Вогнепальні поранення і мінно-вибухові травми кісток і суглобів: лікування, діагностика

Етіопатогенез і класифікація вогнепальних поранень і мінно-вибухової травми кінцівок

Вогнепальні поранення і мінно-вибухова травма підрозділяються:

• по виду шкідливого чинника;
• за кількістю і локалізації;
• по тяжкості.

Незалежно від виду факторів, що викликали ці поранення і пошкодження, людини, їх отримав, називають пораненим.

Інтерес медичних фахівців до вивчення особливостей вогнепальних поранень і мінно-вибухової травми підтримується наявністю збройних конфліктів, які постійно виникають у багатьох країнах світу. За останні десятиліття зросла частка поразок від боєприпасів вибухової дії (47,7%) в порівнянні з вогнепальними (кульовими і осколковими). Крім того, особливості механізмів дії вибухових речовин зумовили високу частоту поранень кінцівок, які стали переважати над ушкодженнями інших локалізацій (74,8%), в 40,1-45,6% випадків вони розташовувалися на рівні стегна і гомілки, відрізнялися вагою і поєднання .

У висіває флорі грампозитивні анаероби складають близько 60% (з них 38,3% - S. aureus). На частку грамнегативних анаеробів доводиться 25,9%, причому переважають ентеробактерії (19,6%). Приблизно 4% становить аеробне флора. При динамічному контролі, проведеному на тлі антибактеріальної терапії, видовий склад збудників ранової інфекції змінюється зі збільшенням частки грамнегативнихбактерій, які стійкі до антибіотиків в 7,6% випадків.

вогнепальні поранення

Вогнепальні поранення наносяться вогнепальними снарядами (куля, дріб, картеч, осколок і т.п.-).

Особливості вогнепальних поранень визначаються безліччю чинників: відстанню, з якого був зроблений постріл, калібром, швидкістю, масою, стабільністю польоту ранить снаряда.

Їхня вага залежить від зацікавленості судинно-нервових утворень (що виявляються у 12,1-30,6% поранених), м`яких тканин, кісток і суглобів кінцівок. В вогнепальної рани виділяють:

• рановий канал, протягом якого має місце повне руйнування тканин;
• зону первинного травматичного некрозу з наявністю крововиливів;
• зону коммон (молекулярного струсу).

Рентгенівські методи найбільш чутливі при діагностиці вогнепальних переломів, які поділяють на неповні і повні.

Їх верифікація грунтується на результатах клініко-променевих досліджень і зазвичай не викликає труднощів. Рентгенологічна картина досить специфічна.

Зазвичай характер переломів осколковий, в 70% випадків в м`яких тканинах визначаються чужорідні тіла металевої щільності (осколки, оболонки кулі і т.п.).

Мінно-вибухова травма

При визначенні змісту термінів «травма» і «пошкодження і поранення» не можна приймати їх як синоніми. Травма володіє більш загальним значенням, за визначенням Е.А. Нечаєва і співавт. (2002 г.): «Пошкоджень може бути кілька, а травма одна». В узагальненому сенсі травма - це категорія соціальна і клінічна, виникає в результаті взаємодії організму людини з повреждающими факторами, які обумовлюють її патогенез. Вона має цілий комплекс причинно-наслідкових зв`язків, що відображають як місцеві зміни, так і загальну реакцію організму (травматична хвороба) на зовнішній вплив і можливі ускладнення.

Пошкодження (поранення) - Категорія патоморфологическая, характеризується порушенням цілісності будь-якого анатомічного утворення, має конкретну причину, локалізацію та механізм формування.

Аналізуючи характер змін в тканинах в області вогнепальних поранень і після МВТ, можна виділити ряд загальних особливостей:

• локалізація не має певних характеристик;
• зміщення уламків кісток за рахунок тяги м`язів незначне (внаслідок парезу м`язів), залежить тільки від напрямку і швидкості руху ранить снаряда;
• рани м`яких тканин супроводжуються утворенням крайових дефектів або дефектів кісток на протязі і наявністю сторонніх тіл.

При пошкодженні тільки параартікулярних тканин без порушення цілісності синовіальної оболонки поранення відносяться до непроникаючих. Якщо остання пошкоджена, порожнину суглоба повідомляється з вогнепальною раною - поранення слід кваліфікувати як проникаюче.

Дані характеристики можуть бути оцінені з більшою вірогідністю клінічно.

При вирішенні питання про сліпого і наскрізному характері поранення суглоба рентгенологічний метод посідає чільне місце. Наявність металевого стороннього тіла в порожнині суглоба можна кваліфікувати як сліпе проникаюче поранення.

Однак поранення, клінічно прийняті за сліпі, можуть виявитися наскрізними.

Крім того, при мінно-вибухових пораненнях і пошкодженнях в суглобах можуть мати місце вивихи (підвивихи) - Повне (часткове) порушення просторового взаємини компонентів, складових суглоб (внаслідок розриву капсульно-зв`язкового апарату або зниження тонусу м`язів).

Загальні принципи діагностики та лікування вогнепальних поранень і мінно-вибухової травми кінцівок

При проведенні обстеження пацієнтів з вогнепальними і мінно-вибуховими пораненнями кінцівок рентгенологічне дослідження є першочерговим, воно виконується:

• дбайливо, з мінімальною кількістю перекладань;
• із захопленням всього пошкодженого сегмента;
• при направленні центрального пучка перпендикулярно до ходу ранового каналу, що полегшує виявлення патологічних змін.

У протоколі дослідження необхідно детально характеризувати стан центрального і периферичного уламків і проміжних фрагментів, хід ранового каналу, наявність сторонніх тіл.

Спіральна КТ (СКТ) є уточнюючої рентгенологічної методикою, яка виконується для оптимальної візуалізації зони ураження і проведення анатомо-топометричної вимірювань, для чого використовуються Мультипланарна і об`ємні реформації.

Крім оцінки кістки, звертають увагу на різні патологічні зміни в м`яких тканинах, такі як ділянки некрозу, фіброзу, гематоми, невроми, зони інфільтрації запального генезу і т.д., в тому числі вогнища, спаяні з навколишніми тканинами, розташовані досить глибоко.

Для аналізу стану артеріального компонента судинних структур кінцівок дослідження можуть бути доповнені болюсним контрастним підсиленням. Неіонні рентгенконтрастні кошти вводяться внутрішньовенно в кількості 150 мл зі швидкістю 3 мл / с. Час, яке повинно пройти від моменту введення контрастного препарату в кубітальную вену до початку сканування, залежить від локалізації досліджуваної області. Наприклад, для нижніх кінцівок воно становить від 17 до 20 с.

У протоколі повинні знайти відображення аналіз структурних змін кістки, докладний опис типу і локалізації переломів, просторового взаємини суглобових кінців, геометрії і прохідності судин, наявність додаткових судинних утворень, надлишкових артеріальних колекторів, зміни м`яких тканин як осередкового, так і дифузного характеру.

До завдань ультразвукового дослідження кінцівок відносяться:

• оцінка стану м`яких тканин;
• уточнення стану суміжних суглобів;
• локалізація сторонніх тіл;
• оцінка гемодинаміки в ураженій кінцівці.

УЗД є достатньо інформативним методом, що не супроводжується променевим навантаженням, що дозволяє ефективно використовувати його як для первинної діагностики патології, так і в якості методу контролю результатів лікування-особливо це стосується порушень гемодинаміки.

Після мінно-вибухових поранень і пошкоджень в зацікавленій сегменті відбувається обмежене звуження судин, спостерігається їх функціональна неповноцінність, що виражається в спазмі, до якого може приєднуватися васкулярний неврит. Всі ці патологічні явища вимагають своєчасного розпізнавання і лікування.

В ході досліджень поранених отримано, що тільки в 62,5% випадків після МВТ комплекс інтиму-медіа артерій нижніх кінцівок зберігає свою диференціювання, а діаметр судин відповідає нормальних значень. У 12,5% комплекс інтиму-медіа потовщується при збереженні його структури, в 25% спостережень має місце збільшення товщини комплексу, що виражається порушенням диференціювання, в стінці візуалізуються негомогенні ущільнення. У 44% пацієнтів в просвіті артерій візуалізуються неоднорідні тромботичнімаси.

За даними УЗД нижніх кінцівок після МВТ, в 94,7% випадків поверхневі і глибокі вени залишаються прохідними. Просвіт вказаними посудинами визначається вільним, зберігається магістральний кровотік по всіх відділах.

Гострий оклюзивний тромбоз вен стегна і гомілки розвивався з однаковою частотою, і становить 6,5-7%. Діаметр вени збільшувався в 1,5-2 рази в порівнянні з діаметром одноіменного артерії. При компресії датчиком виявлялася нестисливі вени. У просвіті візуалізувалися гіпоехогенние неоднорідні маси. При проведенні КДК спостерігається відсутність фарбування просвіту ураженого сегмента і спектра кровотоку при доплерографії.

МРТ для діагностики пошкоджень у поранених з вогнепальними пораненнями і МВТ не використовується через наявність протипоказань, обумовлених сторонніми металевими тілами в тканинах.

Основні принципи лікування вогнепальних поранень і мінно-вибухової травми кінцівок і контроль його ефективності

З огляду на тяжкість вогнепальних поранень і МВТ основним завданням на початкових етапах медичної допомоги є боротьба за життя потерпілого, запобігання ускладнень, в першу чергу гній-но-септичних.

До її основних принципів слід відносити:

• раннє і адекватне лікування шоку, проявів рановий хвороби, придушення патогенної рановий мікрофлори;
• після виведення пораненого з шоку і стабілізації його стану виконуються різні види хірургічних втручань (сберегающая хірургічна обробка ран і їх дренування, фасціотомія- повноцінна іммобілізація кінцівок шляхом накладення гіпсових пов`язок, проведення позаосередкового, рідше погружного металлоостеосинтеза).

Досвід, накопичений військовими травматологами по застосуванню ВЧКДО для лікування вогнепальних поранень кінцівок і МВТ, показав, що даний метод найбільш вигідний, так як він:

• сприятливо впливає на зрощення переломів і перебіг ранового процесу;
• може бути використаний при наявності ранової інфекції і дефектів м`яких тканин і кісток (дозволяє відновити дефекти кісток протягом, захищати і фіксувати м`які тканини після пластики вільними і невільними шкірно-м`язово-фасціальними клаптями і т.п.);
• є малоінвазивним і досить надійним способом стабілізації уламків (для лікувальної та транспортної іммобілізації).

При вогнепальних пораненнях і МВТ переломи схильні до сповільненої консолідації, розвитку остеомієліту, різного роду і ступеня тяжкості функціональних порушень. Оцінюючи результати їх лікування, Е.А. Нечаєв і співавт. (2002 г.) відзначили, що домогтися зрощення переломів довгих кісток в звичайні терміни вдалося тільки в 69,8% випадків (несправжні суглоби S сформувалися в 3,6% спостережень), укорочення кінцівок і деформації склали 22,6% випадків, гнійні ускладнення (осеоміеліти і артрити) розвинулися у 9,3% поранених.

В найближчий і віддалений періоди після поранень реєструвалися різні за походженням і вираженості ускладнення і наслідки: тугоподвижность і контрактури в суміжних суглобах (72,6%), судинні порушення (65,4%), фіброзне переродження м`язів (16,9%).

Широке застосування ВЧКДО дозволило скоротити на 36,6% частоту вкорочень і неправильно зрощених переломів.

Слід зазначити особливість консолідації переломів кісток кінцівок після вогнепальних поранень і МВТ - формування періостальних «мостів» або «бічних дужок», які у вигляді асиметричної муфти оточують кісткові уламки.

На малюнку 2.184 представлені результати лікування наскрізного кульового поранення правого стегна, многооскольчатого подвертельного переломом стегна. Пацієнту було виконано ВЧКДО правої стегнової кістки стрижневим апаратом, консолідація наступила через 9 місяців після поранення з формуванням надлишкової кісткової мозолі.

Однак периостальні «мости» представляють собою слабке місце кістки до закінчення функціональної перебудови кісткової мозолі, відновлення кісткової структури, можуть піддатися перелому навіть при незначних зовнішніх впливах.

Крім того, причиною рефрактур і формування помилкових суглобів після вогнепальних поранень і МВТ кінцівок є хронічний остеомієліт - запальна деструкція кісткової тканини, що супроводжується її септическим некрозом:

• травматичний - Наслідок відкритих, інфікованих переломів кісток;
• контактний (первинно-хронічний) - Наслідок поступового переходу гнійного запалення з м`яких тканин кінцівки на її скелет.

Найбільш важко раневая інфекція протікає у випадках внутрішньосуглобовихпереломів, коли розвивається емпієма (20%), капсульна флегмона суглоба (13,8%), остеомієліт суглобових кінців або панартріт (6,2%). Лікування цих ускладнень в ранньому періоді і здійснення складних реконструктивно-відновних оперативних втручань у віддалені терміни направлено на запобігання функціональних порушень, розвитку важкого посттравматичного артрозу, фіброзних і кісткових анкілозів, які мають місце в 76,8% випадків після наскрізних і сліпих поранень суглобів.

За результатами аналізу даних променевого дослідження кінцівок після вогнепальних поранень і мінно-вибухової травми був запропонований оптимальний діагностичний алгоритм цього досить важкого виду ушкоджень.

Відео: Бостонський Інститут естетичної медицини