Туберкульоз кісток: симптоми, лікування, ознаки, причини, діагностика

Специфічне ураження скелета реєструється в кожному третьому випадку позалегеневого туберкульозу.

Патогенез туберкульозу кісток

Туберкульозний остит є гранульоматозне поразку, оточене лімфоцитами і поліморфолейкоцітамі, з подальшим формуванням казеозних фокусів, які при їх прогресуванні викликають деструкцію трабекулярної і в більш пізніх стадіях - кортикальной частини кістки.

Вогнища специфічного гранулематозного запалення підрозділяються на переважно продуктивні і переважно ексудативні. Продуктивний вогнище характеризується відносно повільним доброякісним перебігом, невеликими розмірами, переважанням клітинних грануляційних елементів з утворенням різко відмежованих порожнин, так званих кісткових каверн, без тенденції до поширення. Ексудативний вогнище, що містить казеозних мас, має більш виражені клінічні прояви і являє собою прогресуючий кістковий деструктивний процес з поширенням по протяжності і розвитком некрозу кістки з формуванням секвестрів.

Прогресування деструктивного процесу призводить до формування натічних абсцесів і свищів. Такий абсцес оточений сполучнотканинною капсулою, містить гній, грануляції і казеозних мас.

Променева діагностика туберкульозу кісток

туберкульозний остит. Основу рентгенологічної картини туберкульозного оститу становить вогнище деструкції, діаметром 1-2,5 см, який не завжди чітко візуалізується на тлі остеопорозу, супроводжуючого специфічне ураження кістки. На тлі деструкції як прояви некрозу може визуализироваться секвестр малої щільності з нечіткими зовнішніми контурами, що дало підставу старим авторам порівнювати його з «шматочком танучого цукру».

Репаративні процеси в навколишньому кістки відсутні. Периостальна реакція в зв`язку з локалізацією оститу, як правило, не спостерігається і буває виражена тільки при дактилем в дитячому віці або при поширенні великої кістковоїдеструкції на діафіз. При продуктивної формі і певної тривалості процесу контури деструктивного вогнища стають чіткими з тонким склеротичних обідком. При ексудативної формі спостерігається велика протяжність деструкції, що може призводити до великих кістковим дефектів і грубої деформації відповідної ділянки скелета.

Поряд з використанням основного методу дослідження скелета - рентгенографії - для діагностики туберкульозу кісток і суглобів використовується весь спектр сучасних способів візуалізації: КТ, МРТ, УЗД, а також радіонуклідні методи дослідження.

Комп`ютерна томографія. Значення КТ полягає в точному встановленні локалізації і протяжності кістковоїдеструкції, секвестрації, наявності або відсутності периостальною реакції, візуалізації свищів. КТ має високу чутливість у визначенні обмеженою кальцинації м`яких тканин, що допомагає у вирішенні ряду диференційно-діагностичних проблем.

Магнітно-резонансна томографія. Як і при банальному остеомієліті, МРТ має переваги в ранній діагностиці туберкульозного ураження скелета, засновані на оцінці стану КМ і м`якотканинних структур.

МРТ, як і КТ, є методом вибору у визначенні поразки ребер, вторинних по відношенню до натічні абсцес в навколишніх м`яких тканинах, оскільки рентгенографія має низьку чутливість у визначенні литической деструкції цієї локалізації.

Радіонуклідні методи дослідження

Сцинтиграфічна картина при туберкульозному ураженні кістково-суглобового апарату характеризується підвищенням накопичення РФП в зоні дослідження. Особливо затребувана сцинтиграфия при множинної литической формі туберкульозу. Про неї можна судити по наявності вогнищ внутрикостной гиперфиксации РФП різної локалізації. У пацієнтів з туберкульозом довгих трубчастих кісток спостерігається надлишкова акумуляція РФП з типовою локалізацією в метафізі або метадіафіза. Тим часом великі за розміром абсцеси або литические фокуси можуть проявлятися як фотопеніческіе вогнища, оточені дифузними ділянками підвищеного накопичення.

Ультразвукове дослідження

Роль УЗД полягає у визначенні мягкотканного абсцесу або суглобового випоту, включаючи оцінку його структури. Крім того, за допомогою ультразвуку добре візуалізується пролиферирующий синів. Під контролем УЗД і КТ можна виконувати біопсію для подальшого гістологічного дослідження або здійснювати дренування внутрикостного осередку ураження або мягкотканного процесу.

Класифікація туберкульозу кісток

Різні прояви туберкульозу кістково-м`язової системи класифікуються залежно від їх локалізації і відносної частоти народження. Розрізняють такі варіанти кісткової поразки при туберкульозі.

• Туберкульозний спондиліт.
• Туберкульозний артрит.
• Туберкульоз довгих трубчастих кісток (туберкульозний остеомієліт).
• Кістозно-литический туберкульоз.
• Туберкульозний дактиліт.

Симптоми і ознаки туберкульозу кісток

Туберкульоз довгих трубчастих кісток

Туберкульозний остеомієліт довгих трубчастих кісток відрізняється клінічно від пиогенного остеомієліту відсутністю лихоманки і болю. Початок захворювання торпидное, підгострий.

Локалізація - епіфіз або метафиз з можливим переходом процесу через зону росту. Спочатку виникає гранулематозная проліферація з подальшим збільшенням вогнища інфекції і утворенням казеозного розпаду, що призводить до деструкції трабекулярної і кортикальної частини кістки в пізню стадію захворювання. Іноді туберкульозний остеомієліт розвивається в результаті поширення прилеглого вогнища специфічного запалення, включаючи перемежовується абсцес, свищ або ураження м`яких тканин (туберкульоз шкіри, туберкульозний бурсит або теносіновіт).

Деструкція носить політично характер з мінімальною навколишнього склеротичній реакцією або повною її відсутністю та часто супроводжується ураженням суглобів. При поширенні патологічного процесу на диафиз може наступити руйнування кортикального шару з виходом гною під окістя і освіту периостита. Виражені периостальні нашарування призводять до збільшення обсягу кістки.

Рентгенологічну картину гострого гематогенного остеомієліту в початковій стадії практично неможливо відрізнити від діафізарного туберкульозу. Встановленню точного діагнозу сприяють типова клініка гострого запалення і швидка зміна рентгенологічної картини при остеомієліті.

туберкульозний дактиліт. Особлива форма туберкульозного оститу коротких трубчастих кісток - дактиліт, зустрічається переважно у дітей у віці близько 5 років і рідше у дорослих. Для туберкульозного дактіліта типово поразка проксимальних фаланг вказівного і середнього пальців кисті, а також третьої і четвертої п`ясткових кісток. Особливістю захворювання у дітей є його множинність - одночасне або послідовне ураження кількох кісток. У дорослих процес, як правило, обмежується однією кісткою.

Розвивається внутрішньокістковий вогнище специфічного запалення руйнує кісткові балки, в тому числі кортикального шару, з подальшим поширенням казеозних мас і формуванням кистоподобную порожнини вздовж діафіза, що призводить до розширення кістки. Цей стан відомо під назвою spinaventosa. Розширення кістки супроводжується вираженими шаруватими періостальними нашаруваннями. В результаті товщина кістки може в 1,5-2,5 рази перевищувати товщину здорової кістки.

Кістозна форма туберкульозу. Окрему різновид туберкульозного остеомієліту представляє кістозний туберкульоз. Найчастіше кістозна форма туберкульозу виникає у дітей і осіб молодого, юнацького віку. У дорослих частіше залучаються до процесу череп, інші плоскі кістки і осьової скелет. Поразка ребер виникає вдруге по відношенню до натічні абсцес в навколишніх м`яких тканинах, який при переході процесу через кортикальний шар кістки або хрящову частину ребра викликає остит або туберкульозний хондрит.

Через збільшення числа пацієнтів з імунодефіцитом (при старінні, СНІД, тривалому застосуванні імунодепресивних препаратів або наркотиків) в останнє десятиліття почастішали випадки множинного (мультифокального) туберкульозного оститу в розвинених країнах, в той час як в попередні роки це захворювання зустрічалося тільки в ендемічних g районах. Множинна кістозна форма може виникати при дисемінації процесу і імітувати метастазування. Тому у всіх випадках, коли у пацієнта з імунодефіцитом зустрічаються дисеміновані литические поразки, дана форма кістково-суглобового туберкульозу повинна бути включена в диференційно-діагностичний ряд поряд з такими більш часто зустрічаються захворюваннями, як метастази, множинна мієлома і лімфома.

туберкульоз Понсе. Являє собою особливу форму туберкульозного ураження суглобів у вигляді алергічного синовіту у пацієнтів з легеневими або іншими вісцеральними формами туберкульозу. У цих хворих відсутній юкстаартікулярное ураження кісток. Морфологічно туберкульоз Понсе характеризується проліферацією синовія з переміжним випотом.

Візуальні ознаки неспецифічні: наявність внутрішньосуглобового випоту, проліферація синовія, а також формування кісткових ерозій по типу ревматоїдних. Всі ці зміни добре виявляються при УЗД та МРТ.