Свідомість

Свідомість - обізнаність індивідуума про свою особистість і про навколишній світ. Це визначення вузьке і неповне, проте корисне в клінічному контексті гострих порушень свідомості. З патофізіологічної точки зору нормальне свідомість залежить від інформації, яка надходить у головний мозок від органів чуття, а також діяльності висхідній ретикулярної формації стовбура головного мозку і її ростральних проекцій, які надають активуючий вплив на кору головного мозку (рис. 1).

Мал. 1. Активує ретикулярна система. Нормальний рівень свідомості підтримується взаємодією висхідній ретикулярної формації мозкового стовбура і підлягаючих зберіганню великих півкуль

Попередні спроби класифікувати в клінічній практиці тяжкість змін рівня свідомості грунтувалися на використанні таких неточних термінів, як ступор, полукома і т. Д. Більш вдалою виявилася шкала коми Глазго (Табл. 1), заснована на об`єктивній оцінці стану хворого. Ця шкала широко використовується для визначення рівня неспання пацієнта, а також для оцінки результатів лікування.

Табл. 1. Шкала коми Глазго

Відео: Таємниці свідомості. Бог в нейронах - [Теорія Всього від Athene]

Причини зміненої свідомості

Нормальне функціонування ретикулярної системи може бути порушено вогнищевим або дифузним ураженням мозку.

Ведення пацієнта, що перебуває в несвідомому стані (заходи ABC)

Екстрена допомога пацієнту, що знаходиться в несвідомому стані, складається в підтримці функцій дихання і кровообігу, проведенні реанімаційних заходів.

А Забезпечення прохідності дихальних шляхів - слід видалити з дихальних шляхів будь-які перешкоди для дихання. При необхідності встановлюється повітропровід. (А від англ. Airway - дихальні шляхи)

В Слід забезпечити дихання киснем, при неефективному власному диханні необхідно проведення штучної вентиляції легенів. (В від англ. Breathing - дихання)

З Кровообіг - необхідно контролювати частоту серцевих скорочень і рівень артеріального тиску, провести венепункцію і, при необхідності, заповнити крововтрату. (З від англ. Circulation - циркуляція)

Негайно повинна бути проведена корекція наступних оборотних змін:

Інші курабельние захворювання можуть бути діагностовані за описом свідків або близьких, а також на підставі результатів фізикального обстеження, що дозволяє виявити сліди недавніх травм, інфекцій, епілептичного нападу, підвищеного внутрішньочерепного тиску. Після проведення невідкладних жізнеспасающіх заходів необхідне детальне вивчення стан очних яблук і кінцівок, що може допомогти локалізувати вогнище ураження.

Діагностика смерті мозку

У деяких пацієнтів незворотні пошкодження мозку наступають при припиненні функціонування стовбура головного мозку, часто призводять до смерті. При цьому кардіоваскулярні рефлекси можуть залишатися збереженими, а подих може тривати за рахунок штучної вентиляції легенів. У такому випадку використовуються формальні критерії смерті стовбура головного мозку для вирішення питання про можливість відключення апарату штучного дихання (табл. 2). Це стало принципово важливим у зв`язку з розвитком трансплантології, практика якої пов`язана з вирішенням складних етичних питань.

Табл. 2. Критерії смерті стовбура головного мозку

Ще більш етично складна ситуація виникає тоді, коли пацієнт переніс обширний тяжке ушкодження стовбура головного мозку і знаходиться в вегетативному стані, тобто він не має уявлення про себе і навколишній світ, проте здатний спонтанно дихати, зберігає стабільну гемодинаміку, а також продовжує циклічно відкривати і закривати очі, подібно чергуванню сну і неспання. Такий стан може тривати довгий час.

Не менш важким як для самого пацієнта, так і для тих, хто доглядає за ним, є стан, при якому збережені функції ретикулярної системи при одночасному важкому ураженні стовбура мозку. Пацієнт перебуває в свідомості, але паралізований і може спілкуватися тільки за допомогою моргання і вертикальних рухів очними яблуками (синдром «замкненого»).

Минущі розлади свідомості

Діагностика епізодів зміненої свідомості завжди є важким. Зазвичай диференціальна діагностика проводиться між епілепсію (Припадком) і непритомністю.

непритомність - Короткочасна втрата свідомості, викликана тимчасовим зменшенням притоку крові до головного мозку, причиною чого можуть бути:

• серцева аритмія
• тривале перебування у вертикальному положенні, особливо в теплому приміщенні
• психогенні чинники, наприклад непритомності астенічний облич на вигляд ін`єкційних голок і інших медичних інструментів
• інші причини надмірної стимуляції вагусних рефлексів (наприклад, непритомність при сечовипусканні, кашлеві непритомність).

Зазвичай у пацієнтів з непритомністю є провісники втрати свідомості і подальшого падіння, які проявляються запамороченням, нудотою, розмитим або «тунельним» зором, блідістю і посиленим потовиділенням. Коли пацієнт приймає позу з головою, розташованої на рівні серця, відновлення свідомості відбувається досить швидко (через 1-2 хв), при відсутності серцевої аритмії. Якщо стан втрати свідомості стійко, то гіпоксія мозку триватиме і можуть виникнути судоми.

Інші стани, що вимагають поведінки диференціальної діагностики між епілептичних характером нападу і непритомністю:

• Гіпоглікемія. (Цьому стану передують тривога, тремор кінцівок, нестійкість, пітливість, відчуття голоду. Втрата свідомості може тривати довгий час - до години і більше, може супроводжуватися судомами.)
• Падіння. (Жінки середнього і старшого віку падають без провісників і без втрати свідомості. Даний стан є доброякісним, хоча є ризик травматичних ушкоджень.)
• Психогенні напади. (Виникають в стресових ситуаціях або як варіант поведінки, що дозволяє привернути увагу. Можуть бути асоційовані з гипервентиляцией, супроводжуваної дзвоном у вухах, в крайніх випадках також бути спровоковані навмисної гипервентиляцией.)

порушення сну

Сон - нормальний стан зміненої свідомості, залежне від внутрішнього ритму активує системи мозку (цикл засипання-пробуджень). На відміну від патологічного несвідомого стану, спляча людина може бути легко розбуджений. Деякі розлади сну можуть характеризуватися підвищеною денний сопливий.

Нарколепсія

Дане рідкісне розлад характеризується чотирма клінічними ознаками.

• напади сонливості в денний час (нарколепсії), зазвичай тривалістю до 10-20 хв, після яких пацієнт прокидається відпочив. Ці епізоди нездоланні і можуть виникати в невідповідні моменти, наприклад під час бесіди, прийому їжі, водіння автомобіля і т. Д.
• катаплексія - Епізоди втрати постурального контролю і слабкість в кінцівках зі збереженим сознаніем- зазвичай провокуються емоційним стресом, наприклад сміхом.
• параліч сну - Неможливість рухатися під час засипання або пробудження.
• Гипнагогические галюцинації - Зорові галюцинації страхітливого характеру, що виникають при пробудженні.

Причини нарколепсії вивчені недостатньо. Вона може мати генетичну природу і асоціюватися з основним комплексом гістосумісності. Позитивний ефект при нарколепсії досягається призначенням амфетамінів, однак, з огляду на можливість розвитку звикання до цих препаратів, слід бути обережним при їх призначенні. Альтернативою амфетамінів є модафинил. Кломіпрамін полегшує прояви катаплексіі, але не впливає на нарколептических атаки.

Обструктивного апное уві сні

Часткове порушення прохідності верхніх дихальних шляхів, які ще більше звужуються або повністю перекриваються під час нападів апное, може бути причиною надмірної денної сонливості, яка не завжди своєчасно розпізнається. Зазвичай сон таких пацієнтів неспокійний і супроводжується сильним хропінням. Людина прокидається не виспався і весь день перебуває в стані сонливості, проте сон в денний час також не приносить відпочинку. Прояви нарколепсії відсутні. Можливі наявність в анамнезі отоларінгологічних захворювань, надмірної ваги та зловживання алкоголем. Діагноз може бути встановлений шляхом реєстрації епізодів обтурації верхніх дихальних шляхів і періодів апное при моніторуванні сну, зокрема при пульсової оксиметрии в амбулаторних умовах або в спеціально обладнаній Сомнологіческого лабораторії. Детальне вивчення сну може виявитися необхідним для встановлення рідкісного синдрому центрального апное сну, коли апное настає без продовження спроб дихання. У хворих з періодами обструктивного апное уві сні позитивний ефект досягається застосуванням пристрою, що забезпечує постійне позитивний тиск в дихальних шляхах. Використання його попереджає спадання м`яких тканин воздухопроводящих шляхів, що приводить до апное під час сну. У деяких пацієнтів, зокрема з поліпами носових пазух, викривленням носової перегородки, гіпертрофією мигдалин, доцільно обговорення питання про хірургічне втручання.

Неврологія для лікарів загальної практики. Л. Гинсберг