Діагностика та лікування виразкових гастродуоденальних кровотеч

Відео: Діагностика та лікування виразкової хвороби. навчальний фільм

Екскурс в історію виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки чи слід починати з праць Гіппократа, незважаючи на те що вже в них можна знайти свідчення про наявність такої хвороби та її ускладнень.

Основоположником вчення про виразку шлунка справедливо вважається Cruvellhier, узагальнив свій досвід з цієї проблеми в працях 1829-1835 рр. З тих пір довгі роки чи не головним, патогномонічним симптомом виразки шлунка вважалося шлункову кровотечу.

Зрозуміло, ні про яке хірургічному лікуванні хвороби або її ускладнень в ту доасептіческую пору мови не могло бути, і абсолютна монополія на консервативне, нехірургічне лікування хворих з шлунково-кишковою кровотечею зберігалася практично до 90-х років XIX століття.

Перші спроби оперативного лікування хворих з шлунково-кишковими кровотечами в ті роки зазвичай закінчувалися невдачею при всіх видах хірургічних втручань (висічення виразки, резекція шлунка або пілоректомія, перев`язка основних судин шлунка, припікання або вишкрібання виразки, гастроентеростомія, гастростомія, тампонада і ін.).

Тому не дивно, що майже кожен випадок успішного результату операції публікувався в літературі і піддавався обговоренню (Федоров СП., 1903 Юцевич О.А., 1906 Соловов П.Д., 1908- Van Kleef, 1882- Roux, 1893- Connel, 1904, і ін.).

Проте тактика консервативного лікування шлунково-кишкових кровотеч продовжувала панувати, поки з коротким інтервалом одна за іншим не з`явилися повідомлення Finsterer і Gordon-Taylor (1933-1935) про активний хірургічному підході до лікування кровотеч, Meulengracht (1934) про годування хворих як лікувальному методі в період гострої кровотечі і Hampton (1937) про ранній рентгеноконтрастні дослідженні верхнього відділу травного тракту як ефективний метод діагностики причин шлункової кровотечі.

Існувала довгі роки догма виключно консервативного лікування саме в ці роки почала руйнуватися: лікувати хворих з шлунково-кишковими кровотечами стали в хірургічних стаціонарах, а хірурги все частіше стали вдаватися до оперативного лікування таких хворих. Найбільш яскравим прихильником активної хірургічної тактики, і не тільки в нашій країні, був СХ. Юдін.

Але і в його численних роботах багаторазово повторювалася думка про труднощі діагностики шлункових кровотеч, а слова, що «в момент гострої кровотечі ми не маємо жодних міцних опорних пунктів для позитивної діагностики виразки, крім анамнезу», стали класикою на багато років.

Зблизити позиції не тільки терапевтів і хірургів, але і різних хірургічних шкіл, які дотримувалися іноді діаметрально протилежних точок зору, могла лише точніша діагностика. Вона стала реальністю в 60-70-х роках минулого століття, завдяки широкому розповсюдженню сучасної ендоскопії.

Більше 30 років тому нами спільно з академіком В.І. Стручковим вперше в країні було повідомлено про досвід фіброскопії при шлунково-кишкових кровотечах. Відразу стало очевидно (Савельєв B.C.), що значення ендоскопічного дослідження при таких обставинах перебільшити неможливо.

Було встановлено, що чим раніше від початку кровотечі виконується дослідження, тим вище його діагностична ефективність. Стало ясно, що оглядати травний тракт необхідно на якомога більшій відстані.

Більш того, відразу визначилася можливість використання ендоскопів для місцевого впливу на джерело кровотечі.

Вже тоді ми прийшли до висновку, що терміни хірургічного втручання при кровотечі в травний тракт повинні визначатися не ефективністю або безуспешностью консервативних лікувальних заходів протягом 24-48 год, як це було прийнято раніше, а даними ендоскопічного дослідження (триваюче під час дослідження кровотеча, інтенсивність його, діаметр кровоточить або тромбірованного судини, характеристика власне джерела кровотечі).

Проте потрібно десятиліття, щоб ці істини стали загальним надбанням.

Накопичений за 52 роки досвід лікування 4829 хворих ліг в основу цього повідомлення. Протягом перших 20 років (1949-1969 рр.), Коли ендоскопічний метод дослідження практично не застосовувався, лікували 1973 хворих.

Протягом наступних 32 років (1969- 2001 гг.), Коли езофагогастродуоденоскопія стала основним і практично єдиним ефективним методом діагностики, лікували 2856 хворих з шлунково-кишковими кровотечами різної етіології. Що відрізняє ці 2 періоду?

До чого всі ми прийшли в вирішенні складної проблеми?

1. Звичайно ж, успіхи діагностики. Досить сказати, що число випадків кровотеч невстановленої етіології скоротилося майже в 20 разів. З практики зникли «сліпі» резекції шлунка при невстановленому до операції джерелі кровотечі. Раніше багато хірурги схильні були розглядати будь-яке тяжкого ступеня кровотеча виразковим, в дійсності ж на їх частку припадає не більше 40% випадків.

На друге місце по частоті вийшли кровотечі з гострих виразок та ерозій слизової оболонки переважно органів верхнього відділу травного тракту, що становлять до 10% всіх кровотеч.

2. Чи змінилася вікова структура пацієнтів з кровотечами. Сьогодні кожен третій хворий - старше 60 і навіть 70 років. Особливо велика ця вікова група серед пацієнтів з гострими ураженнями слизової оболонки, зумовленими неконтрольованим прийомом як стероїдних, так і нестероїдних протизапальних медикаментозних засобів при вікових ураженнях опорно-рухового апарату.

3. Погіршилися терміни госпіталізації хворих з шлунково-кишковими кровотечами в першу чергу за рахунок пізньої обіговості, в другу - за рахунок діагностичних лікарських помилок на догоспітальному етапі. Пізніше 24 год з моменту появи перших ознак кровотечі госпіталізуються більше 50% хворих. Всі без винятку випадки з нез`ясованої причиною кровотечі пов`язані з дослідженням в умовах настав гемостазу.

4. На превеликий жаль, хірурги добровільно поступилися ініціативою в діагностиці і навіть у вирішенні тактичних питань лікування лікар-ендоскопіст. Все частіше зустрічаються випадки, коли хворі не отримують лікування до тих пір, поки їм не буде виконано ендоскопічне дослідження.

Упускається дорогоцінний час для корекції волемических порушень.

Забувається, що неодмінною умовою успішності ендоскопії, особливо при важкому кровотечі, служить інфузійна терапія, що проводиться одночасно з дослідженням. Хірурги часто навіть не вважають за потрібне бути присутнім при дослідженні, отримуючи
інформацію тільки з протоколу, заповненого ендоскопістом, часто не мають хірургічної підготовки і досвіду клініциста.

5. Технічні можливості для візуалізації джерела кровотечі і методів впливу на нього помітно розширилися в останні роки. Це і використання шірококанальних операційних торцевих панендоскопов, операційних дуоденоскопа, відеоендоскопів, відеокапсули, застосування ендоскопічної ультрасонографії і допплеровской ультрасонографии, поєднане застосування гастро-та лапароскопії (біендоскопіческіе дослідження).

6. Досвід показує, що серед існуючих численних ендоскопічних методик місцевого впливу на джерело кровотечі гемостаз при інтенсивному кровотечі, нехай навіть тимчасовий, зазвичай забезпечується лише двома-трьома методами: діатермокоагуляцією із застосуванням гідротермозонда, лазерної або аргоноплазменной коагуляцией і накладенням кліпс.

При масивному артеріальній кровотечі з виразки застосовуються методики зупинки кровотечі за допомогою ендоскопа в більшості випадків є неефективними. Єдино правильною в тактичному відношенні в лікуванні таких хворих є екстрена хірургічна операція.

7. Серед факторів прогнозу рецидиву кровотечі ендоскопічні дані є визначальними. Накопичений за багато років колективний досвід свідчить, що у хворих, у яких дно виразки після кровотечі чисте, рецидив кровотечі можливий в 5-7% випадків, а післяопераційна летальність при цьому не перевищує 2%.

Коли виразка повністю або частково заповнена згустком крові, рецидиву кровотечі можна очікувати у 20% хворих, а летальність після екстрених операцій досягає 5-7%. Коли ж в дні виразки видно великий тромбірованний посудину, рецидив кровотечі настає у 40% хворих, а післяопераційна летальність перевищує 10%.

Нарешті, при триваючому струменевому кровотечі або подтекании крові з-під згортка крові, яке вдається зупинити при езофагогастродуоденоскопіі, рецидив кровотечі розвивається у 50% хворих, а післяопераційна летальність перевищує 15%.

8. Незважаючи на практично вирішені питання діагностики причин кровотечі, результати лікування хворих залишаються незадовільними. Надії, які покладалися на ендоскопію як метод досягнення остаточного гемостазу, виправдовуються не в повній мірі.

З викладеного випливає, що поряд з величезними змінами, що відрізняють 2 періоду останнього п`ятдесятиріччя, залишається невирішеною основна суть проблеми - поліпшення результатів лікування, зменшення загальної та післяопераційної летальності.

Часом створюється враження, що загальні досягнення ендоскопії та шлункової хірургії обертаються негативом в кардинальне вирішення всієї проблеми.

Дійсно, протягом вже багатьох років в літературі, з нашої точки зору, перебільшуються можливості лікувальної ендоскопії в забезпеченні гемостазу при ускладненою кровотечею виразкової хвороби шлунка або дванадцятипалої кишки. Виросло не одне покоління хірургів саме такій орієнтації.

Стверджуючи це, ми маємо на увазі тільки масивні артеріальну кровотечу з великих каллезних виразок шлунка або дванадцятипалої кишки, які становлять приблизно 5% всіх виразкових кровотеч. Про таку ж частоті невдач ендоскопічної установки кровотеч повідомляють практично всі вітчизняні та зарубіжні автори.

При менш вираженому кровотечі лікувальна ендоскопія часто дійсно виявляється ефективною, забезпечуючи при нестійкому гемостазі і ризик рецидиву кровотечі можливість проведення відповідної передопераційної підготовки хворого і успішного виконання радикального хірургічного втручання.

Разом з тим наполегливі спроби зупинити кровотечу, використовуючи ендоскопічні методики, призводять в остаточному підсумку до запізнілим в зв`язку з глибокими змінами гомеостазу оперативних втручань, недогляду сприятливих термінів їх виконання і високої летальності, що досягає серед таких хворих 70%.

Є підстави вважати, що успіхи планової хірургії (апаратний шов і ін.) Сприяли формуванню помилкової точки зору про відносну технічної простоті і екстрених операцій при виразкових шлунково-кишкових кровотечах.

В результаті виконання таких операцій часто здійснюється недостатньо підготовленими хірургами, не завжди здатними об`єктивно оцінити загальний стан хворого і прогноз, успішно розв`язати як тактичні, так і технічні проблеми.

С.С. Юдін, надаючи досвіду хірурга першорядне значення, писав: «Хто буде робити майбутню операцію? Питання, який не стоїть так гостро ні в якому іншому розділі шлункової хірургії ».

Замислюючись над відповіддю, мимоволі звертаєшся до організації служби, скажімо, кардіохірургії, де практично будь-якої складності операція виконується маестро при найвищій її не тільки технічної забезпеченості.

Відомо, що виразкові кровотечі серед інших складають більшість. Таких хворих з 4829 спостерігалися в нашій клініці з шлунковими кровотечами було 48% у віці від 15 до 89 років. Тяжкість крововтрати, відповідно до класифікації

В.І. Стручкова і Е.В. Луцевич, була у 51,8% хворих I ступеня, у 32,6% - II, у 11,4% - III і у 4,2% - IV ступеня. Джерелом кровотечі виявилася виразка дванадцятипалої кишки у 1192 хворих, виразка шлунка і дванадцятипалої кишки - у 29 (1,5%), виразка гастроентероанастомоза - у 62 (3,5%). У 439 (9,1%) хворих були виявлені гострі виразки шлунка або дванадцятипалої кишки.

Переважна більшість хворих з крововтратою II, III і IV ступеня тяжкості госпіталізували відразу в відділення реанімації.

Основний лікувальної тактикою таких хворих була інфузійно-трансфузійна терапія, яку при геморагічному шоці починали із запровадження кристалоїдних і колоїдних кровозамінників, з подальшим переливанням плазми та еритроцитарної маси. Ендоскопічний гемостаз вважали важливою складовою комплексної терапії.

Принципово важливим при лікуванні таких хворих вважаємо підтримку цілодобово рН шлункового вмісту, рівного 5,0-6,0, що може бути забезпечено внутрішньовенним введенням омепразолу або фамотидину протягом 3 діб з переходом далі на таблетовані форми.

Не менш важливо динамічне ендоскопічне спостереження, моніторинг стану виразки (зазвичай кожні 24 години в перші 3-4 дні госпіталізації), що в поєднанні з клінічними, гематологічними, Волемічний і гемодинамічними даними дозволяє більш точно судити про тяжкість крововтрати, прогнозувати рецидив кровотечі і своєчасно коригувати програму лікування.

Ендоскопічний моніторинг не обтяжувати стану хворого і завжди виявляється виправданим, високоінформативним, що сприяє визначенню доцільності подальшого консервативного лікування або прийняття рішення про необхідність хірургічного втручання.

Екстреної операції піддані 74 (15%) хворих. Термінова операція виконана 114 (23%) пацієнтам. Планові операції виконані в 307 (62%) випадків.

Показанням до виконання екстреної операції в будь-який час доби у хворих з виразковим гастродуоденальних кровотечею (ЯГДК) вважаємо продовження кровотечі, яку не вдається зупинити, використовуючи і ендоскопічні методики, рецидив на тлі проведеного лікування, загрозу рецидиву кровотечі при вмісті гемоглобіну до 80 г / л і гематокриту до 25% і негативну еволюцію виразки за даними ендоскопії.

Практично показання до радикального оперативного лікування при встановленому джерелі кровотечі, яким є виразка з грубими анатомічними змінами, виникають одночасно з показаннями до замісної гемотрансфузії.

Термінові операції виконували частіше в перші 12- 24 год після зупинки кровотечі на тлі проведеного лікування, в тому числі і з використанням методик ендоскопічного гемостазу хворим з високим ризиком рецидиву кровотечі.

Планові операції виконували через 2-3 тижні лікування хворих в гастроентерологічному відділенні. При кровотечі з гострих виразок, навіть при неодноразовому його рецидив, проводилося консервативне лікування, що включало і застосування ендоскопічних методик. Піддати операції при цьому джерелі кровотечі нам довелося 31 (7%) пацієнта.

Що стосується обсягу оперативного втручання, то у 80% наших хворих виконувалася різного об`єму резекція шлунка і у 20% (в основному в останні роки і у всіх хворих з гострими виразками) виконувалися органозберігаючі операції.

Головною вимогою до операції при кровотечі вважаємо видалення самого виразкового субстрату, що забезпечує остаточний гемостаз. При ЯГДК операція не повинна закінчуватися прошиванням судини, що кровоточить.

Цей метод слід вважати хибним, оскільки, за нашими спостереженнями, в 50% таких випадків настає рецидив кровотечі в результаті прогресуючого некрозу в патологічному вогнищі і аррозии того ж судини. У 2/3 таких хворих ускладнення призводить до летального результату. Закінчуючи операцію з приводу шлунково-кишкової кровотечі, хірург повинен бути впевнений, що кровотеча не повториться.

При операції прошивання, особливо каллезних, глибоких, великих розмірів виразок, такої впевненості ніколи не буває. Допустимим прошивання судини, що кровоточить з залишенням субстрату виразки може бути, на наш погляд, тільки в разі крайньої тяжкості хворого, коли ризик розширення обсягу операції загрожує життю пацієнта. Таку операцію слід відносити до категорії операцій відчаю, альтернатива якій в конкретній ситуації не проглядається.

При кровотечі з хронічної виразки шлунка методом вибору хірургічного лікування вважаємо резекцію шлунка, хоча при виняткових обставинах, пов`язаних з крайнім ступенем ризику радикального втручання і тривалості операції, допускаємо можливість висічення виразки, так звану екстрагастрацію.


У всіх випадках кровотечі з виразок дванадцятипалої кишки вважаємо правомочним виконання резекції шлунка, віддаючи перевагу видаленню виразки шляхом так званої екстрадуоденізаціі.

Принципово важливим вважаємо обробку кукси дванадцятипалої кишки відкритим способом під візуальним контролем з тим, щоб мати повну впевненість в висічення виразки. Загальна летальність склала 4,8%, післяопераційна - 6,1%.

Опубліковані в літературі цифри летальності при виразкових кровотечах істотно варіюють в залежності від віку хворих, термінів виконання операції, тяжкості кровотечі та ін.

Важливе значення в цьому відношенні має склад бригади оперують хірургів, їх досвід і технічна підготовленість, а також профіль лікувального закладу. Наприклад за даними головного хірурга Москви (2006 г.), в 40 стаціонарах міста післяопераційна летальність за останні 5 років коливалася від 7 до 22%, досягаючи 55% серед хворих похилого та старечого віку.

За нашими спостереженнями, після термінових операцій летальність склала 7,9%, після екстрених - 21,6%.

В даний час існує думка, що технічні проблеми хірургічного лікування виразкових шлунково-кишкових кровотеч вичерпані. Певною мірою з цим можна було б погодитися.

Тим часом використання в діагностиці ендосонографії, органозберігаючих втручань за типом так званих екстрагастраціі і екстрадуоденізаціі, застосування методу біендоскопіческіх втручань та ін. Обіцяють нові перспективи, в тому числі і в технічному рішенні цієї складної проблеми абдомінальної хірургії.

У поліпшенні результатів лікування таких хворих великі надії покладаються на широке використання, в комплексі з хірургічним, методів медикаментозного лікування (антихеликобактерная, антисекреторна терапія та ін.), Ендоскопічного гемостазу, а також ефективного прогнозування ризику рецидиву геморагії.


Безсумнівно, важливу роль в успішному вирішенні проблеми виразкових гастродуоденальних кровотеч мають соціально-економічні чинники, успішне лікування захворювання на ранніх етапах його розвитку, профілактика ускладнень.

Одним з реальних шляхів поліпшення результатів лікування цієї категорії хворих, на нашу думку, є концентрація їх в спеціалізованих центрах, що мають і висококваліфікованих фахівців і потужну матеріально-технічну базу. Ці центри вже існують і довели власну значимість.

Об`єктивний аналіз роботи таких центрів допоміг би виробити рекомендації для практичних хірургів країни при лікуванні хворих з кровотечами з гострих і хронічних виразок шлунка і дванадцятипалої кишки і поліпшити результати лікування.

Е.В. Луцевич, І.М. Бєлов, Е.Н. свят