Надання першої допомоги в амбулаторних умовах при комі у дітей

Відео: Перша допомога - Стан коми

Термінологія і ознаки

Кома - дослівно: глибокий сон, або це таке порушення свідомості і нервової діяльності, при яких контакт з пацієнтом неможливий. В етіопатогенезі коматозних станів основне значення мають: гіповолемія, гіпоксія, гіпоглікемія, порушення водно-електролітного і кислотно-основного станів, токсичну і травматичне пошкодження мозку. У сумі ці дії призводять до набряку-набухання мозку, що замикає порочне коло патогенезу коматозних станів.

За етіопатогенетичним ознаками коми поділяють на первинні (мозкові) і вторинні (метаболічні).

Визначальним клінічною ознакою коми є втрата свідомості.

Треба відзначити, що чим менше за віком дитина, тим легше у нього розвиваються коматозні стану при щодо однакових по силі впливах. У той же час компенсаторні можливості і пластичний резерв тканин мозку у дітей раннього віку істотно вище, ніж у дітей старшого віку і дорослих, і тому загальний підсумок виходу з коми і ступінь відновлення втрачених функцій, ЦНС відбувається у них більш повно і сприятливо в прогностичному плані .

В.А. Міхельсон і ін. (1988) пропонують розрізняти: сомноленція, делірій, сопор, власне кому і термінальну кому.

Сомноленция, оглушення - хворий спить, його можна легко розбудити, він може правильно відповідати на питання, але потім відразу засинає. Це стан типово при отруєннях барбітуратами, нейролептиками. Діти раннього віку швидко втрачають досягнуті відповідно до віку навички.

Делірій - хворий збуджений, може рухатися, але свідомість втрачено з втратою орієнтування в просторі і часі, відзначається велика кількість зорових і слухових галюцинацій. Неадекватний. Делірій зазвичай супроводжує розпал важких форм гострих інфекцій, спостерігається при отруєнні атропіном, деякими рослинами (мухомор).

Ступор (оглушення) - свідомість відсутня, хворий дезорієнтований, обездвижен, можливі явища кататонії - заморожування в химерних позах (воскоподібний тонус). Нерідко спостерігається при вираженій дегідратації.

Сопор - свідомість відсутня, але можлива неадекватна, односкладова мова у вигляді бурмотіння у відповідь на гучний окрик. Характерні ретроградна амнезія, рухова реакція на сильні, включаючи больові, подразники, без належної координації, частіше у вигляді захисних рухів кінцівками, гримас. Зрачковие рефлекси збережені.

Сухожильні рефлекси підвищені. Скасування пірамідні знаки, тремор. Сечовиділення і дефекація не контролюються.

По суті, всі вище названі варіанти порушення свідомості є різновидами прекоми.

Кома супроводжується відсутністю мовного контакту, повною втратою свідомості - амнезією (Безпам`ятство), атонією м`язів, арефлексія, проте два останніх показники досягають цього значення в термінальній комі. Стан коми теж має свої стадії - розрізняють 4 ступеня.

Легка кома (1 ступінь)

Для неї характерні ністагм, жива фотореакція, збереження кон`юнктивальних рефлексів, адекватна реакція на дотик, больовий подразник. Ковтання і кашель збережені. Мимовільне сечовипускання.

Виражена кома (2 ступінь)

Очні яблука плавають, зіниці вузькі, фотореакція млява, кон`юнктивального рефлексу немає. Є реакції на больові подразники. Дезорганізація ковтання, проте зберігаються непостійні покашлювання, чхання. Артеріальна гіпотензія.

Глибока кома (3 ступінь)

Фіксація очних яблук, фотореакція відсутня. Чи не ковтає, що не кашляє. Немає реакцій на біль, можуть бути спинальні рефлекси. Брадипное або поверхневе прискорене дихання. Участь в акті дихання допоміжної мускулатури грудної клітини. У хворих в комі 3 степепні спостерігається патологічний тип дихання - частіше Чейн-Стокса, тенденція до гіпотермії. Артеріальна гіпотензія, тахікардія.

Позамежна кома (4 ступінь, термінальний стан). Зазвичай виявляються широкі зіниці без фотореакції, іноді зіниці неправильної форми, може бути симптом Мажанди (різний рівень стояння зіниць по вертикалі). Рефлекси не викликаються, м`язова атонія. Самостійного дихання немає, серцева діяльність нестабільна. Брадикардія, гіпотонія.

Для верифікації коматозного стану у дітей використовується три основних орієнтиру: глибина порушення свідомості, стан рефлексів і наявність менінгеального симптомокомплексу.

Для визначення орієнтації в просторі, часі і для оцінки стану інтелекту застосовують контроль за трьома позиціями.

Дітей старшого віку просять назвати:
1) день, місяць і рік і т. Д. На поточний момент;
2) місце, де він знаходиться (в яких кімнаті, будинку, місті та ін.);
3) своє ім`я, професію або клас, адреса, імена і прізвища родичів. Питають про те, хто такі люди, що стоять поруч (родичі, лікарі та ін.).

У дітей грудного та раннього віку слід звертати увагу на втрату звичних навичок (зокрема, навичок охайності) г-впізнавання матері, інших родичів, улюблених іграшок і т. Д., Зниження емоційності, особливо числа позитивних емоцій при контакті з зовнішнім середовищем.

Можливі обнібуляція - короткочасні (2-3 хвилини) минущі зміни свідомості, як би «заволаківаніе туманом» свідомості. У цей час контакт з хворим утруднений, він втрачає орієнтацію в навколишньому.

Використовуються рефлекси:
рефлекси черепно-мозкових нервів (в порядку збереження): фотореакція, корнеальний, біфуркації трахеї (кашльовий), кон`юнктивальний, глотковий (ковтання рефлекторне). При збереженні активної фази ковтання - кома поверхнева. Зіничний, рогівковий, окулоцефалический (крижана вода в вухо по краплях - викликається горизонтальний ністагм) і окуловестибулярний ( «лялькових очей») рефлекс;

рефлекси шкірні (в порядку збереження): підошовний, кремастерний, черевні (нижній, середній, верхній);

рефлекси патологічні (супроводжують вимикання коркових впливів):
- Пірамідні знаки: екстензія 1 пальця ніг - Бабинського (штрих підошви), Оппенгеймера (штрих по гомілці), Шефнера (стиснення ахілла), Гордона (стиснення ікри);
- Екстрапірамідні знаки: тремор, гіпертонус м`язів;
- Захисні рефлекси - вони замикаються на спинальному рівні і бувають тільки при глибокій комі (при уколі відзначається багаторазове згинання ніг, рук);
- Рефлекси орального автоматизму: губної (витягування губ при штриху по губах), хоботковий (то ж при ударі пальцем по губах), Вюрпа (то ж при постукуванні поруч з кутом рота), Марінеску-Радовичі (долонно-ротовий), «бульдожий» (тризм при віджиманні нижньої щелепи вниз шпателем);
- Менінгеальні симптоми (оболонкові рефлекси): Керніга, Брудзинського, Едельман, Лессажа і ін.

Надзвичайно важливо орієнтовно з`ясувати причину коми, оцінити анамнестичні дані - падіння, забиття, перенесені інфекції, можливість перегрівання, наявність хронічних захворювань (цукрового діабету, гепатиту, епілепсії, ниркових захворювань та ін.), Можливість прийому ліків, наркотиків, токсикантів.

Слід ретельно оглянути дитину: стан шкірних покривів і слизових (садна, сухість, синці, колір, набряклість, дегідратація та ін.), Звернути увагу на запах повітря, що видихається (алкоголь, ацетон, сечовина), стан і реакцію зіниць, м`язовий тонус, позу хворого.

Невідкладна допомога на амбулаторному етапі:
- Забезпечити функцію органів життєзабезпечення будь-якими доступними засобами, перевірити прохідність дихальних шляхів і провести СЛР при необхідності;
- Надати оптимальне транспортне положення, краще - на боці;
- Здійснювати симптоматичну терапію: ввести протисудомні препарати при судомах (седуксен, ГОМК), жарознижуючі (парацетамол, анальгін) - при високій лихоманці і т. Д .;
- Забезпечити транспортування найближчим ОРИТ.

В.П. Молочний, М.Ф. Рзянкина, Н.Г. жила