Гострий гематогенний остеомієліт

Гострий гематогенний остеомієліт (ОГС) - гнійне запалення кістки, при якому уражаються кістковий мозок, компактна речовина і окістя. У деяких випадках остеомієліт виникає в результаті переходу гнійного процесу на кістку з прилеглих м`яких тканин або інших органів (одонтогенний остеомієліт, пов`язаний з карієсом зубов- остеомієліт ребра внаслідок емпієми плеври- остеомієліт фаланг пальців, при панариції і т.д.).

Найбільш частим збудником остеомієліту (75 -95%) вважають золотистий стафілокок або комбінацію стафілокока з протеєм і синьогнійної палички. ОГО - захворювання організму, що росте. Найчастіше (96%) захворювання зустрічається у дітей молодшого шкільного віку. Велику роль в процесі розвитку остеомієліту у дітей відіграють вікові анатомічні особливості будови і кровопостачання кісток:

значно розвинена мережа кровоносних судин,
автономність кровопостачання епіфіза, метафиза і діафіза,
наявність великої кількості дрібних розгалужень судин, що йдуть радіарну через епіфізарний хрящ до ядра окостеніння.

У дітей перших 2 років життя переважає епіфізарних система кровопостачання, в той час як метафізарний починає розвиватися вже після 2 років. Епіфізарних і метафізарний системи відособлені, але між ними є анастомози. Загальна судинна мережа утворюється тільки після окостеніння зони епіфізарного росту. Для дітей віком до 2 - 3 років характерне ураження метаепіфізарних зон. З віком, коли починає посилено розвиватися система кровопостачання метафиза, найчастіше страждає диафиз.

патогенез ОГО до теперішнього часу повністю не вивчений. Головними ланками патогенезу є:

Відео: Остеомієліт великогомілкової кістки osteomielit tibula

наявність екзо і ендоінфекціі,
анатомічні особливості кістки,

зниження імунологічної реактивності організму.

Важлива особливість запального процесу полягає в тому, що він замкнутий ригідними стінками кісткової трубки- це призводить до здавлення вен, а потім і артерій. Непрямим доказом такого трактування порушення кровообігу кістки служить біль, яка є наслідком гіпертензії в костномозговом каналі. Величина внутрикостного тиску при ОГО досягає 300-500 мм вод. ст. (При нормі 60-100 мм вод. Ст. У здорових дітей). Якщо остеомиелитического процес не діагностують в стадії запалення в межах кістковомозкового каналу, то з 4-5-х діб від початку захворювання гній поширюється по кістковим (гаверсовой) канальцям і поживним (фолькманновскім) каналам під окістя, поступово відшаровуючись її.

У більш пізні терміни (8-10 діб і пізніше) гній і продукти розпаду продовжують відшаровуватися периост, потім гній проривається в м`які тканини, утворюючи міжм`язові і підшкірні флегмони. У цих випадках йдеться про запущеної діагностиці остеомієліту, лікування якого представляє значні складності. Біль, як правило, стихає при мимовільному розтині субпериостального абсцесу в навколишні м`які тканини, так як знижується тиск в костномозговом каналі.

В даний час гематогенний остеомієліт прийнято класифікувати наступним чином:

клініка

Залежно від місця ураження кістки розрізняють остеомієліт епіфізарні, метафізарний, діафізарні губчастих, коротких і плоских кісток. Клінічний перебіг і лікування ОГО залежить від локалізації запального процесу і віку дитини. Поразка метафізів і диафизов довгих трубчастих кісток виникає переважно у дітей старше 3 років. Клінічні прояви захворювання різноманітні і залежать від вірулентності збудника, віку і реактивності дитини, а також від локалізації процесу.

токсична (Адінаміческая, блискавична) форма гострого гематогенного остеомієліту є найбільш важкою. В її перебігу переважають загальні явища гнійної інтоксикації. Захворювання починається раптово з підвищення температури тіла до 40-41 ° С. Загальний стан дуже важкий, спостерігаються потьмарення свідомості, марення, галюцинації. Пульс частий, слабкого наповнення. Тони серця приглушені. Внаслідок вкрай важкого стану практично неможливо визначити первинний осередок запалення: дитина не скаржиться на біль, а місцеві зміни в першу добу не виражені. Діагностика токсичної форми надзвичайно складна.

Септик-піеміческіе форма захворювання найбільш часто зустрічається у дітей і супроводжується гострими септическими проявами. Іноді їм передує короткий продромальний період, при якому дитина скаржиться на загальну стомлюваність, слабкість, головний біль. Температура підвищується до 39 ° С і має реммітірующій характер. Через кілька годин від початку захворювання в ураженій кінцівці виникає біль. Біль розпирає, надзвичайно інтенсивна, дитина займає вимушене положення в ліжку, плаче, не може спати. Навіть дотик до кінцівки викликає сильні страждання. Загальний стан дитини важкий. Виражені симптоми токсикозу. Тони серця приглушені, тахікардія.

Відео: Що таке гематогенний остеомієліт?

Місцеві прояви при септик-піеміческіе формі остеомієліту в перші 2 дні захворювання можуть бути невиразними. При цьому дитина ще не локалізує біль, реагує на обмацування всієї кінцівки. З 3-4 дня з`являються більш помітні місцеві ознаки запалення, наростає набряк (більше над вогнищем ураження), болючість при пальпації відмежовується і стає виразною. Пізніше, якщо хворому не надана допомога, над припухлістю з`являються гіперемія і флуктуація. Для септик-піеміческіе форми остеомієліту характерні метастазування гнійної інфекції та поява пиемических вогнищ в інших кістках або паренхіматозних органах (легені, печінка, нирки).

Про це слід пам`ятати для правильної оцінки повторне погіршення загального стану. У таких випадках проводять ретельні пошуки нового вогнища гнійного ураження. Для дітей раннього віку, оскільки неможливо локалізувати біль і інші хворобливі прояви, характерними є мікросимптоми, які дозволяють запідозрити розвиток гнійно-деструктивного процесу кісткової тканини:

щажение і / або обмеження рухливості ураженої кінцівки;
місцеве підвищення температури м`яких тканин;
пастозність і легка набряклість в проекції гнійно-запального процесу.

місцева форма

Захворювання починається гостро з підвищення температури до 37-38 ° С і різких болів в ураженій кінцівці. Уражена кінцівка обездвижена, знаходиться у вимушеному положенні, на обмеженій ділянці набрякла, м`які тканини пастозна, гарячі на дотик. Досить швидко з`являються гіперемія над припухлістю і флуктуація. Встановлення факту внутрикостной гіпертензії, при проведенні мікроостеоперфораціі, дозволяє підтвердити цей діагноз навіть при відсутності гною під окістям або в костномозговом каналі. У сумнівних випадках необхідно використовувати діагностичну кісткову пункцію з наступним цитологічним дослідженням пунктату.

При дослідженні крові спостерігаються лейкоцитоз (30 - 40 ·- 10·-⁹/ Л) із зсувом формули крові вліво і токсична зернистість нейтрофілів. Відзначається значне збільшення ШОЕ (до 60 мм / год), яка тримається тривалий время.Імеются виражені зміни і в білковому спектрі сироватки крові, які полягають в диспротеинемии, збільшенні глобулінових фракцій і виникненні гіпоальбумінемії. При тривалому і важкому перебігу захворювання розвивається анемія, обумовлена пригніченням кісткового мозку тривалим впливом токсинів.

діагностика

Досить ефективним діагностичним методом є термографія, а також УЗД в судинному режимі, що дозволяють встановити характерні зміни на ранніх етапах захворювання. В останні роки для більш раннього і точного визначення локалізації і поширеності запального процесу застосовують метод радіонуклідного сканування кісток з подальшою комп`ютерною обробкою отриманих даних. З цією метою використовують короткоживучі радіонукліди, що володіють кісткової тропностью (технецій). Використання ядерно-магнітно-резонансної томографії (МРТ) в діагностиці остеомієліту є перспективним і надійним методом: вже на 4-6 день на знімках видно ті зміни, які на рентгенограмах видно на 14-15 день.

Перший рентгенологічний ознака ОГО довгих трубчастих кісток: поруч з тінню коркового шару діафіза або метафіза визначається періостит у вигляді тонкої лінійної пластинки, що йде уздовж кістки.

Довжина периостита залежить від ступеня відшарування окістя ексудатом. Виразність периостальною реакції залежить від локалізації вогнища. Найбільша периостальная реакція спостерігається при диафизарном ураженні, менш виражена - при метафізарний і ще менш виражена - при епіфізарних. Рентгенологічні зміни в кістках з`являються приблизно через 2-4 тижні від початку захворювання. У товщі коркового шару або губчастої речовини метафіза починають виділятися окремі світлі вогнища руйнування, які, зливаючись, проявляються рентгенологічно остеопорозом. Кость стає прозорою, трабекулярная мережу широкопетлистой, корковий шар истончен.

Поряд з процесами руйнування виявляються і ознаки утворення нової кістки: з`являється потовщення кортикального шару за рахунок зміненого периоста. При тривалому перебігу захворювання на рентгенограмі переважають ознаки остеосклероза. З переходом гострого остеомієліту в хронічний на рентгенограмах через 3 - 6 міс виявляються порожнини, заповнені секвестрами, і значне потовщення кісткової тканини.

лікування

лікування проводиться відповідно до принципів терапії гнійної хірургічної інфекції. При вступі дитини в стаціонар в першу чергу здійснюють детоксикаційні заходи - внутрішньовенне введення розчинів 10% глюкози, транфузіі плазми, альбуміну. З першого дня захворювання починають введення вітамінів групи С і В. Для десенсибілізації організму і нормалізації судинно-тканинної проникності вводять препарати кальцію, антигістамінні препарати. Для підвищення рівня специфічного імунітету в гострому періоді остеомієліту проводять пасивну імунізацію організму дитини. З цією метою вводять гипериммунную стафілококову плазму і антистафілококовий гамма-глобулін, а також неспецифічні імуномодулятори.

При проведенні інтенсивної терапії необхідно контролювати електролітний обмін, КЩР і функцію сечовидільної системи. Курс лікування також включає стимуляцію захисних сил організму. При важких формах захворювання, коли настає пригнічення функції кори надниркових залоз, можливе застосування гормональних препаратів (гідрокортизон, преднізолон) коротким курсом (7 днів). Внутрішньовенні краплинні вливання продовжують протягом декількох днів до ліквідації явищ інтоксикації, зменшення температурної реакції, поліпшення апетиту дитини. Ефективними сучасними методами детоксикації при септичному перебігу гнійної інфекції є гемосорбція і плазмоферез.

антибактеріальна терапія є одним з основних методів лікування ОГО. При першому призначенні антибіотиків дітям слід віддати перевагу препаратам широкого спектру дії для внутрішньовенного введення разом з внутрішньокістковий застосуванням поєднуваних антибіотиків. Надалі антибіотики призначають відповідно до чутливістю мікрофлори осередку ураження. Ефективність антибактеріальної терапії значно підвищується при її поєднанні з протеолітичними ферментами. На наступний курс призначають антибіотики, що володіють кісткової тропностью (лінкоміцин), у віковому дозуванні терміном на 2-3 тижнів.

У ранні терміни розвитку ОГС, коли немає чітких вказівок на локалізацію гнійно-деструктивного процесу, найбільш ефективним діагностичним і лікувальним методом є проведеннямікроостеоперфораціі із застосуванням оригінального пристрою (Пункційні інструмент, 1980. Боков Н.Ф. і співавт.),

Маніпуляція проводиться під загальним наркозом, з урахуванням преморбідного фону. Пристроєм, сполученим з електродрилем проводять послідовну перфорацію м`яких і кісткової тканин, і проникають в кістково-мозковий канал. Розмір голки для мікроостеоперфораціі залежить від локалізації процесу і товщини м`яких тканин дитини. Це малотравматичное хірургічне посібник дозволяє:

виміряти внутрішньокістковий тиск,
візуально оцінити вміст кістковомозкового каналу,
виконати паркан пунктата для його морфологічного і цитологічного досліджень,
забезпечити проточное промивання кістково-мозкового каналу
виконати внутрішньокісткового введення антибіотиків.

Після остеоперфораціі больовий синдром значно зменшується або зникає повністю. Мікроостеоперфорація - єдина маніпуляція на кістках, доцільна при ОГО.

іммобілізація кінцівки при остеомієліті є обов`язковою і невід`ємною частиною лікування. При іммобілізації створюється відносно повний спокій кінцівки, що зменшує біль, попереджає патологічні переломи ураженої кінцівки і можливе утворення контрактур. В даний час при ураженні нижніх кінцівок застосовується шина Белера (подвійний екстензійного апарат), а при верхніх - косиночная пов`язка.

ускладнення, виникають при ОГО, залежать від форми захворювання, імунобіологічної реактивності організму, а також від термінів надання лікарської кваліфікованої допомоги. Найбільш важкими ускладненнями є метастазування інфекції і виникнення гнійних вогнищ в інших органах (абсцедуюча пневмонія, перикардит, пієлонефрит та ін.). Серйозним ускладненням метафізарний і діафізарних остеомиелитов є патологічні переломи, що виникають спонтанно або під впливом незначної зусилля.

При поширенні процесу з метафіза на епіфіз, а потім на суглоб можливі ускладнення, характерні для епіфізарних остеомиелитов (вкорочення кінцівки, артрити, патологічні вивихи, стійкі контрактури та ін.). У ряді випадків гострий процес при остеомієліті стихає і переходить в хронічну стадію. Це найчастіше розвивається при великих ураженнях, а також в запущених випадках, коли медична допомога надана пізно або нераціонально.

Бичков В.А., Манжос П.І., Бачу М.Рафік Х., Городова А.В.