Інфравезікальная обструкція

У розділі, присвяченому нейрогенним розладів сечовипускання, докладно представлені діагностика і лікування даного патологічного стану. Серед безлічі причин розвитку цього захворювання у дітей нерідко діагностується детрузорно-сфінктерного диссинергія - дисфункція сечового міхура, обумовлена одночасним скороченням детрузора і зовнішнього сфінктера, що призводить до значного підвищення внутріпузирного тиску внаслідок чого розвивається міхурово-сечовідний рефлюкс з наступним зниженням функції нирки. Це так звана міхурово-залежна форма захворювання, для якої характерно швидке приєднай інфекції з відповідними клінічними проявами.

Періодична катетеризація або деривация сечі запобігає можливість швидкого зниження функції нирок. Проведення антірефлюксной операції виправдано тільки після ліквідації гіпертонусу сечового міхура і усунення детрузорно-сфинктерной діссінергіі. Останнє досягається комплексної консервативної терапією на тлі деривації сечі.

Під терміном «інфравезікальная обструкція» розуміють перешкода току сечі на рівні шийки сечового міхура або сечівника. Він включає в себе численні аномалії і захворювання, основні з яких є вроджена контрактура шийки сечового міхура, введені клапани задньої уретри, гіпертрофія насіннєвого горбка, вроджені облітерація сечівника.

Основною ознакою инфравезикальной обструкції є утруднення сечовипускання, нерідко реєструється з моменту народження, аж до повної затримки сечовипускання з парадоксальний ишурией.

При наявності обструкції в инфравезикальной області на перших етапах хвороби реєструється компенсаторна гіпертрофія детрузора сечового міхура, в наступні терміни, за відсутності лікувальної допомоги, констатується його гіпотонія і в більш пізні терміни - атонія: сечовий міхур досягає великих розмірів. Однак вираженість клінічних симптомів залежить від ступеня обструкції уретри і віку пацієнтів. При вираженій обструкції клінічні симптоми реєструються вже в перші роки життя дитини, коли діагностується уретерогідронефроз- в більш старшому віці на перший план виступає клінічна картина сечовий інфекції.

Внаслідок виник патологічного стану в сечовому міхурі діагностуються дивертикули, міхурово-сечовідний рефлюкс, хронічний цистит і хронічний пієлонефрит.

Захворювання спостерігається рідко. У хлопчиків характеризується розвитком кільцеподібної фіброзної тканини в підслизовому і м`язовому шарах шийки. Під час гістологічного дослідження у дітей старшого віку поряд з фіброзом часто виявляють ознаки хронічного запалення.

Клінічна картина залежить від ступеня вираженості обструкції шийки і тривалості захворювання (від незначного утруднення сечовипускання при відсутності залишкової сечі і порушення функції нирок до затримки сечовипускання за типом парадоксальною ишурии), розвитку міхурово-сечовідного рефлюксу, уретерогідронефрозу і ниркової недостатності.

діагноз. Контрактуру щейкі сечового міхура встановлюють на підставі даних висхідної уретроцистографії і уретроцистоскопии. Урофлоуметрія в поєднанні з цистоманометрія підтверджує наявність обструкції в області шийки і дозволяє оцінити функціональний стан детрузора.

При уретроцистографії контрастируется піднесеність дна ітрабекулярние стінок сечового міхура, недостатнє контрастування сечівника, при цистоскопії - трабекулярную стінок міхура, іноді визначається випинання задньої стінки шийки, а у деяких хворих - гіпертрофія межмочеточніковой складки.

лікування. Застосовуються чреспузирной оперативні втручання - подовжній розтин шийки, У-образна пластика або трансуретральна резекція шийки міхура. В останні роки вона набула найбільшого поширення.

Аномалія зустрічається відносно часто у хлопчиків (1:50 тис. Новонароджених) і вкрай рідко - у дівчаток, являє собою наявність перетинок (складок) в сечівнику, обидві сторони яких покриті слизовою оболонкою.

Розрізняють три типи клапанів уретри:

1-й тип - клапан, що має чашеобразную форму (зустрічається найчастіше), розташований нижче насіннєвого бугорка-

2-й тип - воронкоподібні клапани (частіше множинні), що йдуть від насіннєвого горбка до шийки сечового міхура-

3-й тип - клапани у вигляді поперечної діафрагми, розташованої вище або нижче сім`яного горбка (рис. 1, а-в).

Незважаючи на різні види клапанів, клінічна симптоматика їх проявів однотипна. Для даної аномалії характерні ті ж симптоми, що і для вродженої контрактури шийки сечового міхура. Однак вираженість клінічних симптомів залежить від ступеня обструкції уретри і віку пацієнтів. Іноді відзначається енурез і денне нетримання сечі

діагноз. На відміну від вродженої контрактури шийки сечового міхура при клапанах уретри бужи, катетери та цистоскопи вільно проходять в сечовий міхур. Якщо є клапан, при виведенні головчатого бужа з міхура відчувається перешкода на рівні задньої частини уретри. При уретроскопии виявляються клапани на цьому рівні.

На уретроцістограммах констатується збільшення в розмірі сечового міхура, шийка його розкрита, розширена, задня уретра над клапаном розширений у вигляді мішка або воронки, дистальний відділ - звичайного діаметру. На рівні клапана - симптом «пісочного годинника». У більш пізні терміни виявляються давертікули і міхурово-сечовідний рефлюкс.

При урофлоуметріі, профілометрії і цистоманометрія констатується не тільки порушення швидкості сечовипускання, але і локалізація обструкції в області уретри.

лікування. При наявності клапанів сечівника лікування оперативних - трансуретральна резекція.

Вроджена аномалія характеризується перед перплазіей всіх елементів насіннєвого горбка.

Клінічна картина аналогічна такій при вродженої контрактуре шийки сечового міхура і клапанів уретри. У дітей старшого віку нерідко в період мікціі реєструється хвороблива ерекція.

діагноз встановлюється за результатами висхідній уретроцистографії: в області заднього відділу уретри виявляється дефект наповнення. При уретроскопии виявляється гіпертрофований насіннєвий горбок.

При катетеризації сечового міхура іноді відчувається перешкода в задній частині уретри- нерідко ця маніпуляція супроводжується помірною кровотечею.

лікування. При гіпертрофії сім`яного горбка лікування полягає в його ендоуретральних резекції.

У хлопчиків зустрічається вкрай рідко і завжди поєднується з іншими аномаліями, часто несумісними з життям. При облітерації уретри сеча іноді виділяється з незарощення урахуса або через вроджений міхурово-ректальний або міхурово-вагінальний свищ.

діагноз зазвичай встановлюється на підставі відсутності у новонародженого в перші 2 доби самостійного сечовипускання. Правильність діагнозу підтверджується неможливістю катетеризації сечового міхура.

лікування. При вродженої облітерації сечівника проводиться цистотомія, а при невеликих зонах облітерації - її висічення і зшивання ділянок Урет після їх мобілізації.

У хлопчиків і дівчаток зустрічаються рідко-локалізуються частіше в дистальному відділі. Меатальний стеноз, який виникає іноді в результаті дерматиту. Основними симптомами вроджених звужень сечівника є утруднене і нерідко прискорене сечовипускання, енурез.

діагноз встановлюється за даними уретрографії (низхідній і висхідній): в проксимальних відділах сечовипускальний канал розширено (рис. 2). Такі ознаки, як трабекулярную стінок сечового міхура, помилкові дивертикули, залишкова сеча, виявляються тільки при різко вираженому стенозі.

Необхідно проводити диференційну діагностику з придбаним стенозом (найчастіше виникають у дівчаток), обумовленим рецидивних циститом і уретритом.

Калібрування уретри у дівчаток бужами (від меншого розміру до великих відповідно до віку) дозволяє тільки запідозрити стеноз, а не встановити правильний діагноз, так як калібр уретри у них досить нерентабельний.

лікування. При різко вираженій обструкції лікування полягає в бужировании уретри. Пацієнтам зі стенозом дистального відділу сечівника показана мєатотомія (розсічення зовнішнього його отворів) При цьому в уретрі на декілька днів залишають катетер, розмір якого з відповідає віку дитини.

Аномалія зустрічається досить рідко. Подвійна уретра може спостерігатися при одному і подвоєному статевому члені (діфалія).

Зустрічається повне і неповне подвоєння уретри. При повному подвоєнні додатковий сечівник відходить від шийки сечового міхура і відкривається на голівці або тілі статевого члена. При неповному подвоєнні додаткова уретра відгалужується від основної, відкриваючись на голівці, вентральної або дорсальній поверхні статевого члена, або закінчуючись сліпо.

З різних форм подвоєння найбільш часто зустрічаються парауретральние ходи, які представляють собою вузький сліпий канал, що йде паралельно уретрі і відкривається самостійним отвором в області головки статевого члена. Останнє діагностують за даними фістулографії. Додаткова уретра та парауретральних ходи набувають клінічне значення тільки при розвитку в них запалення і утрудненому сечовипусканні. Лікування зазвичай полягає в їх повному висічення.

Аномалія відносно рідкісна і являє собою мішкоподібні випинання задньої стінки уретри.

При дивертикулі висячого відділу уретри виявляється пухлиноподібне утворення, увелічівающеся під час сечовипускання в розмірі. При натисканні на нього по уретрі виділяється каламутна сеча або гній. Дивертикул заднього відділу сечівника визначають через пряму кишку, він прощупується у вигляді тістуватої пухлини, який справляє нужду при натисканні.

Існування дивертикулу призводить до утрудненого і хворобливого сечовипускання, інфікування сечових шляхів. При вузькій шийці дивертикулу в ньому можуть утворюватися камені.

діагноз вродженого дивертикулу сечівника грунтується на результатах уретрографії і уретроскопии.

лікування. Дивертикул видаляють оперативним шляхом.

Вкрай рідко діагностуються вроджені кісти уретри - закупорка або облітерація вивідних отворів бульбоурегальних залоз. Мікційна цистоуретрографія дозволяє встановити діагноз. Лікування оперативне.

Лопаткін Н.А., Пугачов А.Г., Аполіхін О.І. та ін.

урологія

Поділитися в соц мережах: