Діагностика і лікування вогнепальних поранень кінцівок

Більше половини вогнепальних поранень кінцівок складають поранення м`яких тканин, які характеризуються різною мірою тяжкості пошкодженням шкіри, м`язів, фасцій і сухожиль. Здебільшого вони не представляють безпосередньої загрози для життя і при правильному лікуванні мають сприятливий прогноз в плані восстаноапенія боєздатності. при мінно-вибухових пораненнях можуть виникати великі ушкодження м`яких тканин, з відшаруванням шкіри, з размозжением і дефектами тканин, які відносяться до травм середнього та тяжкого ступеня і, як правило, потребують тривалого лікування. лікування вогнепальних поранень м`яких тканин полягає в первинної хірургічної обробки (в показаних випадках) або туалеті ран.

Значну частину поранених цієї групи складають легкопоранені.

Вогнепальні поранення з переломами кісток кінцівок зустрічаються приблизно в половині випадків вогнепальних поранень кінцівок (30-35% в структурі всієї бойової хірургічної травми).

вогнепальні переломи діляться на дві групи-1) неповні (Дірчасті, крайові) - 2) повні: Поперечні, поздовжні, косі, уламкові (крупнооскольчатие, мелкооскольчатие, роздроблені).

При осколкових переломах, найбільш типових для вогнепальних поранень, можуть спостерігатися первинні дефекти кісткової тканини. Зони поразки кісткового мозку у вигляді суцільної геморагічної інфільтрації, зливних і точкових крововиливів і окремих жирових некрозів, в залежності від виду і швидкості ранить снаряда, можуть поширюватися на значному протязі в обидві сторони від вогнища безпосереднього ушкодження. Складний хід ранового каналу при вогнепальних переломах, додаткові ушкодження, що наносяться вільними кістковими фрагментами як вторинними ранящими снарядами створюють сприятливі умови для розвитку ранової інфекції.

У діагностиці вогнепальних переломів слід орієнтуватися на наявність типових клінічних ознак перелому (деформація, вкорочення кінцівки, патологічна рухливість, кісткова крепітація, болючість при осьової навантаженні), іноді в рані видно кісткові відламки. Рентгенологічне дослідження дозволяє отримати точне уявлення про вигляді перелому, характер зміщення уламків, наявність сторонніх тіл (рис. 1).

лікування вогнепальних поранень кінцівок з переломами кісток полягає в первинної хірургічної обробки ран (за показаннями) і подальшої лікувальної іммобілізації. Ці два компоненти лікування тісно взаємопов`язані, а методика їх реалізації визначається медко-тактичної обстановкою

Стандартна «класична» первинна хірургічна обробка кістково-м`язової рани включає в себе широке розсічення і висічення пошкоджених тканин з видаленням всіх вільно лежать (не пов`язаних з м`якими тканинами) кісткових уламків. Рана залишається сяючою для забезпечення гарного відтоку виділень. Ця техніка первинної хірургічної обробки вогнепальних переломів склалася в роки світових воєн при пізньої евакуації поранених і високий ризик анаеробної інфекції, з урахуванням можливостей, які застосовувались тоді методів лікувальної іммобілізації - скелетного витягування і гіпсової пов`язки. Функціональні результати такого лікування часто були незадовільними. Уповільнена консолідація і незрощення переломів, значне скорочення кінцівки, тугоподвижность суглобів, остеомієліт зустрічалися у багатьох поранених. Високою була і частота первинних ампутацій кінцівок, особливо при вогнепальних роздроблених переломах (до 40-50%).

При значній зміні умов надання допомоги пораненим під час локальної війни в Афганістані 1979-1989 рр. (антибіотико-профілактика, рання авіамедичні евакуація в багатопрофільний госпіталь, при необхідності - можливість спостереження пораненого до визначеного результату) ряд травматологів висунули концепцію «ощадної» первинної хірургічної обробки вогнепальних переломів (В. С. Дєдушкін, А. А. Артем`єв). Основні положення цієї концепції, спрямованої на поліпшення функціональних результатів лікування переломів, орієнтовані тільки на спеціалізовану допомогу і зводяться до наступного:

1. Не показана первинна хірургічна обробка вогнепальних переломів без значного зміщення відламків, з точковими (до 1 см) ранами м`яких тканин, без кровотечі і напружених гематом. Альтернативою їй є іммобілізація перелому апаратом Ілізарова з припливно-відливних дренированием в післяопераційному періоді.

2. В ході первинної хірургічної обробки при вогнепальних переломах максимально зберігається кісткова тканина, видаляються тільки дрібні вільно лежать кісткові осколки.

3. При ощадної хірургічної обробки осколкових переломів з великим ушкодженням м`яких тканин здійснюється стабільний чрескостний позавогнищевий остеосинтез по Ілізарову як її завершальний етап. Операція виконується підготовленим травматологом з використанням спеціальних пристосуванні для репозиції перелому (ортопедичний стіл або репоніруют приставки).

4. Обов`язковим елементом хірургічної обробки є фасціотомія. Здійснюється місцеве вплив на область рани (паравульнарние і внутрішньокісткові новокаїнові блокади з антибіотиками, тривалі внутрішньоартеріальне інфузії і ін.).

5. Рана після виконання первинної хірургічної обробки вшиваються первинним швом з налагодженням припливно-отливного дренування.

Навіть з короткого опису методики «ощадної» первинної хірургічної обробки очевидні значні вимоги до умов її реалізації, можливі тільки при організації надання ранньої спеціалізованої хірургічної допомоги.

У разі необхідності виконання первинної хірургічної обробки при вогнепальних переломах довгих трубчастих кісток на етапі надання кваліфікованої медичної допомоги, показання і методика операції повинні бути стандартними, а оброблена рана залишається відкритою. На завершення втручання доцільно здійснювати лікувально-транспортну іммобілізацію.

під лікувально-транспортної иммобилизацией переломів довгих кісток розуміють тимчасову іммобілізацію кісткових уламків в фіксаційні режимі (т. е без ретельної репозиції) стрижневими апаратами зовнішньої фіксації (рис. 2), або спиць апаратами спрощеної конструкції. Основне призначення лікувально-транспортної іммобілізації в військово-польової хірургії - забезпечення безпечної транспортування пораненого на наступний етап евакуації, попередження розвитку травматичного шоку, профілактика ранової інфекції і створення сприятливих умов для загоєння рани. Другим показанням до лікувально-транспортної іммобілізації є важкі поєднані поранення і травми, коли тимчасова жорстка і нетравматичность іммобілізація переломів дозволяє зробити пораненого мобільним, попереджає розвиток жизнеугрожающих ускладнень травм (респіраторного дистрес-синдрому, жирової емболії і ін.).

серед методів лікувальної іммобілізації вогнепальних переломів кісток кінцівок основним залишається гіпсова пов`язка (Може використовуватися у 70-80% поранених з переломами).

Позавогнищевий чрескостний остеосинтез апаратами зовнішньої фіксації є методом вибору при осколкових переломах довгих трубчастих кісток (стегно, гомілка, плече), особливо з великим ушкодженням м`яких тканин. Для позаосередкового остеоспптеза застосовуються як спиць апарати Ілізарова (рис. 3), так і стрижневі одно- або двохплощинні апарати різних систем, а також їх комбінації. Спиць апарати мають більше функціональних можливостей і використовуються до завершення лікування. Стрижневі апарати більш прості у використанні, не вимагають додаткових пристосувань для їх накладення, а тривалість остеосинтезу не перевищує 15-20 хв-слабкою їх стороною є недостатня жорсткість фіксації, що вимагає додаткової іммобілізації при навантаженні на кінцівку.

В даний час військово-медичної службою ЗС РФ прийнятий на постачання, починаючи з етапу надання кваліфікованої медичної допомоги, комплект універсальних стрижневих апаратів і хірургічних пристроїв - "КСТ-1". Стрижневі апарати комплекту КСТ-1 дозволяють зробити лікувально-транспортну іммобілізацію будь-яких переломів довгих трубчастих кісток і кісток тазу (рис. 4).

скелетневитягування при вогнепальних переломах застосовується в даний час тільки як тимчасовий метод знерухомлення уламків. Після підготовки (загоєння рани, усунення ускладнень, освіта фіброзної мозолі в зоні перелому, поліпшення загального стану і ін.) його замінюють методами остаточної лікувальної іммобілізації. Всі види внутрішнього остеосинтезу при вогнепальних переломах строго протипоказані через загрози інфекційних ускладненні. внутрішньокістковий або накістковий остеосітез із застосуванням конструкцій з табельної набору &bdquo-Остеосинтез&ldquo- застосовується при невогнепальних переломах кісток і у окремих поранених з вогнепальними переломами після неускладненого загоєння рани і на тлі задовільного загального стану.

Вогнепальні поранення кінцівок з пошкодженням великих суглобів (Плечового, ліктьового, тазостегнового, колінного) можуть бути проникаючими і непроникающими в порожнину суглоба.

діагностика проникаючого поранення не представляє труднощів при наявності великої рани в області суглоба із закінченням з неї синовіальної рідини і виявленні в рані суглобових кінців кістки. В інших випадках слід враховувати такі клінічні ознаки пошкодження суглоба, як згладжена його контурів і збільшення в обсязі, болючість при пальпації і рухах, флуктуація при гемартрозе, деформація при важких кісткових пошкодженнях і вивихах. Часто вирішальна роль в діагностиці поранень суглобів належить рентгенологічному дослідженню.

За ступенем пошкодження м`яких тканин і кісток вогнепальні поранення з пошкодженням великих суглобів діляться на три групи що і визначає методику хірургічного лікування:

1) точкові внутрісуглобні поранення м`яких тканин без пошкодження кістки не потребують хірургічної обробки (цим пораненим проводиться тільки пункція суглоба),

2) внутрішньосуглобові поранення м`яких тканин з незначними пошкодженням кістки, що вимагають хірургічної обробки (виконується артротомія, хірургічна обробка рани),

3) поранення суглобів з великим дефектом м`яких тканин з значним пошкодженням кісток (проводиться артротомія і резекція суглоба).

Кінцівки при пошкодженнях великих суглобів обездвиживаются гіпсовими пов`язками (Торакобрахиальную, тазостегнової) або шарнірно-дистракційними апаратами чрескостной фіксації.

Вогнепальні поранення кінцівок з пошкодженням кисті. Пошкодження кисті становлять особливу групу з причини своєї численності (досягають 15-20% серед бойових травм кінцівок), складності анатомічної будови і функціональної значущості як органу.

Вогнепальні поранення з пошкодженням кисті за класифікацією Е. В. Усольцева, діляться на 3 групи:

1) обмежені, з пошкодженням частини пальців або області тенара, або гіпотенара,

2) великі, захоплюючі цілий відділ (пальці, пясть, зап`ястя) або частину двох відділів кисті зі збереженням лише найпростіших видів захоплення,

3) руйнування кисті, при яких вона втрачає своє значення як орган.

Первинна хірургічна обробка вогнепальних ран кисті зводиться до зупинки кровотечі, відсікання тільки явно некротизованих тканин, декомпресії кисті шляхом перетину карпальному зв`язки, інфільтрації окружності рани розчином антибіотиків. завдяки хорошому кровопостачанню кисті виживають навіть на вигляд значно пошкоджені тканини. Операцію слід починати і завершувати рясним промиванням рани антисептиками, що дозволяє видалити сторонні предмети, обривки тканин, згортки крові. Сухожилля відновлюються або під час первинної хірургічної обробки рани кисті, або під час однієї з повторних первинних хірургічних обробок перед накладенням відстроченого первинного шва. Рана дренується гумовими випускниками і пластиковими трубками. Для попередження ранової інфекції накладають пов`язку з сорбентами або антисептичним розчином. Забезпечується якісна іммобілізація, найкращим способом є апаратна зовнішня фіксація. Утворилися ділянки некрозу иссекаются під час повторної хірургічної обробки з елементами реконструктивної хірургії кисті.

Вогнепальні поранення кінцівок з пошкодженням стопи. По тяжкості ушкодження виділяються обмежені, великі поранення і руйнування (відриви) столи. Найбільш важкі поранення стоп виникають при впливі протипіхотних мін.

При первинної хірургічної обробки поранень стопи дуже важлива ретельна механічна очистка тканин з промиванням антисептиками, виконання повної декомпресії тканин стопи з обов`язковим розтином фасцій стопи і сухожильного розтягування в нижній третині гомілки. Первинний шов ран стопи категорично заборонений. Кращі функціональні результати лікування важких вогнепальних і вибухових поранень стопи при завершенні хірургічної обробки досягаються накладенням апарату Ілізарова. З огляду на важливість анатомічних утворень стопи для збереження опорної функції, доцільно застосовувати двоетапну хірургічну обробку ран (як при пораненнях кисті). Оскільки стопа має погане кровопостачання на відміну від кисті, важливе значення в лікуванні мають жорстка іммобілізація стопи апаратом зовнішньої фіксації і регіонарні (віутрікостние, краще - внутрпартеріальние) інфузії засобів, що поліпшують кровообіг, антибіотиків, інгібіторів ферментів, глюкокортикоїдних гормонів.

Гуманенко Е.К.

Поділитися в соц мережах: