Діагностика пухлини заочеревинного простору

Відео: Хірургічний компонент лікування герміногенних пухлин з ураженням заочеревинного простору

У заочеревинномупросторі зустрічається ряд пухлин з однаковими або подібними клінічними проявами. Вони виходять з нирок, наднирників, підшлункової залози, лімфатичних вузлів і, симпатичної нервової системи. За частотою та практичною значущістю це в першу чергу злоякісні ембріома нирки і невробластома.

Диференціювати зачеревні пухлини від внутрішньоочеревинних нелегко, оскільки заочеревинні пухлини ростуть в сторону найменшого опору, т. Е. В бік черевної порожнини, майже однаково з внутрішньочеревна пухлинами чинять тиск на органи черевної порожнини і впливають на їх функцію.

Заочеревинні пухлини мало смещаеми при пальпації, особливо злокачественние- маси останніх при пальпації щільні, тверді.

Рентгенологічне дослідження з контрастуванням і роздуванням кишечника, пневмоперитонеума, пневмореном, дневлюретроперітонеумом дає уявлення про розташування пухлини, зміщення сусідніх нутрощів, включених пухлини.

Екскреторна пієлографія дозволяє судити про стан нирок і сечовивідних шляхів. У разі потреби дослідження доповнює ретроградна пієлографія.

Рентгенологічно перевіряються грудна клітка і скелет на наявність метастазів (за даними Snyder, у 58% хворих).

Лабораторні дослідження дають цінні вказівки щодо змін крові та сечі.

Діагностичне значення мають туберкулінові проби і реакції на ехінокок: реакція анафілаксії і відхилення компонента.

Пухлини нирок у дітей приблизно настільки ж часті, як і всі інші пухлини черевної порожнини разом узяті (Melicow, Uson).

Злоякісна ембріома нирки - найчастіша заочеревинна пухлина, на її частку припадає близько 20-25% випадків всіх пухлин у дітей (С. Д. Тернівський, К. А. Москачева, Г. В. Чистовіч).

Дизонтогенетична характер даної пухлини проявляється також у ранньому виникненні її, частіше в перші чотири роки життя, в 90% випадків - у віці до 5 років. Пухлина зустрічалася у новонароджених і навіть плодів (Klapproth).

Клінічна картина характеризується тріадою симптомів: пухлиною, болями в животі і гематурією.

У зв`язку з пухлиною звертаються до лікаря вперше в 80-90% випадків. Нерідко її виявляє лікар при дослідженні живота дитини з іншого приводу. Це пояснюється безсимптомним перебігом захворювання спочатку ( «німа пухлина»). Пухлина помічають пізно, зазвичай при роздяганні або купанні дитини.

При пальпації у верхніх відділах живота, праворуч або ліворуч прощупується округла, добре обмежена безболісна пухлина, що йде в глибину. Типові відсутність зміщення при диханні, щільна резистентність в поперекової області і опукле випинання убік. Зліва новоутворення доводиться диференціювати від пухлини селезінки. На відміну від останньої пухлина нирки, як і всі заочеревинні пухлини, частково перекривається петлями кишок, наповненими газами, і не прилягає безпосередньо до реберної дузі, що розпізнається перкуторно і рентгенологічно.

Біль довгий час може бути відсутнім. Маленькі діти її не в змозі локалізувати. Спочатку біль незначна, з`являється в результаті тиску на товстий кишечник, дванадцятипалу кишку, сусідні органи. Після ударів область пухлини стає болючою, її розміри можуть збільшуватися за рахунок субсерозной гематоми. У таких випадках підвищується температура. Висока температура супроводжує також розпад пухлини і є поганим прогностичним ознакою (С. Д. Тернівський).

Гематурія протягом тривалого періоду не настає, відзначається в 5-7% (Г. В. Чистовіч), 11-18% (С. Д. Тернівський, А. І. Маянцев), 20% випадків (Meissner). Її поява, іноді супроводжується нирковою колькою, означає прорив капсули пухлини і повідомлення з сечовивідних шляхами.

Мікрогематурію нерідко переглядають, оскільки в сечі виявляється тільки невелика кількість еритроцитів, зазвичай супроводжується окремими лейкоцитами і незначною альбуминурией (К. А. Москачева).

Загальний стан дітей довго залишається задовільним. У запущених випадках відзначаються блідість, знижене харчування, збільшений в розмірах асиметричний живіт з тонкою шкірою над ним і вираженою мережею розширених підшкірних вен - «голова медузи» (А. Е. Звягінцев).

Симптоми з боку сечовивідних шляхів виражаються в учащении сечовипускання, дизурії і альбумінурії. Функція нирки довго майже не порушується, залишковий азот залишається в межах норми.

У більшості хворих підвищується артеріальний тиск, що, можливо, пов`язано із здавленням судин нирки або всмоктуванням токсичних продуктів пухлини (Grob).

Тиском пухлини на внутрішньоочеревинні органи і на діафрагму пояснюються нудота і блювота, запор або пронос, іноді явища часткової непрохідності кпшечніка.

Метастази наступають рано, поширюються гематогенним шляхом, спочатку в легені, потім в печінку і кістки. У 20-50% дітей вони вже є на часі постановки діагнозу. Collins в своїх спостереженнях тільки у 25% дітей не знайшов метастазів при постановці діагнозу.

При операції та оцінки прогнозу слід враховувати місцеве проростання пухлини.

Підтверджують і уточнюють діагноз дані рентгенологічного обстеження (К. А. Москачева, А. Е. Звягінцев). На оглядовій рентгенограмі видно гомогенне затемнення і зміщення кишечника. Введення повітря в пряму кишку виявляє пухлину ззаду, внутрибрюшинно.

Внутрішньовенна пієлографія показує виділення контрастної речовини, дозволяє судити про функції нирок.
На стороні пухлини балія змінена здавленням і проростанням пухлини. Сечовід зазвичай зміщений в сторону хребта (К. А. Москачева, А. В. Маянцев).

З метою уточнення діагнозу іноді більш доцільно застосовувати висхідну піелографію, пневморен або пневморетроперитонеум (рис. 186-188).




Особливо важлива рентгенологічна перевірка на наявність або відсутність метастазів в легенях. Від цього залежить як тактика лікування, так і прогноз.

З лабораторних досліджень слід провести повний аналіз крові, визначення РОЕ, аналіз сечі, особливо з метою виявлення микрогематурии, визначення залишкового азоту, пробу Зимницкого.

Пункційна біопсія не рекомендується через можливе кровотечі, недостатності отриманого матеріалу (оманливий відповідь!) І ризику місцевого обсіменіння. Оперативне втручання уточнює діагноз і є основною ланкою комплексного лікування.

Диференціювати злоякісні пухлини нирок доводиться від інших пухлин нирки і заочеревинного простору.

Кісти нирок у дітей зустрічаються нерідко.

А.П. Біезінь