Інфекційні захворювання кісток і суглобів

Малі форми нагноєння

До малих форм нагноєння відносяться локальні осередки слабовірулентной інфекції в області післяопераційних ран (джерела - гематома, асептичний крайової некроз травмованих м`яких тканин, лігатури, сторонні тіла), околоспіцевих ран (постійна микротравматизация, повторні мікробні інвазії), ін`єкційних ран, пролежнів від надлишкового тиску кістковими отломками зсередини, гіпсовими пов`язками зовні. Підвищення обсіменіння рани (вміст мікробних тіл понад 10⁵ на 1 г тканини) є вирішальним фактором у розвитку нагноєння. У більшості хворих ці ускладнення розвиваються в ранні терміни - до 1 міс. з моменту операції, але можуть виникати і пізніше. Несвоєчасне і нерадикального лікування малих форм нагноєння веде до розвитку важких гнійних процесів - абсцесів, флегмон, остеомієліту.

Ознаки. Пацієнти скаржаться на місцеві інтенсивні болі в перші 2 доби після операції або травми, виявляються виражена набряклість, ознаки загальної інтоксикації (токсико-резорбтивних лихоманка з підйомами температури вечорами до 38-40 ° С, тахікардія, тахіпное, озноб). Характерні скарги на головний біль, безсоння, пітливість, дратівливість, підвищену стомлюваність, тяжкі, неприємні відчуття без певної локалізації. На важку інтоксикацію вказують апатія, депресія, поява зорових і слухових галюцинацій. У крові виявляються стійка анемія, лейкоцитоз, нейтрофільний зсув в лейкоцитарній формулі вліво, лімфоцитопенія, моноцитоз, підвищення ШОЕ. Гематоми можуть розкритися мимовільно протягом 1 тижня. після появи клінічних ознак, однак видаляти їх необхідно хірургічним шляхом в більш ранні терміни. Інфекційних ускладнень слід очікувати після тривалих операцій (понад 1¹/₂ ч), вираженою операційної крововтрати (більше 0,5 л), травматичних втручань, застосування біологічних і синтетичних матеріалів, при наявності супутніх захворювань (діабет, респіраторні, хронічні шлунково-кишкові захворювання, стоматит, карієс та ін.).

лікування післяопераційних гематом має бути раннім, комплексним, радикальним. На тлі активної детоксикації під загальним знеболенням широко розкривають гематому (після попереднього її контрастування розчинами метиленового синього або брильянтового зеленого), проводять ретельну ревізію рани, орієнтуючись по пофарбованим тканин, видаляють нежиттєздатні тканини, порожнину рани рясно промивають розчинами антисептиків, обробляють ультразвуком, опромінюють лазером, вакуумируют. Питання збереження або видалення конструкцій (стрижнів, шурупів, пластин, ендопротезів) вирішують індивідуально. Рану зашивають наглухо після висічення країв із залишенням дренажів для активного дренування і проточного промивання протягом 1-2 тижнів. У післяопераційному періоді проводять активну антибактеріальну, загальнозміцнюючу лікування. До загоєння рани кінцівку мобілізують гіпсової лонгетой.

лікування запалення околоспіцевих ран проводять за правилами гнійної хірургії. При перших же ознаках (набряк, почервоніння, біль, підвищення місцевої температури) шкіру і підшкірну клітковину навколо спиці инфильтрируют новокаїном з антибіотиками і розсікають поздовжньо не менше ніж на 3 см. Рану обробляють розчинами антисептиків і засипають в неї порошкоподібні сорбенти (гелевін, вугілля) , а при їх відсутності вводять марлеві тампони з гіпертонічним (10%) розчином натрію хлориду, які змінюють два рази в день. Зазвичай протягом 2 діб запальний процес купірується, рана заживає до 7-8-го дня. Якщо ліквідувати запалення м`яких тканин за 2-3 дня не вдається, з`являються гнійні виділення з рани і загальна реакція організму, то спицю видаляють і проводять широке дренування через обидва спиць шкірних отвори. Призначають загальне і місцеве антибактеріальне лікування, УФО, лазеро- і магнітотерапію.

лігатурні свищі проявляються після розтину мізерними, але наполегливими серозно-гнійними виділеннями, можуть мимовільно закритися після відходження нитки. Будучи потенційною причиною розвитку важких гнійних процесів, лігатурні свищі вимагають раннього хірургічного втручання. Обов`язкові рентгенологічні дослідження з контрастуванням і фарбування Свищева ходів перед операцією.

Відео: Хвороби кісток: частина 1

лікування пролежнів полягає в підвищенні загальної реактивності організму (переливання крові, введення білкових препаратів, вітамінів, анаболічних стероїдів, імуностимуляторів) і стимуляції місцевих процесів регенерації впливом на патологічні та прикордонні тканини протеолі-тическими ферментами (хімотрипсин, террілітін), розчинами антисептиків, мазями на водорозчинній основі ( «Левосин», «Левоміколь»), опроміненням лазером, УФО. При великій площі пролежня показана вільна і невільна шкірна пластика.

Профілактика гнійних ускладнень відкритих переломів. Первинна хірургічна обробка рани повинна бути проведена протягом 4-6 годин після травми. Щогодини відстрочки оперативного втручання збільшує ймовірність розвитку нагноєння і остеомієліту. Обробка основних кісткових фрагментів полягає в механічному очищенню їх кінців, видаленні з кістковомозкових каналів пробок, що складаються з кісткових уламків і розтрощених м`яких тканин, промивання кісткової рани великою кількістю розчинів антисептиків з впливом ультразвуку. Дрібні осколки зазвичай видаляють, середні і великі, не пов`язані з м`якими тканинами, витягають, очищають, поміщають на кілька хвилин в насичений розчин антисептиків, а потім - в ізотонічний (0,9%) розчин натрію хлориду з антибіотиками (наприклад, 2 млн ОД канаміцину на 100 мл розчину).

Після репозиції і фіксації основних фрагментів оскільки укладають так, щоб м`язи повністю ізолювали їх від поверхневих тканин. Для цього можна використовувати і міопластіку. Осколки, пов`язані з м`якими тканинами, обробляють так само, як і основні кісткові фрагменти. Великі вільно лежать осколки доцільно відразу поміщати в неушкоджену м`язову тканину (краще в області проксимального основного фрагмента), а через 2-4 тижні. транспортувати їх за допомогою апарату за методикою Г. А. Ілізарова до місця перелому або використовувати при відновної операції, проведеної в сприятливих для хворого умовах. Помилкою є вкладання кісткових осколків, вільних від окістя, на колишнє місце в області перелому, так як такі осколки, які не забезпечуються кров`ю, омертвевают і перетворюються в секвестри. Унікальну можливість усунення дефектів кісток і м`яких тканин, а також відновлення анатомії і функції пошкоджених кінцівок дають методи Г. А. Ілізарова. При цьому рану необхідно закрити місцевими шкірними, шкірно-підшкірно-фасціальними клаптями. При размозжении м`яких тканин показано припливно-отточное промивання післяопераційної рани протягом 1-2 тижнів., За відсутності розтрощення тканин досить активного дренування протягом 48 год. До операції, під час і після неї (протягом 2 діб) необхідно проводити антибактеріальне лікування. Найбільш ефективні гентаміцин, оксацилін, лінкоміцин, цефазолін, цефуроксим, амоксицилін / клавуланат, ампіцилін / сульбактам.

остеомієліт

Остеомієліт кісток кінцівок. Місцеві причини остеомієліту, що ускладнює перебіг переломів, можуть бути первинними і вторинними. До первинних причин належить виникнення одного або декількох відкритих переломів з великою зоною ушкодження. Істотну роль грають величина і характер мікробного забруднення рани, утворення вільних кісткових уламків, вистояніе решт кісткових фрагментів, позбавлених на великій відстані окістя, а також первинне порушення кровообігу внаслідок руйнування або здавлення навколишніх м`яких тканин.

Вторинні причини виникають в результаті нагноєння по ходу кістковомозковою порожнини і загибелі кісткового мозку, некрозу решт кісткових уламків, оголення кістки внаслідок некрозу шкіри і м`язів, вторинних регіонарних розладів кровообігу в зоні перелому через набряк, тромбозу, лимфостаза, зовнішнього здавлення гіпсом або іншими засобами іммобілізації (рис. 1).

Мал. 1. Посттравматичний остеомієліт: а - схема посттравматичного остеомієліту: 1 - дефекти м`яких тканин-2 - оголення і скелетірованіе решт кісткових отломков- 3 - сторонні тіла-4 - перетворення вільних кісткових уламків в секвестри- 5 - вторинне омертвіння і секвестрація решт основних фрагментів в погано дренируемой гнійної полості- 6 - поширення гнійного процесу по ходу внутрішньокісткових фіксаторов- 7 - вторинне омертвіння кістки в результаті порушення харчування (некроз м`яких тканин-тромбоз живильної кістка артерії) - б - рентгенограма нижньої третини гомілки при остеоміеліте- в - фістулографія нижньої третини гомілки при остеомієліті - г - КТ нижньої третини гомілки при остеомієліті

Частота розвитку післяопераційного остеомієліту в даний час значно зросла, особливо при внутрішньому остеосинтезе множинних переломів, що можна пояснити зниженою резистентністю організму важко постраждалих від політравм по відношенню до мікроорганізмів.

Так званий шпицевий остеомієліт при одиночних переломах спостерігається рідко. Найчастіше він виникає при проведенні спиці через бугор п`яткової кістки, рідко - при проведенні її через горбистість великогомілкової кістки. Важкий поширений остеомиелитического процес у ослаблених хворих може виникнути в мета-епіфізі стегнової кістки при нагноєнні тканин навколо спиці (рис. 2). В результаті у хворих можуть утворитися великі гнійні порожнини, для заміщення яких місцевих матеріалів може виявитися недостатньо.

Мал. 2. Схема спицевого остеомієліту: а - запальна інфільтрація м`яких тканин-б - утворення флегмони навколо спіци- в - утворення гнійного затека- г - некроз кісткової тканини по ходу спиці з утворенням дрібних секвестрів (в тому числі і трубчастих) - д - поширення гнійного запалення по костномозговая каналу, розвиток остеомієліту

Значно частіше (11,2% випадків) відзначається розвиток остеомієліту при використанні апаратів зовнішньої фіксації. Спиці, що з`єднують кістка з зовнішніми елементами кріплення, є потенційними воротами для проникнення інфекції в тканини, в тому числі і в кістковий мозок.

Як і при інших формах остеомієліту, при шпицевий його формі гнійний процес підтримують осередки остеонекрозу. Їх особливостями є незначна величина, множинність і неясність локалізації. Неодноразово в свище на місці спиці виявляються кільцеподібні кісткові секвестри, пошук і видалення яких значно ускладнені. Шпицевий остеомієліт до поширення нагноєння по костномозговой порожнини дає картину своєрідного «кортикального» остеомієліту.

Для виявлення вогнищ некрозу з успіхом застосовують різні види рентгенографії: прицільні знімки зі збільшенням зображення, знімки з зондом в свищах і фістулографія. Обов`язкова рентгенографія з захопленням всього масиву м`яких тканин для виявлення відриваються секвестрів і поширення Свищева лабіринтів (при фістулографії). Діагностичні можливості значно розширює комп`ютерна томографія. Остаточний діагноз остеомієліту може бути поставлений при поєднанні наявності загоюються свищів або періодичних загострень гнійного запалення тканин з відповідною рентгенологічної картиною (наявність порожнин в кістках або секвестрів).

Відео: Хвороби суглобів, і їх лікування

Лікування гострих форм остеомієліту полягає в широкому розтині абсцесів і затекло гною в м`які тканини з достатнім дренированием і забезпеченням відтоку гною під дією сили тяжіння. Остаточне лікування полягає в радикальній хірургічній обробці вогнища остеомієліту з подальшою м`язової і кісткової пластикою.

Вперте протягом остеомиелитического процесу змушує хірургів шукати нові й удосконалювати відомі засоби і методи впливу як місцевого, так і загального характеру. Велика увага в останні роки приділяється кісткової пластики остеомієлітичних порожнин, пломбування порожнин штучними матеріалами з антибіотиками, тривалого промивання порожнин антисептичними і електрохімічних активованими розчинами, застосування оксігенобаротерапіі, виборчого антибактеріального лікування та імунотерапії, використання методів гравітаційної хірургії.

Абсцес Броді - обмежений гематогенний остеомієліт, що має вигляд солитарного абсцесу кістки (рис. 3, а). Порожнина абсцесу заповнена грануляціями, гноєм або серозної рідиною, оточена пиогенной оболонкою. Прилеглі ділянки кістки склерозіровани, окістя потовщена.

причини: інфікування гематогенним шляхом, основний збудник - золотистий стафілокок. Найчастіше спостерігають у юнаків.

Мал. 3. Абсцес Броді (а) і остеомієліт Гарре (б)

Ознаки. Локалізація - метаепіфіза великогомілкової, променевої кісток, стегнової і плечової кісток. Клінічно характеризується тривалим багаторічним перебігом з рідкими загостреннями без вираженого підвищення температури тіла. Хворі скаржаться на біль, що підсилюється вночі. Над абсцесом тканини болючі, потовщені, шкіра помірно гіперемована. На рентгенограмі видно кругле або овальне різко обмежене осередкове розрідження, оточене склеротичних обідком, іноді з невеликим секвестром в центрі.

Лікування. Може спостерігатися мимовільне лікування, але може сформуватися поднадкостнічний абсцес (проявляється гострим запаленням і надто сильним болем) з проривом гною в м`які тканини і через шкіру назовні з утворенням свищів. Лікування хірургічне.

Склерозуючий остеомієліт Гарре - Результат запального процесу в довгих трубчастих кістках (частіше в великогомілкової), який призводить до потовщення кістки - остеосклероз - і облітерації кістковомозковою порожнини (рис. 3, б). Характеризується млявим перебігом без гострих проявів, в пізніх стадіях процесу з`являється біль, що розпирає в кістки, особливо вночі, при незначному підвищенні температури тіла, болюча глибока пальпація ураженої кістки. Свищі не утворюються.

Хвороба триває в середньому 6-8 років. По клінічній картині може нагадувати саркому. На рентгенограмі виявляється веретеноподібне потовщення кістки зі склерозированием коркового шару, на окремих ділянках - облітерація кістковомозковою порожнини.

лікування хірургічне.

Відео: АРТРИТ (поліатріт), АТРОЗ. ЯК ЛІКУВАТИ атріти?

Остеомієліт хребта. причини: відкриті і вогнепальні переломи, ортоградне метастазування при інфекційних захворюваннях (стоматит, тонзиліт, грип та ін.).

Ознаки. Виявляються клінічна картина загальної інтоксикації організму, больовий синдром в ураженому відділі хребта, вимушене (противоболевое) положення тулуба (анталгічна поза), різке обмеження рухливості хребта, місцева різка болючість при постукуванні по остистого відростка ураженого хребця і при стисненні хребта по осі. Залежно від локалізації гнійних затекло болю можуть віддавати взагрудінную область (симптоматика перикардиту), живіт (симптоматика перитоніту), крижі (симптоматика псоіта), тазостегнові суглоби (симптоматика кокситу).

Наявність корінцевих болів і парестезії допомагають уточнити локалізацію патологічного вогнища. Асиметричне напруга м`язів спини вказує на локальне скупчення гною.

На рентгенограмах визначаються деструкція і клиноподібна деформація тіла хребця з кифотической і сколіотичної деформацією хребта (рис. 4).

Мал. 4. остеомієліт хребта

Уточнюють діагноз після фістулографії (при свищевой формі) і особливо після комп`ютерної томографії та МРТ.

Лікування оперативне в поєднанні з потужним антибактеріальним і загальнозміцнюючим лікуванням. При відкритому перебігу показано розтин гнійного затека (абсцесу, флегмони) і активне дренування з проточним промиванням порожнин в м`яких тканинах і вогнища остеомієліту. При хронічному перебігу виконують радикальну обробку остеомиелитического вогнища в хребці з подальшою кісткової або м`язової Аутопластика.

Стабілізацію хребта здійснюють за допомогою різних методик, нерідко і заднього спондилодезу.

Остеомієліт таза. причини: удари і переломи тазу з пошкодженням внутрішніх органів, відкриті і вогнепальні переломи, ортоградне метастазування при запальних захворюваннях статевих та інших внутрітазових органів, гнійничкових ураженнях шкіри, фурункульозі, тонзиліті, а також при септичних станах різної етіології.

Найчастіше вражаються клубова кістка, крижово-клубових зчленування, рідше - лобкова і сіднична кістки.

Ознаки. Відзначаються підгострий і хронічний розвиток хвороби, тупий біль в клубової, сідничної областях, в стегні, тазостегновому суглобі або в усій половині тазу з іррадіацією в крижі, поперек, в нижню область живота. Болі періодично посилюються, змушуючи хворих лежати в незвичайній позі.

При хронічному перебігу больовий синдром посилюється при ходьбі (виражена кульгавість), присідання, нахили тулуба. Виявляються позитивні симптоми, характерні для переломів кісток таза. Скупчення гною, флегмони проявляються у вигляді пухлиноподібних утворень по внутрішній або зовнішній поверхні вздовж клубового гребеня, в області сідниць, попереку, паху, верхньої третини стегна. Прорив флегмони і формування свищів полегшують діагностику.

Різне розташування гнійних затекло створює строкату клінічну картину, окремі симптоми якої можуть бути схожі на інші патологічні стани (апендицит, ревматизм, коксит). Певну допомогу в діагностиці можуть надати дослідження per rectum і per vaginam. Частими ускладненнями є анкілоз кульшового суглоба і вкорочення ноги на боці ураження. Деструктивні зміни кісток таза на рентгенограмах (рис. 5) схожі з такими при туберкульозних ураженнях, що вимагає проведення специфічних проб. Діагноз і поширення процесу уточнюють термографічними дослідженнями і особливо комп`ютерною томографією і МРТ.

Мал. 5. Остеомієліт таза: а - рентгенографія- б - комп`ютерна томографія- в - фістулографія

Лікування. У гострій стадії необхідно розкрити абсцес (флегмону) і активно дренувати гнійну порожнину із застосуванням постійного промивання розчинами антисептиків.

Остаточний лікувальний комплекс включає ліквідацію вогнища остеомієліту, антибактеріальну та імунотерапію, загальнозміцнюючі засоби.

Радикальну обробку вогнища остеомієліту з резекцією ураженої кістки таза виконують в хронічній стадії, не раніше 6 міс. після стійкого загоєння свищів. Утворені порожнини в кістках і м`яких тканинах заповнюють аутопластических (кістка, м`яз на живильної ніжці) або алогенних (демінералізована кісткові трансплантати, біомаса з демінералізованої кісткової тканини і ін.) Матеріалом.

Ортопедичне лікування спрямоване в основному на усунення порочних положень нижніх кінцівок і поліпшення опорно-рухової функції хворих.

Активно використовують електролікування, магніто- і ультразвукову терапію, місцеве і загальне УФО, УФО крові, опромінення лазером, гемосорбцію, баротерапію.

піогенні артрити

причини: відкриті внутрішньо-і навколосуглобових переломи, запальні процеси в навколосуглобових тканинах, остеомієліт кісток, що зчленовуються.

ознаки: раптові гострі болі в області суглоба, порушення його функції, вимушена (больова) згинальних контрактура, збільшення в обсязі, ознаки випоту, місцеве підвищення температури, гіперемія, клінічна картина загальної інтоксикації організму. Отримання при пункції суглоба гнійного випоту підтверджує діагноз.

На рентгенограмі суглоба в перші дні визначається розширення суглобової щілини, пізніше (через 1-2 тижні.) - Плямистий остеопороз суглобових кінців кісток, вогнищадеструкції в епіфізах, «зазубринки» контурів суглобових поверхонь.

Лікування. При підозрі на розвиток гнійного артриту хворому иммобилизуют кінцівку, вводять знеболюючі препарати і направляють його санітарним транспортом в стаціонар.

В поліклінічних умовах лікують хворих з гнійними артритами міжфалангових суглобів.

Неоперативне лікування включає іммобілізацію суглоба, лікувальні пункції з видаленням ексудату і промиванням суглобової порожнини розчинами антисептиків, антибіотиків, ферментів. Обов`язково проведення загального антибактеріального лікування.

При прогресуванні гнійного процесу виробляють широку артротомію і хірургічну санацію, при показаннях - резекцію суглобових кінців, ампутацію кінцівки.

Подальша реабілітація спрямована на усунення контрактур і відновлення опорно-рухової функції кінцівки (ЛФК, масаж, механотерапія, фізичні методи лікування).

Травматологія та ортопедія. Н. В. Корнілов