Уявлення про захворювання. Невідкладні стани. Непритомність (синкоп), колапс, кома

Серед захворювань нервової системи в даний час прийнято виділяти органічні і психогенні. Органічні патологічні процеси мають в своїй основі структурні пошкодження (травма, інфекція, інсульт), психогенні - невротизирующий, стресорні фактор (неврози).
Виходячи з причин розвитку патологічного процесу, виділяються також такі групи захворювань: інфекційні, запальні, травматичні, спадково-дегенеративні, інтоксикаційні, обміну речовин. Окрему групу становлять аномалії розвитку нервової системи. Пухлини у дітей відносно рідкісні.
Універсальним фактором, що ушкоджує при впливі різних причин є гіпоксія (недолік кисню в тканинах) і циркуляторні порушення в судинах, які живлять нервову систему. Воно призводить до виснаження енергетичних субстратів в тканинах, активізації перекисного окислення ліпідів, оксидантного стресу і загибелі клітин. Активізується апоптоз - генетично запрограмована загибель клітини в несприятливих умовах існування, яка доповнює результат прямого впливу, що ушкоджує патогенного фактора.
Реакція на патогенні чинники з боку нервової системи стереотипна, що дозволяє використовувати певні діагностичні та лікувальні алгоритми, диференціюючи їх стосовно до конкретного випадку.

Невідкладні стани. Непритомність (синкоп), колапс, кома

Непритомність (синкоп, синкопальний стан) характеризується короткочасною втратою свідомості і порушенням постурального тонусу (з неможливістю стояти), розладом серцево-судинної і дихальної діяльності. Патогенез непритомності - аноксією-ішемічний і в основному визначається гостро (підгостро) виникає недостатністю мозкового кровообігу. В даний час більш уживаний термін «синкоп», або «синкопальний стан».
клінічна картина непритомності стереотипна і представлена 3 періодами. Перший: предсінкопальное стан (предобморок, ліпотімія) тривалістю від декількох секунд до 1-2 хвилин. Виникають запаморочення, нудота, потемніння в очах, дзвін у вухах, відчуття наростаючої загальної слабкості і неминучого падіння і втрати свідомості. Другий: власне непритомність, або синкоп, тривалістю 6-60 сек. Характеризується втратою свідомості на тлі зниженого артеріального тиску, слабкого лабільного пульсу, брадикардією, поверхневим диханням, блідістю шкірних покривів, загальною м`язовою гіпотонією. Очі закриті, зіниці розширені. Зазвичай людина нерухома, тонус м`язів знижений, але при особливо глибоких непритомності можливі кілька клонических або тоніко-клонічних посмикувань, мимовільні сечовипускання і, вкрай рідко, дефекація. Ці симптоми більш характерні для епілептичного нападу. Третій: пара-, або постсінкопальний період, що триває кілька секунд: відновлення свідомості, орієнтування в собі, місці, часу, що відбувається з амнезією другого періоду. Протікає з тривожністю, вираженою загальною слабкістю, тахікардією, почастішанням дихання.
Іноді клініка обмежується предсінкопальним станом, свідомість може втрачатися миттєво, без предсінкопального стану (приортостатичної або кардіогенному варіантах непритомності).
Можливі ситуаційні синкопи при сечовипусканні, дефекації, кашлі, ковтанні, після прийому їжі-останній варіант найбільш характерний для осіб похилого віку. Психогенні синкопи - наслідок емоційного стресу, переляку, сильного болю з розвитком патологічної стрес-реакції. Факторами ризику є неврози і неврозоподібні стани.
Небезпечні кардіогенний сінкопи- вони обумовлені недостатнім викидом лівого шлуночка. Аритмические кардіогенний синкопи - наслідок пароксизмальних порушень ритму серцевих скорочень при пароксизмальній тахікардії, атріовентрикулярної блокади, синдромі слабкості синусового вузла, синдром подовження інтервалу QT та ін.
Доводиться зустрічатися і з медикаментозними синкопами як наслідком побічної дії звичайних доз ряду препаратів з гіпотензивним ефектом (нейролептики, гангліоблокатори, нітрати та ін.).
Від непритомності слід відрізняти колапс: це гостро розвивається судинна недостатність через падіння судинного тонусу. Проявляється різким зниженням артеріального і венозного тиску, гіпоксією мозку. Це може означати втрата свідомості, характерна блідість, різка наростаюча слабкість, холодний піт. Причина - внутрішня кровотеча, прийом ліків, сильно знижують АТ, вплив болю та ін. Швидке відновлення свідомості в горизонтальному положенні тіла підтверджує правильність діагнозу непритомності.

Кома при церебральних процесах

Кома (К.) - Стан глибокого пригнічення ЦНС, з повною втратою свідомості, втратою реакцій на зовнішні подразники і розладом життєво важливих функцій організму. Трактується як «неразбудімость»: зовнішні ознаки К. - неоткриванія очей навіть при дії сильних подразників.
До розвитку церебральної К. призводять стану, викликають зрив мозкового кровопостачання і його гіпоксію. К. зазвичай розвивається на тлі невідкладних станів неврологічного профілю, які можуть бути наслідком:

1. гострої нейроінфекції;
2. наростаючою компресії мозку при черепно-мозковій травмі;
3. інсульту;
4. екзо- і ендогенної нейроінтоксикації (алкоголем, наркотичними засобами, чадним тазом, виробами побутової хімії та ін.);
5. дісметабо-вих синдромів (при декомпенсації цукрового діабету, ниркової та печінкової патології);
6. гостро виявляються абсцесів і пухлин головного мозку;
7. захворювань крові;
8. міастенії і міастенічних синдромів;
9. епілептичного статусу (травматичного, інтоксикаційного та ін.).

Патогенез. Порушення мозкового кровообігу ведуть до появи ділянок ішемії, гіперемії мозкової тканини і її оболонок, венозного стазу і ликворо-динамічних порушень. Підвищується внутрішньочерепний тиск і розвивається набряк мозку. Біохімічна основа К. - гіпоксія і ацидоз, активація перекисно-го окислення ліпідів і порушення осмолярності. В результаті ще більше погіршується кровопостачання мозку, набряк і набухання якого призводить до розладів дихання, серцевої діяльності, регуляції артеріального тиску, і погіршує гіпоксію мозку.
Критерії та ступеня порушення свідомості (мінус-симптоми):
Ясна свідомість: активне неспання, повна орієнтація в часі, місці, ситуації, власної особистості, оточуючих осіб. Збережені довільне відкривання очей, швидка і цілеспрямована реакція на будь-які подразники, активну увагу, розгорнутий мовний контакт, осмислені адекватні відповіді на питання.
Оглушення: пригнічення свідомості при схоронності обмеженого словесного контакту і уповільненні психічних і рухових реакцій. Сонливість, помилки орієнтації, уповільнення виконання інструкцій. Після наполегливих повторних звернень можна отримати відповіді на кшталт «так» і «ні». Можливо виконання елементарних інструкцій (відкрити очі, підняти руку). Контроль тазових функцій ослаблений.
Сопор: глибоке пригнічення свідомості із збереженням координаторної захисної реакції на больові і інші подразники. Патологічна сонливість. Очі закриті, словесні команди не виконуються. Можливі автоматизовані стереотипні рухи кінцівок. При больових подразненнях реакція спрямована на їх усунення. Можливо короткочасне відкривання очей на больові подразники, різкий звук. Контроль сфінктерів порушений. Життєво важливі функції збережені або помірно порушені по одному з параметрів.
Кома: вимикання свідомості з повною втратою сприйняття навколишнього, самого себе та інших проявів психічної діяльності.

Ступеня К .:

1. помірна К .: реакцій на зовнішні подразники немає, тільки на больові слід некоордінірованная реакція. Очі при больових подразників не відкриваються. Кашльовий рефлекс збережений. Контроль тазових функцій втрачений. Дихання і серцева діяльність відносно стабільні.
2. глибока К .: неразбудімость, відсутність захисних рухів на больові подразники. При сильних больових подразників можуть бути екстензорная руху в. кінцівках. М`язова дистонія. Мозаїчні зміни рефлексів кінцівок. Збережені функції дихання і серця при виражених їх порушення.
3. термінальна К .: дифузна м`язова атонія, двосторонній встановлення фіксованих (не максимальний) мідріаз, нерухомість очних яблук. Тотальна арефлексія. Розлади ритму дихання, періоди апное, різко виражена тахікардія, зниження АТс нижче 60 мм рт. ст.

Один з синдромів коми - вегетативний стан (апалічний синдром). Хворий нерухомий, що не ковтає, не йдеться, емоцій і пам`яті, немає реакції на навколишнє. У відповідь на роздратування або спонтанно може відкрити очі, але погляд не фіксує. При больових подразненнях - хаотична рухова реакція. Спостерігається безладна зміна періодів сну і неспання. Тотальні апраксія і агнозія. Триває до 2-4 тижнів, рідше - більш тривалий період. Вегетативний стан може служити певною стадією відновлення свідомості після коми або закінчуватися смертю хворого.

Вегетативний стан може змінюватися акінетичному мутизмом: хворий лежить нерухомо, але фіксує погляд, стежачи очима за тим, що відбувається. Активні рухи, мова і чітка реакція на больовий подразник відсутні. Можлива основа стану - двобічне ураження медіобазальних відділів лобових часток, таламокортикальних зв`язків або формації.
Поряд з пригніченням свідомості можливо його хворобливе зміна (онейроид, делірій, сутінковий стан та ін.).

Екстрена корекція порушень дихання при синкопальних станах

Відновлення прохідності дихальних шляхів: хворого укладають без подушки, виводять вперед і утримують нижню щелепу, проводять санацію верхніх дихальних шляхів. При неефективних спробах відновити прохідність дихальних шляхів треба виробляти інтубаціютрахеї з попередньої гипервентиляцией 100% киснем. Доцільно використовувати також назогастральний зонд для профілактики аспірації шлункового вмісту.