Ателектаз. Клініка і діагностика

Відео: Поїздка на діагностику. Клініка Купеева - Globalwave - Глобальна Хвиля

Клініка і діагностика

Клінічні прояви ателектазу легені залежать від обсягу, локалізації ателектазу і ускладнень в ателектазірованних ділянках. Ателектаз одного-двох субсегментов, а іноді і сегментів може нічим практично не проявлятися. Збільшення числа ателектатіческіх ділянок веде до головних клінічних проявів ателектазу - задишки і ціанозу.

Клінічна картина ателектазу тісно пов`язана з темпом його розвитку. Якщо в силу різноманітних причин ателектаз розвивається повільно і здорові відділи легкого поступово заповнюють втрачену функцію, то клінічні прояви ателектазу не настільки гострі. Раптово виник ателектаз легкого навіть меншого обсягу характеризується більш вираженою клінічною картиною. Іноді ателектаз легкого погіршує клініку основного захворювання, на тлі якого він розвинувся (пневмонія, приступ бронхіальної астми та ін.).

Локалізація ателектазов різноманітна. Наприклад, ателектази, що виникли на тлі пневмонії і нападу бронхіальної астми, частіше спостерігаються в області верхньої частки і 4-5-го сегмента. Ателектази на грунті чужорідного тіла частіше локалізуються в області нижньої долі правої легені. Улюблене місце ателектазу легені - середня частка, що обумовлено анатомічними особливостями сегмента (відходження його майже під прямим кутом, вузькість і порівняльна довжина).

Над ділянкою ателектазу при перкусії відзначають вкорочення перкуторного звуку, при вислуховуванні - ослаблення дихання. Однак якщо ателектаз утворився, наприклад, в 7-м або 10-м сегменті, то при перкусії та аускультації можна не отримати досить переконливих даних, що свідчать про наявність ателектазу, так як сусідні сегменти розширюються в обсязі і прикривають ателектатіческій ділянку.

Важливим клінічною ознакою ателектазу легені є зміщення середостіння в хвору сторону. Це пояснюється зменшенням обсягу ураженої легені і підвищенням негативного тиску в плевральній порожнині при наявності ателектазу з 5-7 до 40 см вод. ст. Чим більше сегментів залучено в ателектаз, то більша зміщення. Поряд зі зміщенням середостіння при масивних ателектазах, що займають все легке, зменшується обсяг відповідної плевральної порожнини, звужуються міжреберні проміжки, майже не бере участі в диханні уражена половина грудної клітки і піднімається купол діафрагми.

Особливістю ателектатіческой пневмонії є те, що в початковий період хрипи в легенях в ателектатіческімі ділянці можуть не прослуховуватися. Тільки після мимовільної ліквідації причини, що викликала ателектаз, або в результаті лікарських маніпуляцій, коли прохідність трахео-бронхіального дерева повністю відновлюється і аерація уражених ділянок стає достатньою, можна вловити крепитирующие і хрипи.

Клінічна картина ателектазу змінюється при виникненні в ньому деформації бронхів і бронхоектазів. З`являється кашель з мокротою, склад крові свідчить про запальні зміни, наростають ознаки гнійної інтоксикації, можливі періодичні загострення хвороби з підвищенням температури.

При підозрі на ателектаз для уточнення локалізації і обсягу ураження виробляють оглядову рентгенографію (або рентгеноскопію) у вертикальному положенні хворого не менше ніж у двох проекціях (прямій та боковій). Для сегментарного ателектазу характерна наявність гомогенної тіні трикутної форми з вершиною, зверненої до кореня легені. При великому ателектазі, що займає одну-дві частки або цілком легке, виявляється гомогенне затемнення, що зливається з тінню серця, середостіння і діафрагми.

При цьому відзначаються зміщення середостіння в бік ателектазу і високе стояння купола діафрагми. Необхідність обов`язкової бічній проекції при підозрі па ателектаз обумовлена тим, що при рентгенографії, виробленої тільки в прямій проекції, ателектатические ділянки можуть ховатися за тінню серця (наприклад, ателектаз базальних сегментів нижньої долі лівої легені) або бути нечіткими (наприклад, ателектаз 4-5- го сегмента). З метою виявлення ателектазу середньої частки іноді доводиться проводити дослідження в лордотіческом положенні.

При рентгенологічному дослідженні можуть бути позитивними симптоми Алішевского - Кіпьбьока (підняття купола діафрагми на боці ателектазу при вдиху) і симптом Гольцкнехта - Якобсона (зміщення середостіння в бік ателектазу на вдиху). Одним з постійних рентгенологічних ознак ателектазу вважається його нерухомість при дихальних рухах. У складних випадках діагностики можливо употребденіе томографії.

При тривалому існуванні ателектазов, коли вирішують питання про їх хірургічному видаленні, виробляють бронхографию і ангиопульмонографию. При бронхографії виявляють зменшення обсягу відповідного ателектатіческімі ділянки, зближення бронхіальних гілок і відповідні зміни в бронхах (типу деформуючого бронхіту або броіхоектазов).

Ангіопульмонографія дає уявлення про стан паренхіми ателектатіческімі ділянки і глибиною ураження. При ателектазах з вираженим пневмосклерозом виявляють різкий перепад розміру живильної гілки легеневої артерії зі значним звуженням і зближенням гілок легеневої артерії в області ателектазу, відсутністю капілярної і венозної фаз на апгіопульмонограмме (Е. А. Семіли, 1972).

При діагностиці ателектазу легені дуже важливо правильно зібрати анамнез. Будь-які прямі або непрямі вказівки на наявність стороннього тіла значно полегшують постановку діагнозу.

Диференціальний діагноз проводять з колапсом легені різного генезу, пухлиною легені, агенезией і гіпоплазією легкого, діафрагмальної грижею, релаксацією діафрагми, пухлинами середостіння. При колапсі легені, яка виникла внаслідок здавлення легені рідиною (ексудативний плеврит, гемоторакс, гній, хилоторакс), відзначають зсув середостіння в здорову сторону на відміну від ателектазу легені, при якому середостіння зміщується в хвору сторону.

При напруженому пневмотораксі середостіння також зміщується в здорову сторону, але при перкусії завжди вислуховується коробковий відтінок перкуторного звуку на стороні пневмотораксу з різким ослабленням дихання.

При ненапруженому пневмоторакс зміщення середостіння може бути відсутнім, але при перкусії визначається коробковий відтінок перкуторного звуку на відміну від укорочення його при ателектазі легені. Рентгенологічне дослідження дозволяє уточнити діагноз. Пухлини легені у дітей рідкісні. При діагностиці пухлини легені може виникнути підозра на ателектаз, який є ускладненням пухлини, проростає бронх. Спеціальні методи дослідження (бронхоскопія, бронхографія, томографія) сприяють правильній діагностиці.

На підставі клінічного та рентгенологічного дослідження надзвичайно важко диференціювати агенезія всього легкого або частки його від ателектазу, наприклад вродженого походження. Вторинні зміни в ателектатіческіх ділянках. багато років можуть практично нічим не відрізнятися від гіпоплазії легені. Гістологічне дослідження ателектатічсского ділянки легкого, видаленого під час операції, дозволяє встановити природу патології.

Іноді доводиться диференціювати вроджену діафрагмальну грижу (особливо у новонароджених) і ателектаз легені. При діафрагмальної грижі визначаються окремі ділянки легеневого звуку з коробочним відтінком, що перемежовуються з ділянками укорочення перкуторного звуку. На тлі ослабленого дихання можна прослухати перистальтичні кишкові шуми. Зсув середостіння відбувається в здорову сторону. Діагноз уточнюється після рентгенографії (-скопні) легких.

Кісти легенів, особливо типу мукоцістоцеле великих розмірів, можуть мати клінічну картину, дещо подібну до ателектазом легкого. Необхідна рентгенографія легенів для уточнення діагнозу.

Гомогеннезатемнення, особливо в нижніх відділах легких, ателектаз нижньої частки. При підозрі на секвестрацію застосовують аортографію або ангиопульмонографию. Наявність аномально розташованого артеріального судини, що відходить безпосередньо від аорти і прямує до ураженої ділянки легкого, свідчить про секвестрування.

Лікування, як і діагностику ателектазу легені, необхідно коли проводити в екстреному порядку. Це пов`язано з тим, що при масивних ателектазах (а іноді і двосторонніх, особливо в період новонародженості) на тривалий роздум немає часу. Необхідні оперативність і чіткість в роботі. При інших формах ателектазу легені, коли виражених порушень в системі дихання немає, тактика також має бути активною, бо патологічні зміни в ателектазірованних ділянках легкого у дітей наступають швидше, ніж у дорослих. В основному подібна активна тактика відноситься до ателектазу, що виникли на грунті внутрішньої закупорки трахео-бронхіального дерева.

Невеликі за обсягом ателектази легкого алергічного генезу нерідко досить швидко зникають при загальній терапії бронхіальної астми або астматичного бронхіту.

З метою санації трахео-бронхіального дерева в періоді новонародженості при підозрі на ателектаз в перші хвилини життя дитини (при загрозливих для життя станах) застосовують відсмоктування навколоплідних вод, краще гумовими катетерами, виробляючи інтубаціютрахеї наосліп по пальцю з подальшим розправленими легкого.

Помилкою є відсмоктування вмісту тільки з носоглотки і верхньої половини трахеї. При наявності ателектазу важлива глибока санація всього трахео-бронхіального дерева. Від уміння зробити цю маніпуляцію багато в чому залежить життя дитини.

Краще санувати трахео-бронхіальне дерево, застосувавши бронхоскопію. Сучасні техніка і апарати для бронхоскопії дозволяють зробити цю маніпуляцію дитині будь-якого віку.

Основним лікувальним заходом при ателектазі па грунті чужорідного тіла або при підозрі на наявність стороннього тіла також є лікувально-діагностична бронхоскопія. При гостро виниклому ателектазі легені на грунті чужорідного тіла після вилучення останнього протягом першої доби з моменту аспірації легке швидко розправляється. Не завжди вдається розправити ателектазірованних ділянки легкого після видалення стороннього тіла 3 діб з моменту аспірації. До цього часу в ателектатіческімі ділянці може початися пневмонія, і легке розправлятиметься поступово.

Особливу главу в торакальної хірургії складають ателектази після операцій на легенях. З метою профілактики ателектазу в післяопераційному періоді ряд заходів починають проводити ще до операції. Профілактиці ателектазу сприяють навчання дитини до операції правильному, ритмічного і глибокого дихання і повноцінна санація трахео-бронхіального дерева.

Частота ателектазов після операції збільшується при грубому поводженні з тканиною залишаються відділів легкого і незадовільному видаленні мокротиння анестезіологом через інтубаційну трубку під час операції. Перед ушиванням грудної стінки необхідно дуже добре розправити всі спали ділянки легкого. Після операції в профілактиці ателектазов велику роль відіграють повноцінне знеболювання і горизонтальне положення хворого на здоровому боці (І. Г. Климкович, 1966).

Якщо ателектаз виник в перші 3 доби після операції, то підходящої методикою є катетеризація трахеї і бронхів. Катетер вводять через ніс без знеболювання, після попереднього парентерального введення розчину атропіну. З моменту потрапляння катетера в трахею і в процесі його просування до бронхів виробляють активну аспірацію вмісту трахео-бронхіального дерева через катетер. Виникає потужний кашльовий поштовх сприяє кращому расправлению ателектазірованних сегментів. При відсутності ефекту застосовують лікувальну бронхоскопію.

За літературними даними, хорошому расправлению ателектазірованних ділянок легких сприяє апарат «штучне кашель» (Ф. Р. Черняховський, 1965).

Існують загальні заходи, спрямовані на профілактику та лікування ателектазу легені. До цих заходів належать насамперед інгаляції з бронхолітиками і ферментами, які сприяють розрідженню мокротиння, активне заняття лікувальною фізкультурою з перших годин після операції, ваго-симпатична блокада по А. В. Вішнев- «жому на стороні ателектазу легені, вдихання 5% суміші вуглекислого газу з повітрям (або киснем), биття по грудній клітці в області ателектазу і т. д.

Ці заходи особливо ретельно слід проводити при перших ознаках ателектазу - явища гіповентиляції відповідних ділянок легкого. На контрольній рентгенограмі в цих випадках частка з вираженою гіповентиляцією буде ще повітряна і при перкусії легеневий звук буде близький до нормального. Однак якщо такому хворому не почати активно проводити перераховані вище заходи, в найближчі години виникне повний ателектаз частки.

При виникненні ателектазу легенів будь-якого генезу показана протизапальна терапія.

Тривало існуючий ателектаз з клініко-рентгенологічної картиною вираженої деформації бронхів і бронхоектазів підлягає хірургічному лікуванню - видалення уражених відділів легкого (див. Розділ «Бронхоектатична хвороба»).

Прогноз залежить від основного захворювання і терміну расправления ателектазіровапних ділянок легкого. Якщо основний процес, який викликав ателектаз, вдалося ліквідувати, то при расправлении ателектазу в перші 2 доби з моменту його появи, як правило, спостерігається успішний результат. Якщо легке розправляючи на 3-й добі і пізніше, то не виключена поява в ателектазірованних раніше ділянках вторинних змін типу пневмосклерозу, деформуючого бронхіту і бронхоектазів. Діти після розправлення ателектазірованних легкого не рахуються повністю здоровими і підлягають диспансерному спостереженню протягом 3 років.

А.В. Глуткін, В.І. Ковальчук