Вогнепальні поранення суглобів під час бойових дій

Відео: Інтерв`ю з завідувачем моргом (Війна в Донбасі. Пряма мова. Випуск 8)

Вогнепальні поранення суглобів відносяться до тяжких пошкоджень опорно-рухового апарату. Тяжкість їх обумовлюється складною будовою суглобів і особливостями перебігу інфекційних процесів.

Під час Великої Вітчизняної війни вогнепальні пошкодження суглобів становили близько 8% по відношенню до всіх поранень кінцівок. Перше місце займають ушкодження колінного суглоба. Рідше спостерігаються поранення плечового і ліктьового суглобів і зовсім рідко - лучезапястного, гомілковостопного і тазостегнового.

Проникаючими пораненнями суглобів є такі, при яких порушується цілість всіх верств капсули суглоба.

Поранення, при яких ушкоджуються тільки тканини, що покривають суглоб, і порожнину суглоба без розкриття, відносяться до непроникаючих. Слід мати на увазі, що і при непорушеною цілості суглобової капсули можуть мати місце внутрісуглобні пошкодження, викликані силою бокового удару ранить снаряда.

Серед проникаючих поранень суглобів можна виділити наступні три групи.

1. Поранення, які мають невеликі ранові отвори і незначні пошкодження тканин по ходу раневого каналу ( «точкові» поранення). Такі поранення часто не вимагають хірургічної обробки, і лікування може бути консервативним.

2. Поранення з раневими отворами значних розмірів ( «зяючі») і з істотним руйнуванням тканин по ходу раневого каналу. Такі поранення завжди підлягають хірургічній обробці.

3. Поранення з великими раневими отворами і дефектами тканини, як і попередні, підлягають хірургічній обробці.

Прийнято також розрізняти поранення суглобів але такими ознаками: без пошкодження кісток, з незначними ушкодженнями суглобових кінців і з руйнуванням суглобових кінців.

Рясне кровопостачання епіфіза сприяє утворенню значних внутрішньокісткових гематом і розвитку інфекційного процесу. Сила бокового удару, що завдається снарядом, іноді буває настільки велика, що крововиливи і некрози губчастого речовини епіфізів виникають навіть на значній відстані від ранового каналу. Пошкодження епіфізів може носити характер «розминки», при цьому губчаста кісткова речовина перетворюється в детрит, а іноді утворюються дірчасті або желобоватие переломи. В епіфізах можуть перебувати металеві осколки і нулі.

Поширена раніше уявлення про особливу стійкості суглобів до інфекції слід вважати неправильним, так як при пораненні їх інфекція виникає не менш часто, ніж при пораненнях інших областей тіла. Тому первинна хірургічна обробка в цих випадках має таке ж значення, як і при всіх інших пошкодженнях. Перебіг ранового процесу залежить від характеру інфекції. Тяжкість інфекційних ускладнень дуже часто обумовлюється не стільки змінами в м`яких тканинах суглоба, скільки розвитком інфекції в самих епіфізах.

Проекція раневого каналу при наскрізних пораненнях і розташування ропи при сліпому пораненні майже завжди дозволяють правильно діагностувати поранення суглобів. При огляді враховуються такі ознаки: стан кінцівки, зміна контурів і розмірів суглоба, ставлення вхідного і вихідного ранових отворів до суглобових кінців кісток, напрямок ранового каналу і його ставлення до суглобової порожнини або її заворот, зміна функції кінцівки.

Мають значення болючість при активних і пасивних рухах, витікання синовіальної рідини з ранових отворів, біль при обмацуванні і наявність рідини в суглобі. Ступінь пошкодження визначається при рентгенівському дослідженні. Найбільше утруднення для рентгенодіагностики представляють поранення, що супроводжуються невеликими тріщинами епіфіза- для виявлення їх доводиться робити іноді кілька знімків.

Перша допомога при вогнепальних пораненнях суглобів полягає в накладенні пов`язки на рану і іммобілізації кінцівки. Для досягнення найкращих результатів иммобилизируют крім пошкодженого і два суміжних - вище і нижче лежачих суглоба.

На ПМП перев`язку рани і заміну іммобілізірующую шин виробляють тільки у виняткових випадках, при наявності суворих показань (збилися і сильно промоклі кров`ю пов`язки, недостатня іммобілізація). При можливості антибіотики слід вводити в суглоб.

У медсб (ОМО) при проведенні медичного сортування поранених з ушкодженнями суглобів поділяють на дві групи. В першу - включають поранених, у яких є показання до негайного хірургічного втручання. Сюди відносяться продовження кровотечі, накладений кровоспинний джгут і ознаки анаеробної інфекції. Другу групу складають поранені, у яких немає показань до нагальних хірургічним втручанням. Вони евакуюються в спеціалізовані госпіталі без хірургічної обробки.

У спеціалізованому шпиталі виробляють хіругіческую обробку суглобових поранень, засновану на ощадних принципах лікування.

При пораненнях з незначними ушкодженнями м`яких тканин ( «точкові» поранення) хірургічна обробка не відображено. У цих випадках слід пунктировать суглоб, видалити кров з його порожнини, промити розчином новокаїну і ввести туди антибіотики. Після накладення іммобнлізірующей пов`язки поранений може бути евакуйований.

При більш великому ушкодженні м`яких тканин, що супроводжується незначним ушкодженням суглобових кінців кісток, слід провести хірургічну обробку рани з економним видаленням пошкоджених навколосуглобових тканин, розкриттям гематом, кишень і сліпих ходів. Краї рани суглобової капсули освіжають, після чого потрібно прагнути закрити дефект капсули глухим швом. Такий шов повинен застосовуватися в поєднанні з введенням в суглоб антибіотиків. Доцільно також инфильтрировать антибіотиками Параартікулярние тканини в зоні поранення (200 000 - 500 000 од.).

При великих пораненнях м`яких тканин і великому руйнуванні суглобових кінців кісток хірургічна обробка м`яких тканин повинна відрізнятися особливою ретельністю. Зазвичай при подібних пораненнях є значний дефект в капсулі суглоба, завдяки чому виявляється можливим навіть огляд його порожнини. Іноді для цього потрібно дещо розширити рану або зробити типовий розріз, що дозволяє оглянути всю суглобову порожнину.

Характер хірургічної обробки визначається розмірами пошкодження. Вільно лежачі осколки суглобових кінців слід видалити. Видаленню підлягають також і виявлені при огляді сторонні предмети. Капсула повинна бути зашита, після його в суглоб необхідно ввести антибіотики. Великі внутрісуглобні пошкодження (руйнування суглобових кінців) вимагають первинної резекції. Показання до неї повинні ставитися дуже строго.

Первинна повна резекція суглоба може вважатися показаної тільки при повному `руйнуванні суглобових кінців з відділенням більшої їх частини від м`яких тканин.

Рановий процес при пошкодженнях різних суглобів спричиняє різні наслідки. Найбільш сприятливий перебіг характерно для пошкоджень ліктьового і променево суглобів. Кілька більше число ускладнень виникає при пораненнях плечового і гомілковостопного суглобів. Найбільшою вагою відрізняються великі пошкодження колінного і тазостегнового суглобів. Вказані відмінності повинні враховуватись при вирішенні питання про первинну резекції. На верхніх кінцівках переважно виробляють часткові резекціі- па нижніх кінцівках, що несуть опорну функцію, чаші доводиться робити повну резекцію суглобових кінців.

Хірургічна обробка поранень суглобів в спеціалізованих госпіталях виконується, як правило, після попередньої рентгенографії. Після закінчення хірургічної обробки в більшості випадків накладається глуха гіпсова пов`язка. При підозрі иа розвиток анаеробної інфекції, при пошкодженні великого магістрального судини і відсутності впевненості в радикальної зупинці кровотечі глуху гіпсову пов`язку не накладає. При сприятливому перебігу ракового процесу гіпсова пов`язка не повинна зніматися тривалий час.

Евакуація з спеціалізованого госпіталю проводиться після ліквідації гострих гнійних ускладнень і поліпшення загального стану пораненого.

Первинна ампутація кінцівки проводиться при безсумнівних ознаках її нежиттєздатності, наприклад, при великих руйнування суглобів з ушкодженням судинно-нервового пучка і значним дефектом кісток.

Правильна і своєчасна первинна хірургічна обробка, досконала іммобілізація і застосування антібіоков створюють можливість для загоєння вогнепальних пошкодженні суглобів без ускладнень. Розвиток ускладнень залежить від багатьох причин, а саме: від розмірів ушкодження, Трактори і ступеня забруднення ран, термінів первинної хірургічної обробки і стану реактивності організму.

Клінічні і морфологічні прояви інфекційного процесу при вогнепальних пошкодженнях суглобів включають такі форми:
1) серозне, серози-фібринозне запалення;
2) гнійне запалення (емпієма);
3) панартріт (флегмона капсули);
4) остеоартрит (остеомієліт епіфіза);
5) гнильна інфекція (гнильний панартріт).

Діагностика ускладнень ґрунтується на вивченні загальних реакцій організму і обліку місцевих змін в інфікованої рани суглоба. Розвивається в ній інфекційний процес завжди супроводжується загальною реакцією організму. Загальний стан поранених погіршується, посилюються болі в області пошкодження і піднімається температура. Місцеві зміни виражаються в збільшенні обсягу суглоба, згладжування його контурів н набряклості шкіри. Зазвичай вдається помститися місцеве підвищення температури. Швидко збільшуються і стають болючими регіонарні лімфатичні вузли.

З діагностичною метою проводять пункцію порожнини суглоба. При скупченні в пий випоту можна па підставі вивчення характеру пунктата зробити висновок про серозний або гнійному запаленні.

При капсулярних флегмонах і флегмопозном запаленні нараартікулярних тканин отримати при пункції гній іноді не вдається. У більшості випадків одночасно з розвитком інспекційного процесу в порожнині суглобів розвиваються запальні зміни і в епіфізах. Ці зміни виникають в місцях, позбавлених хрящового покриву, і повільно поширюються на губчасту речовину кістки.

Проведені лікувальні заходи повинні строго узгоджуватися з характером, вагою та особливостями перебігу поранення.

Хірургічне лікування інфекційних ускладнень при пораненнях суглобів включає: пункцію, артротомію, резекцію суглобових кінців кісток і ампутацію кінцівки. Питання про характер втручання має вирішуватися не в порядку послідовності, а в залежності від ступеня розвитку патологічного процесу в суглобі.

При серозних і гнійних артритах хірургічне лікування починається з пункції суглоба і евакуації гною пли серозного випоту. Слід прагнути до можливо повного одномоментному видалення вмісту суглобової порожнини. Після евакуації запального ексудату в порожнину суглоба вводять 100-200 тис. Од. пеніциліну.

Пункцію суглоба виробляють без зняття гіпсової пов`язки через спеціально прорізаний в ній «вікно». Застосовуючи повторні пункції для евакуації гною подальшим введенням антибіотиків, у багатьох випадках дається домогтися ліквідації інфекційного процесу.

Відсутність успіху служить показанням до більш радикальних мешательством. Однак при цьому не слід вдаватися до обмежених артротомію, які, як правило, виявляються безспешнимі. Доцільно широке розтин суглоба з ретельною ревізією суглобової порожнини і оглядом епіфізів. Такий огляд дає можливість встановити основну причину запального процесу і прийняти правильне рішення про подальше втручання.

Може знадобитися часткова або повна резекція суглобових кінців або виявляється можливим обмежитися видаленням тільки сторонніх тіл і кісткових уламків. У ряді випадків успіх в лікуванні може бути досягнутий при дренірованін порожнині суглоба за допомогою гумових трубок і постійному її зрошенні антисептичними розчинами або розчинами антибіотиків.

При залученні епіфізів в гнійний процес, виникає необхідність в резекції суглобів. Якщо протягом найближчих 10 - 14 днів не наступить поліпшення, доводиться ампутувати кінцівку. При тривалих септичних ускладненнях ампутації кінцівок часто дають погані результати.

При оперативних втручаннях з приводу розвинулась флегмони нараартікулярних тканин небхідно, уточнивши розташування гнійних затекло, які можуть поширюватися по міжм`язові проміжкам і по ходу судинно-нервових пучків, правильно вибрати місце для розрізу.

А.Н. беркутів