Вроджена клишоногість у дітей

Захворювання виявляють при народженні. Частота вроджену клишоногість у європеоїдів коливається в межах від 1 до 1,3 на 1000 новонароджених. Ставлення чоловіків до жінок становить 3: 1. Частота клишоногості пов`язана із спадковою схильністю. Можливість появи клишоногості у дитини становить 3-4%, якщо захворюванням страждає один з батьків, і зростає до 15%, якщо деформація стоп є у батька і у матері.

При клишоногості є порушення будови кісток, зв`язок, м`язів і нервів. Основна деформація має місце в кістках і зв`язках. Характерні для клишоногості зміни структурних елементів стопи виявляють у плодів, починаючи з віку 12 тижнів. При клишоногості є порушення осифікації кістокПередплесно і відставання термінів окостеніння таранної, п`яткової і кубовидної кісток на 1-му році життя від середніх показників. Затримка появи ядер окостеніння човноподібної і 3-й клиноподібної кісток сягає 1-2 років. У 83% хворих клишоногістю торсия кісток гомілки назовні перевищує нормальний кут 20 °. Є вкорочення кісток гомілки, рідше великогомілкової, частіше малогомілкової. Малогомілкова кістка зміщена назад в 2/3 випадків. Таранна кістка зміщена допереду і знаходиться в положенні згинання під кутом більше 40 °. Кут повороту шийки тарана всередину коливається в межах 37-41 °. Торсия головки щодо тіла таранної кістки збільшена до 60 °. Дистальна частина таранної кістки знаходиться в Варус. Шийка таранної кістки вкорочена аж до відсутності. Блок таранної кістки ротирована назовні і зміщений вперед. Суглобоваповерхню блоку повернена в медіальному напрямку. Підтаранний суглоб уплощен, суглобові фасетки зменшені в розмірах, сплощені, конгруентність суглоба порушена. У 2/3 хворих клишоногістю є зміни положення п`яткової кістки у вигляді еквінус, приведення, медіальної ротації і зміщення назад щодо тарана. У порівнянні з нормою, п`яткова кістка укорочена і розширена, її задня суглобова фасетка повернута медіально, а підтримує відросток недорозвинений. Човноподібна кістка зменшена в розмірах. Вона зміщена медіально на голівці таранної кістки аж до підвивиху, доходить до підтримуючого відростка п`яткової кістки і внутрішнього виростка. Плеснові кістки змінені незначно. Вся стопа знаходиться в положенні супінації і еквінус. Таран-човноподібний кут в підошовної проекції зменшений з -18 ° до -3 °, Таран-1-плеснової з 7 ° до 5-0 ° в зв`язку з приведенням переднього відділу. Таран-п`ятковий індекс Бітсона коливається в межах 55-35 °. Большеберцово-таран кут в бічній проекції становить 37 °. При клишоногості деформація кісток супроводжується рубцюванням зв`язок, що найсильніше виражено по заднелатеральной поверхні суглоба Між зовнішньою кісточкою, таранної і п`яткової кістки. Є контрактура зв`язок п`яткової-малогомілкової, Таран-малогомілкової, дельтоподібного, п`яткової-човноподібної. При порожнистої деформації є контрактура подошвенного апоневрозу. Зв`язки з заднемедиальной поверхні гомілковостопного суглоба втягнуті всередину суглоба через згинання та Варуса стопи. Большеберцово-ладьевидная іпідошовна п`яткової-ладьевидная зв`язки потовщені і вкорочені.

При клишоногості є атрофія м`язів дистального відділу кінцівки. У тканині м`язів зменшена частка м`язових волокон в порівнянні з масою сполучної тканини. Вся латеральна група м`язів гомілки зміщена в задньому напрямку. Найсильніше виражено розтягнення і контрактура малогомілкової м`язи. Її сухожильну піхву потовщені. Між сухожиллям малогомілкової м`язи і кісткою існують великі рубці. Є скорочення і потовщення сухожильного піхви заднійвеликогомілкової м`язи. Є контрактура і вкорочення триголовий м`язи, потовщення дистальної частини ахіллового сухожилля. Вкорочені загальний згинач пальців і згинач великого пальця. Індекс м`язів гомілки по Портер знижений менш 17.

У хворих з вродженою клишоногістю є порушення функції НС: поразка пірамідних шляхів, мієлодисплазія, дегенеративні зміни спинного мозку і периферичних нервів. Порушення ЕМГ відзначають з частотою від 52% до 83%. На ЕМГ виявляють зниження м`язових потенціалів, міопатичні зміни, спонтанну дегенерацію, невідповідність активності м`язів-синергистов і антагоністів. У кожного 10-го хворого виявляють велику варіативність та мінливість сигналів ЕМГ. У половині випадків порушення ЕМГ йде поряд з порушенням соматосенсорних потенціалів. Ізольовані ураження спинного мозку зустрічаються в 8%, комбіновані ураження спинного мозку і периферичних нервів - у 27%, недостатність малоберцового і заднього великогомілкової нервів - у 37%. Існує прямий зв`язок між тяжкістю неврологічних порушень і виразністю деформації стопи. При клишоногості середнього ступеня нейрологическая недостатність зустрічається в 38%, а при тяжкій - в 52%.

У літературі існує кілька різних поглядів на причину вроджену клишоногість.

• Тиск стінки матки на нижню кінцівку, яке призводить до варусному викривлення п`яти і приведення переднього відділу стопи.
• Порушення росту таранної кістки в стадії освіти хряща в передній частині тарана, що викликає деформацію кістки по підошвенно-медіальної поверхні. Зміни таранної кістки мають велику ступінь вираженості і носять пріоритетний характер порівняно з іншими кістками. Рання деформація таранної кістки призводить до її ротації і викликає вторинну деформацію в інших кістках.
• Порушення оссификации п`яткової кістки. У фетальном періоді нормальна стопа знаходиться в положенні інверсії яка виправляється в процесі росту і осифікації кісток середнього відділу. При клишоногості є затримка термінів окостеніння і порушення локалізації окостеніння у вигляді каудально-медіального зміщення центру осифікації. При неповної осифікації п`ята залишається в положенні інверсії, що призводить до девіації передньої частини тарана всередину і утворення варусной деформації стопи.
• Дисбаланс м`язів розвивається у внутрішньоутробному стані внаслідок дії кількох причин. У 35% випадків при варусцом викривленні описаний внутрішньоутробний інсульт, що спричинив за собою парез. В інших випадках причиною дисбалансу називають дисплазію НС, що призводить до порушення іннервації м`язів-антагоністів. Дисбаланс починається з ослаблення м`язів-еверторов, в основному - малогомілкової м`язи, що дає переважання тяги м`язів-інверторів, як правило - заднійвеликогомілкової м`язи. М`яз отримує перевагу в силі при тих рухах, в яких є інверсія стопи. При згинанні стопи супутня інверсія призводить до Варус заднього відділу стопи. Варус викликає медіальне зміщення сухожилля триголовий м`язи, яка починає виконувати функцію інвертора. В умовах зміни функції м`язів спільне скорочення задньої групи м`язів гомілки і м`язів інверторів призводить до утворення еквіноваруса. Контрактура і фіброз м`язів роблять деформацію стопи жорсткою. Найсильніше дія фіброзу позначається на відносно сильних м`язах. Фіброз триголовий м`язи робить стійким стан еквінус, до якого приєднуються інші компоненти клишоногості. Для діагностики клишоногості застосовують УЗД, яке дає можливість обстежити дитину у віці до 1 року, коли відсутня осифікація таранної кістки. УЗД дозволяє розглянути положення блоку таранної кістки в вилці гомілковостопного суглоба, ступінь вигину шийки таранної кістки щодо її тіла, співвідношення ладьевидной, таранної кісток і медіального виростка, положення і стан ахіллового сухожилля.

Для визначення ступеня змін застосовують рентгенологічну класифікацію деформації по Хатчинса.

Ступінь зсуву човноподібної кістки в Таран-човновидному суглобі по Хатчинса:

• 0 - нормальне положення човноподібної кістки;
• 1 - зміщення човноподібної кістки за медіальний край стопи;
• 2 _ зміщена ладьевидная кістка не доходить до внутрішнього виростка;
• 3 - ладьевидная кістка зміщена до внутрішнього виростка.

Ступінь уплощения таранної кістки по Хатчинса:

• 0 - блок таранної кістки має нормальну сферичну форму;
• 1 - концентричне уплощение блоку зі збільшенням радіуса дуги викривлення і уплощением країв зі збереженням конгруентності суглоба;
• 2 - сплощення блокутаранною кістки з порушенням конгруентності суглоба;
• 3 - плоский блок таранної кістки;

Сплощення блокутаранною кістки обмежує руху стопи в гомілковостопному суглобі. Під час руху деформований блок тарана впирається одним зі своїх виступів в плафон великогомілкової кістки, в результаті чого таранная кістка перестає обертатися і починає ковзати по великогомілкової кістки.

Обмеження руху в гомілковостопному суглобі прогресує в міру зростання. Амплітуда згинання та розгинання у хворих віком до 1 року коливається в межах 40 °, а у віці старше 1 року знижується до 30 °. Найбільшою мірою виражено обмеження розгинання стопи в кінці амплітуди.

Дії всіх компонентів еквіно-екскаватоварусной деформації стопи викликають зменшення рухливості в суглобах стопи і впливають на ходьбу хворого. Одностороння клишоногість викликає кульгавість на хвору ногу. Еквінус зменшує час опори не п`яту. Еквінус і вкорочення стопи викликають зменшення часу опори на всю стопу. Приведення і варус переднього відділу призводять до зменшення часу опори на 1-й палець і зменшення сили 1-го пальця. Приведення переднього відділу викликає зміщення ЗЦМ по стопі назовні, збільшення зовнішнього моменту під час опори на носок, що сприяє зовнішньої ротації вище розташованих сегментів ноги. Еквінус і вкорочення стопи призводять до зміщення вектора реакції опори наперед від колінного суглоба, що викликає його рекурвація і поява нестабільності колінного суглоба. Обмеження пронации-супінації призводить до одноманітності навантаження одних і тих же структур переднього відділу стопи. Зменшення Еверс в підтаранний суглобі у 1/5 хворих викликає компенсаторне збільшення рухливості в суглобах середнього відділу стопи. Зменшення розгинання в гомілковостопному суглобі призводить до зменшення підгинання в колінному суглобі в фазу опори на п`яту і всю стопу. Деформація гомілковостопного суглоба і слабкість м`язів стопи сприяють зниженню сили м`язів ноги і зменшення реакції опори. Еквінус гомілковостопного суглоба і мала площу опори зовнішнього краю стопи викликають нестійкість ходьби зі збільшенням коливання тіла у фронтальній площині, що порушує Становлення маятникового механізму ходьби у дитини і призводить до запізнювання термінів освоєння самостійної локомоции.

Оцінка стану стопи

система Дімельо

Всі системи оцінки деформації стопи призначені для об`єктивізації стану стопи, щоб відстежувати його динаміку і порівнювати стан стопи до і після лікування.

За системою Дімельо (Dimeglio) анатомічні та функціональні зміни стану стопи оцінюють за допомогою кількісних і якісних показників. Величина кута кожного з елементів деформації стопи розділена на однакові інтервали, кожному з яких відповідає певна кількість балів. Чим сильніше виражена деформація, тим більше у неї балів.

Оксфордська програма оцінки

За Оксфордської програмі оцінюють анатомічні та функціональні зміни у вигляді рухливості в задньому відділі стопи. Оцінку проводять за допомогою кількісних і якісних показників. Кожній ступеня змін відповідає певний бал. Чим сильніше деформована стопа, тим більше у неї балів.

Функціональна оцінка тяжкості клишоногості Харролд

Оцінка тяжкості по Харролд враховує стан стопи в залежності від можливості її корекції, що має значення для лікування захворювання.

• 1-й ступінь, легка. Стопа може бути утримана в нейтральному положенні після корекції деформації.
• 2-й ступінь, середня. Після корекції деформації залишається фіксований еквінус або варус стопи менше 20 °.
• 3-й ступінь, важка. Після корекції деформації залишається фіксований еквінус або варус стопи більше 20 °.

Система оцінки тяжкості клишоногості по Пірані

Хвору стопу по системі Пірані порівнюють з нормальною стопою по шести ознаками, які виявляють в задньому і передньому відділах стопи.

У задньому відділі стопи оцінюють три ознаки:

1. задню складку,
2. м`які тканини п`яти,
3. жорсткість еквінус.

У середньому і передньому відділах оцінюють також три ознаки:

1. медіальні складки,
2. латеральний край головки таранної кістки,
3. викривлення латерального краю стопи.

Кожна ознака має три ступеня вираженості, кожного ступеня відповідає певна кількість балів: 0 балів - нормальна стопа- 0,5 бала - середній ступінь деформаціі- 1 бал - важкий ступінь. При оцінці заднього відділу стопи набирають від 0 до 3 балів, при оцінці переднього і середнього відділів стопи також набирають від 0 до 3 балів, в результаті чого сума оцінки всієї стопи коливається від 0 до 6 балів. Нульовий бал означає відсутність деформації, більш високий бал означає більш грубе викривлення, найважча деформація оцінюється в 6 балів.

1 Задня складка

Стопа знаходиться в злегка коригувати положенні.

• 0 - Множинні складки, які не порушують форму п`яти і не перешкоджають розтягуванню шкіри під час рухів стопи.
• 0,5 - Одна, дві складки, які не змінюють форму стопи.
• 1 - Одна, дві складки, які змінюють форму стопи.

II М`які тканини п`яти

Оцінку м`яких тканин п`яти роблять на підставі порівняння з іншими частинами тіла.

• 0 - п`яткова кістка легко пальпують під шкірою як лобову кістку.
• 0,5 - Кістка п`яти знаходиться в глибині м`якого масиву м`яких тканин, на зразок кінчика носа.
• 1 - Навколо п`яткової кістки є м`які тканини, через які п`яткова кістка відчувається як нігтьова фаланга великого пальця.

III Жорсткість еквінус

Прирозігнути колінному суглобі роблять розгинання стопи в гомілковостопному суглобі.

• 0 - Разгибание більше прямого кута на 5 °.
• 0,5 - Згинання та розгинання складають 5 ° від нейтрального.
• 1 - Нейтральне положення стопи недосяжно, підошовне згинання більше 5 °.

Окремо підраховують амплітуду згинання-розгинання в градусах.

IV Медіального складки

• 0 - Множинні дрібні складки зсередини на підошовної поверхні, які не змінюють форму стопи.
• 0,5 - Одна або дві глибокі складки зсередини 4ta підошовноїповерхні, які не змінюють форму стопи.
• 1 - Одна або дві глибокі складки, які порушують форЛ1у стопи.

V Латеральний край головки таранної кістки

Однією рукою пальпують латеральну частину головки тарана в злегка коригувати положенні стопи, іншою рукою відводять передній відділ стопи і визначають зміщення човноподібної кістки по тарану.

• 0 - Неможливість пропальпировать латеральний край головки тарана, який закритий ладьевидной кісткою.
• 0,5 - Є можливість пальпувати латеральний край головки тарана.
• 1 - Головку тарана легко пальпувати в зв`язку з медіальний вивихом човноподібної кістки.

VI Викривлення латерального краю стопи

До латерального краю стопи прикладають предмет з рівною поверхнею.

• 0 - Прямий латеральний край стопи від п`яти до головки 5 плеснової кістки.
• 0,5 - Невелике викривлення латерального краю стопи в області головок плеснових кісток.
• 1 - Виражене викривлення латерального краю стопи, помітне в області п`яткової-кубовидного суглоба.

Консервативне лікування клишоногості

принципи лікування

Лікування вроджену клишоногість починають з консервативних методів, які є основними для усунення еквіно-екскавато-варусной деформації. Суттю всіх консервативних методик є поступове вплив на кістки і суглоби стопи і гомілки шляхом етапної зміни іммобілізірующую пов`язок, а також шляхом спрямованих фізичних вправ. У пов`язці реалізують статичний і динамічний механізми корекції. Статичний механізм здійснюється за рахунок постійного тиску стінок гіпсової пов`язки на викривлену стопу. Динамічний механізм полягає в періодичних рухах стопою, які спрямовані на корекцію деформації. Ступінь свободи цих рухів визначена формою пов`язки.

Метод вільного простору по Фурлонг

Метод запропонований в 1960 р і полягає в створенні в гіпсовій пов`язці вільного простору, що дає можливість виробляти коригуючі рухи стопою в сторону її деформації. Накладають гіпсову пов`язку від кінчиків пальців до верхньої третини стегна зі згинанням в колінному суглобі 90-100 ° в положенні ротації стопи назовні під кутом до 30 °. Вирізують частину гіпсової пов`язки над стопою по її Верхньолатеральна краю. Оголюють плюснефаланговие суглоби і латеральний край плесна. В результаті в пов`язці обмежується простір для згинання та приведення стопи і утворюється простір для розгинання, зовнішньої ротації, відведення переднього і середнього відділів стопи. Для відведення і ротації стопи між її внутрішнім краєм і гіпсом вводять клин з фетру. Активне і пасивне відведення, розгинання і зовнішня, ротація сприяють напрузі і зміцненню зовнішньої групи м`язів гомілки, відновленню м`язового балансу і виправлення деформації стопи. У пов`язці здійснюють стимуляцію м`язів. Термін носіння однієї пов`язки складає 1-2 тижні. Для корекції деформації роблять 4 зміни пов`язок. Після зняття гіпсу для утримання корекції рекомендують деротірующую шину з фіксацією стопи в положенні зовнішньої ротації. У період освоєння ходьби призначають антіварусную взуття, а потім профілактичну взуття.

Метод функціонального впливу по В. Я. Віленському

Функціональне вплив гіпсовою пов`язкою В. Я. Віленський почав застосовувати на початку 1970 рр. Метод Віленського є модифікацією лікування по Фурлонг. У методиці скомбіновані статичний і динамічний механізми корекції. Перед накладенням гіпсу дитині роблять масаж і редрессацію стопи. На ногу надягають панчіх. Накладають гіпсову пов`язку на кінцівку від кінчиків пальців до верхньої третини стегна в положенні згинання в колінному суглобі. Основна дія маси гіпсу доводиться на стегно і коліно. Під час накладення пов`язки на тильну поверхню стопи накладають клиновидную прокладку зі спіненого поліетилену. Посліду-твердіння гіпсу прокладку видаляють, в результаті чого під гіпсом утворюється резервне простір. З`являється можливість здійснювати спрямовані як активні, так і пасивні руху. Здійснюють відведення, розгинання і зовнішню ротацію в сторону, протилежну деформації. Роблять підтягування кінчика панчохи в напрямку резервного простору, коригують положення стопи і поміщають в просвіт між внутрішнім краєм стопи і гіпсом клин з поліетилену. Протягом періоду іммобілізації розмір клина поступово збільшують, що забезпечує постійне коригуючий вплив на стопу. В першу чергу в пов`язці виправляють варус і приведення стопи. Еквінус ліквідують після того, як стопу ротирують назовні. Пов`язку змінюють через 5-7 днів. Всього роблять 3-4 зміни гіпсових пов`язок. В. Я. Віленський і Л. К. Михайлова виділили фактори, дія яких знижує ефективність лікування клишоногості гіпсовою пов`язкою:

• відсутність показань до консервативного методу корекції деформації;
• початок лікування в пізні терміни;
• застосування коротких гіпсових пов`язок;
• порушення чергування виправлення окремих компонентів деформації;
• виправлення еквінус без виправлення зовнішнього повороту стопи, що призводить до її прогину в суглобах середнього відділу і утворення стопи-качалки;
• раннє припинення гіпсової іммобілізації до отримання корекції;
• додаткова корекція в застиглій гіпсовій пов`язці.

Метод функціонального тейпінга

Методика запропонована в 1970 рр. і відома як французький функціональний метод. В його основі лежить поєднання мануального впливу на деформацію і фіксації досягнутої деформації за допомогою пов`язок з лейкопластиру. Лікування протікає в три фази.

I фаза вправляння. Репозицію починають в перші 8 тижнів після пологів шляхом мануального впливу. Роблять деротацію п`яти, зміщення човноподібної кістки в латеральному напрямку, розтягнення внутрішнього зводу стопи, відведення переднього відділу, розтягнення ахіллового сухожилля шляхом тракції п`яти вниз. Сеанси мануального впливу проводять 3-5 разів на тиждень. Після сеансу виробляють фіксацію стопи Лейкопластирна стрічкою. Один відрізок стрічки наклеюють на область п`яти і ахіллового сухожилля. Іншим відрізком стрічки охоплюють область плесна декількома турами. По внутрішній поверхні стопи наклеюють в поздовжньому напрямку один відрізок стрічки на задній відділ стопи, залишаючи вільним довгий її кінець, інший - на передній відділ стопи таким чином, що в середньому відділі є ділянка, не покритий стрічкою. Під подошвенную поверхню стопи підкладають пластину з пластику. Шляхом тракції за вільні кінці стрічки, прикріплені до переднього і заднього відділів стопи, здійснюють її розтягнення по внутрішньому краю і домагаються усунення деформації. Стрічки прикріплюють до підошовної пластині. Передній відділ стопи в області плесна фіксують до пластині декількома турами лейкопластиру. У задньому відділі до пластині фіксують п`яту. Чергують тури пластиру на передньому відділі і на п`яті, утворюючи черепицеподібну покриття стопи разом з підошовної пластиною. Надягають панчіх на всю ногу. Поверх панчохи накладають шину з низькотемпературного поліетилену і дають їй затвердіти в положенні розгинання стопи в гомілковостопному суглобі і згинання коліна під прямим кутом. Шину зверху фіксують бинтом.

II фаза підтримки. Фаза триває до вертикалізації пацієнта. Зміну Лейкопластирна пов`язки і мануальну корекцію роблять 3 рази в тиждень. Проводять ручну розробку рухів в гомілковостопному і підтаранний суглобах. Здійснюють розтягнення ахіллового сухожилля. Роблять ручну стимуляцію малогомілкової м`язи. Пряму пластину на поверхні стопи замінюють на рельєфну пластину з пронатором. На ніч надягають безнагрузочний ортез на всю ногу.

III фаза ходьби. Роблять ручну розробку суглобів стопи і гомілки 1 раз в тиждень. У нічний час на пу і гомілку надягають короткий безнагрузочний ортез. Дитина робить перші кроки з підошовної пластиною, яка фіксована до стопи лейкопластиром. Потім дитині рекомендують антіварусную або профілактичну взуття.

При неможливості виправити еквінус функціональним методом вдаються до операції чрескожной ахіллотоміі.

Метод етапної корекції по Понсеті

Метод, розроблений І. Понсеті, базується на авторській концепції патогенезу клишоногості, яка полягає в наступному. При клишоногості п`яткова, човновиднаяй кубовидная кістки повернені медіально щодо таранної кістки. Вони знаходяться в положенні приведення і інверсії. Передня частина п`яткової кістки перебуває під головкою тарана через еквінус і Варуса п`яти. Човноподібна кістка зміщена всередину. Плеснові кістки наведені. Вся стопа знаходиться в положенні супінації. Передній відділ по відношенню до заднього розташований в положенні пронації. 1-я плюсневая кістка має положення підошовного згинання.

Лікування клишоногості складається з етапною корекції гіпсовими пов`язками. В першу чергу виробляють усунення полого компонента. Роблять супінацію переднього відділу стопи і розгинання 1-й плеснової кістки. Передній відділ встановлюють відповідно до середнього і заднім відділами. Стопу фіксують в гіпсовій пов`язці терміном на 1 тиждень.

Після виправлення полого компонента з`являється можливість корекції приведення стопи. Здійснюють відведення супинировать стопи. Для успішного відведення переднього і середнього відділів роблять стабілізацію таранної кістки шляхом противодавления на її головку в напрямку зовні всередину. Зміну гіпсової пов`язки проводять тричі, кожен раз збільшуючи ступінь зміщення переднього відділу стопи назовні. У міру відведення переднього відділу відбувається Еверс п`яти і виправлення її Варуса. Передня частина п`яткової кістки виходить з-під тарана. Відбувається розтягнення зв`язок по внутрішній поверхні стопи, що дає можливість збільшити ступінь відведення п`яти. Домагаються відведення переднього і середнього відділів на кут 70 °, що дозволяє ліквідувати підвивих і досягти повного вправляння в Таран-човновидному суглобі, домогтися правильного співвідношення в п`яткової-кубовидний суглобі, відновити Таран-п`ятковий кут, забезпечити положення п`яти між нейтральним і вальгусним, розтягнути пяточно -малоберцовую і латеральні зв`язки і забезпечити розгинання в гомілковостопному і підтаранний суглобах.

Після здійснення відведення стопи і вирівнювання п`яти еквінус зберігається в 90%. Для корекції еквінус вдаються до черезшкірної ахіллотоміі під місцевим знеболенням. Після перетину ахіллового сухожилля накладають гіпсову пов`язку з повною корекцією еквінус, Варуса і приведення терміном на 3 тижні. В результаті виправлення еквінус передній відділ п`яткової кістки виходить з-під головки тарана, а вся п`яткова кістка приймає положення розгинання. За зняття останньої гіпсової пов`язки відзначають виправлення всіх трьох компонентів деформації стопи.

Всього за курс виробляють 6-7 змін гіпсових пов`язок. Етапне лікування займає термін від 4 до 8 тижнів. Після лікування гіпсовими пов`язками на ноги надягають антіварусние сандалі, з`єднані з відвідної шиною. Виправлену стопу фіксують в шині в положенні зовнішньої ротації під кутом 70 °. При односторонньому процесі контрлатеральную здорову стопу встановлюють під кутом 45 °. Протягом перших 3 місяців шину з взуттям носять 23 год на добу. Потім до 3-річного віку шину надягають на час нічного сну. Для ходьби використовують профілактичну або антіварусную взуття.

У лікуванні за методом Понсеті виділені фактори, дія яких призводить до погіршення результатів лікування.

• Порушення послідовності корекції окремих елементів деформації: виправлення еквінус до того, як виправлений варус і супінація, що веде до утворення стопи-качалки.
• Надлишкова ротація і відведення при корекції приведення стопи в той час, поки п`ята знаходиться в варусному положенні. Ротація таранної кістки назовні призводить до зміщення латерального виростка назад.
• Відведення переднього відділу стопи без протитиску на таранную кістка. Варус п`яти надає блокуючу дію і перешкоджає відведенню.
• Виправлення супинации шляхом пронации і Еверс. Пронация підсилює порожнистий компонент і фіксує п`яту під тараном під час Еверс переднього і середнього відділів. Супінацію стопи і варус п`яти виправляють шляхом відведення супинировать стопи під таранної кісткою.
• Перебування стопи без іммобілізації більше 1 ч, коли відбувається зміна пов`язки.
• Низька гіпсова пов`язка до коліна, що не запобігає ротацію таранної кістки і всієї стопи.
• Нехтування носінням ортопедичного взуття і нічними шинами у віці до 2-3 років.

Відео: Ліза Секретарева, 4 роки, вроджена правобічна клишоногість, рецидив

При клишоногості застосовують такі вправи лікувальної гімнастики:

1. Розтягування ахіллового сухожилля. Дитина на животі. Однією рукою захоплюють гомілку, а інший - стопу дитини. Роблять розгинання стопи для розтягування ахіллового сухожилля і задньої групи м`язів гомілки.
2. Розтягування ахіллового сухожилля і пронація стопи. Дитина на спині. Гомілку притискають однією рукою до столу, іншою рукою тиснуть на подошвенную поверхню стопи, переважно по зовнішньому краю.
3. Усунення приведення. Однією рукою фіксують гомілку, інший здійснюють тиск на передній відділ стопи в напрямку зсередини назовні, випрямляючи деформацію.
4. Ротація з пронацией. Дитина на спині. Однією рукою захоплюють гомілку, інший роблять обертання стопи зсередини назовні, виконуючи пронацию стопи з підйомом зовнішнього краю.
5. Тонізуючий масаж. Однією рукою фіксують гомілку, іншою рукою масажують м`язи по зовнішній і передній поверхнях гомілки і стопи, роблять розтирання і розминання.
6. Розслабляючий масаж. Однією рукою фіксують гомілку, іншою рукою масажують м`язи по задній і внутрішній поверхнях гомілки, роблячи погладжування і легку вібрацію.
7. Розтягнення м`язів внутрішнього краю стопи. Однією рукою тримають задній відділ стопи, іншою рукою масажують подошвенную і внутрішню поверхні стопи в дистальному напрямку до великого пальця.

Стан після консервативного лікування

Критерієм успішного консервативного лікування вважається здатність стопи підтримувати нейтральне положення після корекції. Результат консервативного лікування залежить від початкового стану стопи і від Методики її корекції. Негативними факторами, які призводять до погіршення результату лікування, є виражена деформація стопи, гіпотрофія м`язів, двосторонній характер захворювання, клишоногість в анамнезі у батьків, пізній початок лікування. Деформації при неврологічних порушеннях важче піддаються корекції. Відсутність виражених порушень з боку НС розглядають як хороший прогностичний ознака перебігу клишоногості. Щодо легше корекції піддаються деформації невеликому ступені вираженості. У міру прогресування початкової деформації віддалені результати лікування виглядають гірше. Корекцію деформації за методом Фурлонга досягають у 90% хворих. Відмінні результати отримують у 23%, хороші - у 71%, задовільні - у 6%. Число операцій у віці до 3 місяців у зв`язку з недостатньою корекцією становить 15%. За методом Віленського хороші результати лікування досягають від 77% до 84%, задовільні - в 13%, погані - в 3%. Рецидив деформації має місце від 20% до 23%. При застосуванні французького функціонального методу хороші результати досягають в 67%, задовільні - в 17%, погані - в 16%. У 10% випадків для ліквідації еквінус потрібне проведення черезшкірної ахіллотоміі. У 29% випадків виявляють рецидив деформації, для усунення якого вдаються до хірургічного втручання. Методика Понсеті дає відмінні та добрі результати в 72-78%, задовільні - в 12%, погані - в 3% випадків.

Оперативне лікування клишоногості

показання

Діти, яким показано хірургічне лікування, є неоднорідну групу пацієнтів з деформацією різного походження. Найчастіше це хворі після невдалого консервативного лікування, рідше - пацієнти з жорсткою деформацією, у яких консервативні методи не застосовувалися. Основним показанням для операції є наявність структурних змін стопи у вигляді еквінус, Варуса, наведеного та полого компонентів. Функціональними порушеннями, при яких показана операція, є: зменшення розгинання на 18-20 ° і згинання на 20 °, збільшення приведення переднього відділу на 4-5 ° в порівнянні з контрлатеральной стопою, зниження індексу Бітсона до 60 ° і зменшення індексу м`язів гомілки Портера нижче 17 °. Рішення про оперативне лікування клишоногості приймають протягом першого півріччя життя дитини до настання огрубіння зв`язок.

Оптимальним терміном для втручання вважають вік 3-4 місяці, коли розмір стопи коливається в межах 8 см. До 5 років виконують м`якотканні операції, а після 5 років - втручання на кістках. Найпоширенішою м`якотканинних операцією, яку роблять при еквінус, є перетин ахіллового сухожилля. При багатокомпонентних деформаціях роблять операції релізу. Це коригуючі втручання, які складаються з великої кількості операційних елементів, включаючи ахіллотомію. Операції релізу поділяються залежно від сторони стопи, на якій їх виконують.

Операція: подовження ахіллового сухожилля

показання: Еквінус, який неможливо виправити консервативними методами. Операція подовження ахіллового сухожилля є складовою частиною всіх релізів.

мета: Виведення стопи з еквінусного положення, збільшення амплітуди розгинання стопи в гомілковостопному суглобі.

1. Задній подовжній розріз шкіри;
2. Z-образне розтин ахіллового сухожилля. Від п`яткової бугра відсікають медіальну частину сухожилля. У проксимальному відділі сухожилля поперечнимрозрізом перетинають його латеральну частину. Кінці сухожилля або залишають без з`єднання, або зшивають між собою в положенні розгинання стопи.
3. Гіпсова іммобілізація з захопленням колінного суглоба на термін не менше 3 тижнів або на 6 тижнів.

Операція: задній реліз

показання: Еквінус. Операцію роблять при невдалому консервативному лікуванні, яке було розпочато у віці 6-8 тижнів. Втручання ефективно протягом першого півріччя життя дитини.

мета: Виправлення еквінус, зведення п`яти, звірення амплітуди розгинання в гомілковостопному суглобі.

1. Поздовжній розріз шкіри медіальної ахрушова сухожилля, на 4 см проксимальніше поперечної п`яткової складки.
2. Z-образне розтин ахіллового сухожилля.
3. Реліз сухожильного піхви довгогозгиначів 1-го пальця і довгого згинача пальців позаду медіального виростка.
4. Поділ заднійвеликогомілкової м`язи всередині її сухожильного піхви.
5. Реліз гомілковостопного суглоба по задній поверхні. Розсічення по задній поверхні большеберцово-малогомілкової зв`язки. Розсічення зв`язок: глибокої порції дельтоподібного, задньої Таран-великогомілкової, п`яткової-малогомілкової і Таран-малогомілкової.
6. Виправлено блокутаранною кістки в вилку гомілкових кісток.
7. Розсічення піхви малогомілкової м`язи при недостатності розгинання стопи.
8. Реліз підтаранного суглоба, розсічення його капсули по задній поверхні, виведення п`яти з еквінус.
9. Установка стопи в положення розгинання під кутом менше 90 °. Додаткове розсічення большеберцово-малогомілкової зв`язки при обмеженні розгинання.
10. Відновлення ахіллового сухожилля.
11. Гіпсова пов`язка в положенні розгинання стопи і згинання в коліні терміном на 4 тижні.

Операція: задні-латеральний реліз

показання: Еквінус заднього відділу стопи при можливості повною пасивної корекції її переднього відділу.

Операція ефективна у віці до 1 року.

мета: Відновлення правильного положення п`яткової кістки в підтаранний суглобі шляхом видалення рубців по задньо-латеральної поверхні суглоба.

1. Задньо-латеральний шкірний розріз, дистальна частина якого проходить навколо зовнішньої щиколотки.
2. Z-образне розтин ахіллового сухожилля.
3. Z-образне розтин сухожилля довгогорозгинача 1-го пальця.
4. Реліз заднійвеликогомілкової м`язи вище рівня щиколоток або Z-образне розтин її сухожилля.
5. Поділ поверхневих і глибоких шарів апоневроза малогомілкової м`язи.
6. Поділ поверхневої частини дельтоподібного зв`язки.
7. Поділ задньої п`яткової-малогомілкової і Таран-малогомілкової зв`язок, Таран-п`яткової зв`язки.
8. Реліз латеральної частини капсули під таранного суглоба.
9. Установка таранної кістки в правильному положенні в вилці гомілкових кісток при розгинанні стопи. У міру розгинання виробляють медіальне зміщення і зовнішню ротацію стопи в підтаранний суглобі. Установка п`яткової кістки в рівне становище,
10. Виправлено в Таран-човновидному суглобі.
11. Розсічення підошовної фасції від нижньої поверхні п`яткової бугра в напрямку до латерального краю п`яти при підлогою компоненті деформації.
12. Фіксація п`яткової і таранної кісток двома спицями терміном на 3 тижні.
13. Гіпсова пов`язка в положенні згинання в коліні, розгинання і зовнішньої ротації стопи строком на 6 тижнів, або 10 тижнів.

Операція: задні-медіальний реліз

показання: Приведення переднього відділу стопи, відсутність Еверс стопи. Операцію роблять у віці 1-2 років.

мета: Відновлення Еверс стопи шляхом видалення зрощень і рубців по задньо-медіальної поверхні гомілковостопного суглоба.

1. Задньо-медіальний розріз шкіри довжиною 8-9 см від підстави 1-й плеснової кістки у напрямку до ахіллового сухожилля, огинаючи медіальну щиколотку.
2. Реліз сухожилля м`язи, що відводить 1-й палець, і відділення її від кістки.
3. Розріз сухожильного піхви довгогозгиначів пальців, довгогозгиначів го пальця, задній більше-гомілкової м`язи і мобілізація цих сухожиль.
4. Відділення стрибкової зв`язки від підтримуючого відростка п`яткової кістки.
5. Розріз большеберцово-п`яткової частини дельтоподібного зв`язки зі збереженням її глибокої частини.
6. Z-образне подовження ахіллового сухожилля.
7. Резекція сухожильного піхви м`язів, розташованих між човноподібної кісткою і підтримує відростком п`яти.
8. Реліз задньої частини капсули гомілковостопного суглоба, розсічення капсули по задній поверхні.
9. Реліз капсули підтаранного суглоба, розріз Таран-п`яткових міжкісткових зв`язок.
10. Реліз капсули Таран-човноподібної суглоба по внутрішній і тильної поверхонь. При вираженому приведення переднього відділу роблять реліз ладьевидную-клиновидних і клиновидно-плеснових зв`язок.
11. Виправлено човноподібної кістки в Таран-човновидному суглобі. Установка кістокПередплесно в правильне положення.
12. Розсічення згиначів 1-го пальця і довгого згинача пальців при їх натягу під час руху стопою.
13. Відділення підошовної фасції з прилеглими м`язами від горбистості п`яткової кістки при підлогою компоненті деформації.
14. Гіпсова пов`язка вище коліна на 6 тижнів.

Операція: медіальний реліз

показання: Приведення переднього відділу стопи більше 20 °. Операцію роблять на 2-му році життя.

мета: Відведення переднього відділу стопи.

1. Медіальний розріз шкіри по внутрішній поверхні стопи.
2. Реліз і відділення від кістки м`язи, що відводить 1-й палець.
3. Реліз большеберцово-ладьевидной частини дельтоподібного зв`язки.
4. Розсічення сухожилля задньої великогомілкової м`язи.
5. Реліз капсули Таран-човноподібної суглоба по внутрішній і тильної поверхонь.
6. Розсічення стрибкової зв`язки.
7. Виправлено човноподібної кістки в Таран-човновидному суглобі.
8. Гіпсова пов`язка на 4 тижні.

Операція: пересадка сухожиль

показання: Приведення переднього відділу стопи, виражена супинация стопи в ходьбі, рецидив клишоногості після консервативного лікування, а також після ахіллотоміі. Операцію роблять у віці від 6 до 12 місяців для нормалізації балансу м`язів до початку ходьби. Операцію відкладають до 2 років з тим, щоб зробити пересадку сухожилля на оссифицированная латеральну клиновидную кістка.

Відео: Допоможемо дітям разом. Благодійний проект ОТВ і «Русфонд» (09.06.2014)

мета: Корекція еквінус, супинации і приведення переднього відділу стопи шляхом пересадки сухожилля передній великогомілкової м`язи в латеральному напрямку. Область пересадки залежить від тяжкості деформації, сили передньої великогомілкової м`язи і можливості фіксувати сухожилля до кістки. Нове місце прикріплення сухожилля передній великогомілкової м`язи визначають латеральнее осі підтаранного суглоба, що підсилює пронацию і обмежує супінацію. Перенесення сухожилля на медіальний край кубовидної кістки роблять в 55%, на 3-ю клиновидную - в 44%, на 2-ю клиновидную і на підставу 5-й плеснової - в 1%.

1. Поперечний розріз Цинциннаті від передньо-медіальної частини гомілковостопного суглоба в області човноподібної-клиновидного зчленування до передньо-латеральної частини в області дистальної частини заплюсневий пазухи.
2. Перенесення місця фіксації сухожилля передній більше-гомілкової м`язи в латеральному напрямку і фіксація сухожилля до кістки.
3. Гіпсова пов`язка в положенні згинання коліна, Відведення, Еверс і згинання стопи під кутом 0-5 °. Термін іммобілізації 6 тижнів.

Стан після оперативного лікування

Операція з приводу клишоногості дає зменшення еквінус і Варуса, збільшення розгинання в гомілковостопному суглобі, виправлення приведення і випрямлення зовнішнього і внутрішнього контурів стопи. У віддалені терміни після втручання оперированная стопа відрізняється від здорової контрлатеральной. На оперированной стороні є залишкові явища клишоногості в порівнянні з контрлатеральной стопою: зменшення амплітуди руху в гомілкостопі на 7 °, збільшення приведення стопи на 5 °, зменшення розвороту стопи назовні на 4 °, зниження сили в гомілковостопному суглобі на 40%. За даними рентгенографії, є збільшення п`яткової-таранного кута в двох проекціях: в передньо-задній на 15 °, в бічній на 20 °, а також збільшення індексу Бітсона. Обмеження розгинання в гомілковостопному суглобі зустрічається від 75 до 99% пацієнтів, розгинання стопи менше нейтрального майже в половині випадків, залишкове натяг підошовної фасції зустрічається у половини пацієнтів, вкорочення ноги - у 1/3, підвивих і деформація човноподібної кістки - У 1/4, зменшення обсягу м`язів - у 1/5, варус п`яти - у 17%, приведення переднього відділу - у 12%, високе положення п`яти - у 5%. При ходьбі тугоподвижность голеностопа і еквінус призводять до рекурвація колінного суглоба, зовнішньої ротації гомілки і розгинання в середньо-плеснової суглобі.

У віддалені терміни після операції усунення клишоногості у 80% пацієнтів розвивається артроз стопи, що призводить до дискомфорту і болів. Після всіх видів оперативних втручань пацієнти носять антіварусную взуття для утримання корекції. При залишковому Варус показана складна ортопедичне взуття, в якій основну корекцію деформації виконує тутор.

гіперкоррекція

Гіперкоррекція настає в результаті неадекватно великого обсягу оперативного втручання, в ході якого розсічення великого масиву тканин призводить до ослаблення стабілізуючих структур стопи. Найчастіше гіперкорекції спостерігають після надмірного релізу міжкісткових зв`язок в під таранному суглобі, великого зсуву човноподібної кістки в латеральному напрямку, переудліненія сухожиль, пересадки сухожиль розгиначів в занадто латеральне положення на підставу 5-й плеснової кістки, що призводить до Еверс п`яти. Частота надлишкової корекції пов`язана з методикою втручання. Після задньо-медіального релізу гиперкоррекция спостерігається у 15% хворих, а після репозиції в під таранному суглобі - в 39% випадків. Надлишкову корекцію прийнято розглядати як незадовільний результат лікування. Гіперкоррекція призводить до утворення плосковальгусной стопи, що, в свою чергу, вимагає лікування. При плосковальгусной деформації пацієнти носять взуття з посиленим супінатором, жорсткими берцями і твердою підошвою.

рецидив

Рецидив деформації є ускладненням лікування. Він проявляється в поступовому поверненні еквінус, Варуса і інших компонентів деформації. При поверненні є дисбаланс м`язів. Він може бути обумовлений слабкістю малогомілкової м`язи до операції у зв`язку з її перерастяжением через велику деформацію стопи або в зв`язку з повільним відновленням її функції після втручання. Ослаблення малогомілкової м`язи супроводжується переважанням тяги передньої великогомілкової м`язи, що призводить до порушення м`язового балансу, появі супинации стопи і відновленню Варуса. Рецидиву сприяє щодо старший вік хворого і пізній початок лікування, коли є деформація кісток, огрубіння зв`язок, гіпотрофія м`язів-недостатній обсяг втручання, що пов`язано з видом операції. Рецидив виникає після раннього релізу в віці 3-4 місяців з частотою від 10 до 50%, в середньому в 25% випадків, після заднього релізу - в 50%, після задньо-латерального релізу через 4 роки - у 34%, і через 10 років - у 68%, після подовження ахіллового сухожилля - в 24%, після медіального релізу - в 12%, після пересадки великогомілкової м`язи - в 8%, після репозиції в під таранному суглобі - в 6%. Повернення деформації вимагає повторного лікування. Повторне втручання носить менш радикальний характер, і його результат краще у тих хворих, кому перша операція була проведена у відносно молодому віці. При фіксованому характері приведення переднього відділу у віці до 5 років повторюють операцію релізу, а в віці старше 5 років роблять кісткову операцію.

Порівняння методів оперативного лікування

Операції, проведені у відносно ранні терміни, дозволяють раніше добитися нормальної ходьби з опорою на подошвенную поверхню стопи, що створює умови для правильного формування всієї нижньої кінцівки. При ранньому релізі хороші й задовільні результати відзначені в 81-91% випадків. Задній реліз разом з подовженням ахіллового сухожилля дозволяє збільшити індекс Бітсона до 61. Повний подтаранний реліз дає результати краще, ніж задні-медіальний реліз, в зв`язку з великим обсягом втручання. Задньо-медіальний реліз не дозволяє повністю виправити деформацію стопи. У порівнянні з повним підтаранного релізом, задні-медіальний реліз дає зменшення амплітуди розгинання на 60%, згинання - на 40%, інверсії і Еверс - на 60%. Після підтаранного релізу має місце зменшення Еверс на 25%, інверсії - на 40%, згинання та розгинання - на 25%. На відміну від задньо-медіального релізу після повного підтаранного релізу спостерігаються випадки гіперкорекції стопи. Одночасне проведення медіального і латерального релізів у 40% пацієнтів дає асептичний некроз таранної кістки, який призводить до болів і втрати опороспособности кінцівки. Операція пересадки сухожилля великогомілкової м`язи, зроблена у віці 6-12 місяців, дозволяє утримати стопу під кутом розгинання 0-5 ° щодо горизонталі. Вона дає хороші і відмінні результати в 92-95% випадків.

Найважливішими показниками, на яких базується оцінка стану стопи до і після лікування, є форма стопи, її довжина, амплітуда рухів в гомілковостопному суглобі, обхват гомілки і опороспособность ноги. Це основні параметри, які в однаковій мірі оцінюються як за допомогою об`єктивних методів, так і з точки зору хворого. Результат лікування виявляється тим краще, чим довше і ширше стопа і чим більше кут розгинання в гомілковостопному суглобі. Задоволеність пацієнта лікуванням пов`язана з його статтю і віком. Серед жінок число задоволених результатом лікування в 4 рази менше, ніж серед чоловіків. Серед осіб старшого віку число негативних оцінок результату лікування збільшується в зв`язку зі збільшенням обсягу вторинних змін стопи у міру дорослішання.