку, що давить.

Закид крові в систему: перевірити міцність з`єднання вузлів.

Ретроградна емболізація (порушення кровопостачання): бульбашки повітря, тромби.

Центральний венозний катетер (ЦБК)

Увага: Постановка ЦПК, особливо у вкрай незрілих або пастозних новонароджених, вимагає високого рівня майстерності і в той же час залежить від практики-пов`язана з набагато більшим ризиком, ніж постановка периферичного венозного катетера. Зважте свідчення!

показання:

Очікуване тривалий, висококалорійне парентеральне харчування

Центральний (і надійний) доступ для введення препаратів (наприклад, катехоламінів) і високоосмолярних розчинів. Відносні показання: при гиперинсулинизме і для введення простагландину Е.

Вимірювання центрального венозного тиску (ЦВТ) при підготовці до (кардіо) хірургічного втручання.
У виняткових випадках: необхідність венозного доступу в екстрених ситуаціях.

Протипоказання (відносні, після оцінки ризику):

Важкі порушення згортання крові, можливе проведення антикоагулянтної терапії.

Виражена легенева емфізема або деформація грудної клітки (перш за все в надключичній ямці), свіжий перелом ключиці.

Практичні рекомендації:

Перевага місця пункції: v. jugularis interna справа або v. femoralis (обидві сторони). Рідко v. subclavia (обидві сторони, найбільше число ускладнень).

Завжди використовується методика Сельдингера.

Пунктиром судини з приєднаним шприцом з фізіологічним розчином і гепарином.

Підтягуйте поршень шприца до появи крові.

Зафіксуйте голку однією рукою, шприц від`єднайте

зауваження: При цьому не виймайте голку з посудини

Введіть провідник Сельдингера: завести провідник на відстань від 5 до 15 см і потім по ньому видалити голку. При цьому провідник проводити вперед, не допускати зворотного руху провідника!

обережно: При занадто глибокому введенні створюється небезпека пошкодження міокарда! Спостерігайте за ЕКГ (ритм)!

Потім по провіднику в напрямку судини обертають рухами заведіть дилататор. Необхідно докласти певне зусилля, з місця пункції може посилитися кровоточивість.

Потім видаліть дилататор і по провіднику заведіть в посудину заздалегідь заповнений катетер. У новонароджених для цього, як правило, не потрібно додаткового надрізу на шкірі.

Слід перевірити прохідність всіх ліній (каналів) катетера аспірацією крові.

Зафіксуйте катетер-обов`язково підшийте і зафіксуйте тримач.

В обов`язковому порядку - контрольна рентгенограма.

Обов`язкова щоденна зміна пов`язок.

Необхідно щоденне обгрунтування залишення ЦВК.

Ускладнення (безпосередні):

Гематома, кровотеча, диссекція стінки судини, повітряна емболія.
Пневмо-, гемо-, інфузіоторакс або -перікард.
Помилкове заклад провідника.
Пошкодження міокарда (пункція провідником).
Тромбоз (чужорідним тілом).

Сіластіковие катетер (мікрокатетер)

показання:

Кращий доступ для введення медикаментів і рідин.

Тривале парентеральне харчування або введення антибіотиків.

підготовка:

Виберіть тип катетера з урахуванням маси пацієнта та максимальної швидкості введення.

Визначте довжину закладу катетера від місця пункції до правого передсердя за допомогою сантиметрової стрічки.

Підготуйте стерильний інструмент:

Розпакуйте набір сіластіковие катетера (мікрокатетерів), перевірте прохідність катетера і заповніть його.
Стерильна пелюшка і серветки.
Стерильний очної пінцет або маленький вигнутий пінцет.
NaCl 0,9% для промивання катетера, шприци на 1 і 2 мл.
Стерильні рукавички без тальку.
Лейкопластир, матеріал для пов`язки.
При необхідності підготуйте контрастну речовину (в залежності від типу катетера).
Заповніть стерильну ємність дезинфікуючим розчином.

Необхідно хороше освітлення робочої поверхні (наприклад, використовуйте операційну лампу).

Положення дитини - на спіне- дотримуйтесь температурний режим, при необхідності - накрийте дитину фольгою.

Практичні рекомендації:

Виберіть місце пункції:

Уважно огляньте обидва ліктьових згину.
Венами першого вибору є v. media cubiti і v. basilica.
V. saphena magna використовувати тільки в разі крайньої необхідності, зважаючи на небезпеку пошкодження клапана.
V. jugularis externa - також придатна, проте вона сильно кровоточить при пункції і вислизає (необхідно добре натягувати шкіру).

Увага: Через v. cephalica сіластіковие катетер заводиться погано і часто залишається в області v. axillaris.

Якщо дозволяє час - скористайтеся анальгезирующим кремом (наприклад, EMLA).

обережно: При занадто високій концентрації і експозиції утворюється метгемоглобін (дозволяється використовувати у дітей gt; 37 тижнів гестації, якщо одночасно не застосовується ще один метгемоглобіноутворювачі).

Працюйте стерильно:

Добре продезінфікуйте руку, потім обкласти поле.
Потім знову грунтовно обробіть лікоть.
Витримайте час експозиції і дайте обсохнути не менше 1 хв.

Ретельно пережміть вену, можливо для цього Вам доведеться вдатися до допомоги другої особи (однак не надто сильно, щоб не перетиснути артерію).

Сіластіковие катетер (попередньо заповнений!) Заведіть на 4 см в просвіт голки-метелики 19G.

Проведіть пункцію вени (в разі успіху кров здасться з голки-метелики).

Добре зафіксуйте голку і за допомогою пінцета обережно продвигайте катетер до зазначеного місця (+5 см на довжину голки).

Якщо катетер заверне, можна обережно посувати голкою (рукою), або помічник може її помасажувати.

Дуже важливо бути терплячим і зберігати спокій.

При досягненні катетером правильного положення (кров добре аспирируется):

Вийміть пункційну голку. обережно: Не видалите разом з голкою катетер.
Рассоедините коннектор і видаліть голку.
Знову з`єднайте коннектор (щоб не загубити ущільнювач!).

Добре притисніть місце пункції стерильною серветкою і дочекайтеся повного гемостазу.

Накладіть провизорную пов`язку з пластиром. Конектор м`яко при-фіксуйте до дитини, щоб уникнути випадкового видалення катетера.

Виконайте рентген грудної клітини (разом з рукою) з метою контролю положення катетера без контрастної речовини, якщо катетер рентген-контрастний. Однак використання контрасту (наприклад, препарату Ультравіст 300, в розведенні 1: 1) дозволить краще оцінити стан катетера. Обережно, навантаження йодом!

зауваження: Контроль показників щитовидної залози (5 і 14 дні!).

Оптимальним вважається положення, при якому кінчик катетера проектується в області переходу v. cava superior в праве передсердя.

обережно: В разі, якщо на рентгенограмі кінчик катетера видно нечітко - повторіть дослідження з контрастні речовиною. При неправильному положенні катетера в області правого передсердя створюється небезпека перфорації стінки або випоту в порожнину перикарда (при використанні гіперосмолярних розчинів).

Підключіть інфузію (можливо більш ранній початок інфузії, якщо в катетері здалася кров).

Місце пункції закрийте стерильною пов`язкою з використанням прозорої фольги (наприклад, Opsite) або пластиру.

Дефект катетера: спробуйте провести зміну кате! єра за допомогою «зворотної» техніки Сельдингера: в стерильних умовах заведіть по катетеру нову тимчасову канюлю-провідник. Потім видаліть старий катетер і заведіть новий.

обережно: Небезпека інфікування.

Порада: Замість металевої голки з набору для постановки мікрокатетерів можна скористатися голкою-метеликом відповідного розміру. Пластиковий коннектор необхідно заздалегідь обрізати. Ця голка кілька гостріше, а кут зрізу у неї більш плоский. Відповідно, вена пунктирують більш поверхнево (на рівні шкіри), і прокол здійснюється легше.

Ультратонкий сіластіковие катетер

Катетер фірми Corotec (Medex Medical) або Kids Cath-Neo (Vygon) 27-G.

Постановка даного катетера повинна здійснюватися з дотриманням тих же умов стерильності, що і вищезгаданого катетера.

Увага: Завжди переконайтеся заздалегідь, чи можна витягти металевий мандрен.

переваги:

Більш надійний центральний венозний доступ, особливо у вкрай незрілих і маленьких недоношених дітей, з дуже тонкими венами, пункцію яких неможливо здійснити за допомогою голки-метелики 19G.
Ультратонкий.
Можна завести через катетер 24 G, після чого катетер можна видалити з посудини і залишити в якості шини для тонкого катетера у місця проколу шкіри. Фіксується пластиром до руки пацієнта. Зверніть увагу на місця перегину!
Має найтонший рентгенощільний металевий мандрен.
Заводиться іноді периферически.

недоліки:

Легко перегинається.
Не підходить для об`ємних навантажень: через малу допустимої швидкості інфузії (макс. 15 мл / год) можна швидко заповнити дефіцит об`єму.
Пункційні катетер повинен залишатися на місці, щоб забезпечити гарне сполучення конекторів для інфузії.
Щодо дорого коштує.

Альтернативні варіанти:

Однопросветному 27G, 20 см (об`єм наповнення 0,065 мл), що не рентген-контрастний (тому що дуже тонкий).
20 см Medex Medical МХС0720, заведений через катетер 22G.
30 см Medex Medical МХС0730.

обережно: Ще більш високий опір!

Катетер Хікмана (Hickman)

Установка і видалення катетера Хікмана є хірургічними процедурами.

показання:

Тривале парентеральне висококалорійне харчування і введення медикаментів (синдром короткої кишки, лікування в онкології).
Центральний венозний доступ для забору крові на протязі тривалого часу.

ускладнення: Інфікування і оклюзія, в зв`язку з цим суворе дотримання всіх правил стерильності і використання гепарину для промивання або блоку.

внутрішньокістковий доступ

Примітка: Багато розчини для інфузії, включаючи продукти крові, а також медикаменти можуть бути введені внутрикостно.

показання: Тільки в разі абсолютної необхідності (реанімація) або раптової ситуації для введення лікарських засобів і інфузійних розчинів, якщо неможливо забезпечити периферичний венозний доступ.

Протипоказання (Відносні, після оцінки ризику): тяжкі порушення згортання (можлива антикоагулянтна терапія), виражена остеопения (небезпека переломів).

Практичні рекомендації:

Пунктиром в проксимальної області великогомілкової кістки, підходить також дистальний відділ або головка плечової кістки.

Розігніть ногу в колінному суглобі і покладіть під коліно валик.

Пропальпіруйте поверхню великої гомілкової кістки, визначте місце пункції - 1-3 см нижче Tuberositas tibiae.

Продезінфікуйте місце проколу і обкласти стерильними серветками.

У злегка зігнуту ногу (10-15 °) щоб не порушити зону росту кістки, повільно, з додатком зусилля, злегка врающімі рухами, вводите вертикально внутрішньокістковими голку до кісткового мозку (раптового зникнення опору). Голки ЕТ-IO (Vidacare) більш прості у вжитку: введення практично безболісно, без пошкодження кістки Альтернатива: пістолет для кісткових ін`єкцій.

Видаліть троакар, в цей момент можна взяти зразок кісткового мозку для аналізу (клінічний хімічний. CO₂ гемоглобін, група крові, інфекційна діагностика). Потім введіть заплановані медикаменти, наприклад, почніть інфузію.

Щоб уникнути дислокації зафіксуйте голку пластиром.