Первинна хірургічна обробка рани

Первинна хірургічна обробка рани - оперативне втручання, спрямоване на видалення нежиттєздатних тканин, попередження ускладнень і створення сприятливих умов для загоєння рани.

Попередження розвитку ускладнень досягається досить широким розтином вхідного і вихідного отворі, видаленням вмісту раневого каналу і явно нежиттєздатних тканин, складових зону первинного некрозу, а також тканин з сумнівною життєздатністю із зони вторинного некрозу, хорошим гемостазу, повноцінним дренуванням рани. Створення сприятливих умов для загоєння рани зводиться до створення умов для регресу патологічних явищ в зоні вторинного некрозу шляхом впливу на загальні і місцеві ланки ранового процесу.

Первинна хірургічна обробка рани, якщо вона показана, виконується у всіх випадках, незалежно від термінів надходження пораненого. В військово-польових умовах первинна хірургічна обробка рани може вимушено відкладатися, якщо відсутні невідкладні і термінові показання. У таких ситуаціях для попередження розвитку гнійно-інфекційних ускладненні застосовується паравульнарное і парентеральне (краще внутрішньовенне) введення антибіотиків.

Залежно від термінів проведення, первинна хірургічна обробка називається ранньої, якщо виконується в першу добу після поранення- відстроченої, якщо виконується протягом другої доби- пізньої, якщо виконується на третю добу і пізніше.

Первинна хірургічна обробка рани в ідеальному варіанті повинна бути вичерпної і одномоментної. Оптимальним чином цей принцип може бути реалізований при наданні ранньої спеціалізованої хірургічної допомоги. Тому на етапах евакуації, де надається кваліфікована хірургічна допомога, не виконується первинна хірургічна обробка ран черепа і головного мозку, а первинна хірургічна обробка вогнепальних переломів кісток роблять лише у разі пошкодження магістральних судин, зараження ран ОР, РР, забруднення землею і при великих пошкодженнях м`яких тканин.

Первинна хірургічна обробка вогнепальної рани як оперативне втручання включає шість етапів.

Перший етап - розсічення рани (Рис. 1) - проводиться скальпелем через вхідний (вихідний) отвір ранового каналу у вигляді лінійного розрізу достатньої довжини для подальшої роботи на пошкодженій області. Напрямок розрізу відповідає топографо-анатомічеекім принципам (уздовж судин, нервів, шкірних ліній Лангера і т.д.). Пошарово розсікаються шкіра, підшкірна клітковина і фасція На кінцівках фасція розтинають (рис. 2) і за межами операційної рани на протязі всього сегмента в проксимальному і іншому напрямках Z-образно для декомпресії фасциальнихфутлярів (широка фасціотомія). Орієнтуючись на напрямок ранового каналу, розсікаються м`язи уздовж ходу їх волокон. У випадках, коли масштаби пошкодження м`язів перевищують довжину шкірного розрізу, останній розширюється до кордонів пошкоджених м`язових тканин.

Другий етап - видалення сторонніх предметів: ранящих снарядів або їх елементів, вторинних осколків, обривків одягу, вільно лежать кісткових осколків, а також кров`яних згустків, шматків мертвих тканин, складових вміст раневого каналу. Для цього ефективно промивання рани розчинами антисептиків пульсуючим струменем. Окремі сторонні предмети розташовуються глибоко в тканинах і для їх видалення требуються спеціальні доступи і методи, використання яких можливо тільки на етапі надання спеціалізованої допомоги.

Третій етап - висічення нежиттєздатних тканин (Рис. 3), тобто висічення зони первинного некрозу і сформувалися ділянок вторинного некрозу (де тканини мають сумнівну життєздатність). Критеріями збереженою життєздатності тканин є: яскравий колір, хороша кровоточивість, для м`язів - скоротливість у відповідь на роздратування пінцетом.

Висічення нежиттєздатних тканин здійснюється пошарово з урахуванням різної реакції тканин на пошкодження. шкіра є найбільш стійкої до пошкодження, тому січуть скальпелем економно. Слід уникати викроювання великих круглих отворів ( «п`ятаків») навколо вхідного (вихідного) отвори раневого каналу. Підшкірна клітковина менш стійка до пошкодження і тому січуть ножицями до виразних ознак життєздатності. Фасція погано постачається кров`ю, але стійка до пошкодження, тому иссекаются тільки ті її ділянки, які втратили зв`язок з підлеглими тканинами. М`язи є тією тканиною, де в повній мірі розгортається рановий процес і в якій прогресує, або регресує вторинний некроз. Ножицями методично видаляються явно нежиттєздатні мишіи: бурого кольору, не скорочуються, що не кровоточать при видаленні поверхневих шарів. Після досягнення зони життєздатних м`язів паралельно иссечению здійснюється гемостаз.

Слід пам`ятати, що зона життєздатних миші має мозаїчний характер. Ділянки м`язів, де чітко переважають життєздатні тканини, хоча і зустрічаються дрібні крововиливи, вогнища зниженої життєздатності - будуть збережені. Ці тканини складають зону "молекулярного струсу" і освіти вторинного некрозу. Саме від характеру операції та подальшого лікування залежить перебіг ранового процесу в цій зоні: прогресування, або регрес вторинного некрозу.

Четвертий етап - операція на пошкоджених органах і тканинах: черепі і головному мозку, хребті і спинному мозку, на органах грудей і живота, на кістках і органах тазу, на магістральних судинах, кістках, периферичних нервах, сухожиллях і т.п.

П`ятий Епап - дренування рани (Рис. 4) - створення оптимальних умов для відтоку ранового. Дренування рани здійснюється шляхом установки трубок в утворену після хірургічної обробки рану і виведення їх через контрапертури в найбільш низько розташованих по відношенню до пошкодженої області місцях. При складному раневом каналі кожен його кишеню повинен дренувати окремої трубкою.

Можливі три варіанти дренування вогнепальної рани. Найпростіший - пасивне дренування через товсту однопросветную трубку (трубки). Більш складний - пасивне дренування через двопросвічуюча трубку: по малому каналу здійснюється крапельне постійне зрошення трубки, що забезпечує її постійне функціонування. Обидва ці методу використовуються при лікуванні ран неушітих і є методом вибору на етапах надання кваліфікованої хірургічної допомоги.

Третій спосіб - припливно-отлівноє дренування - Використовується при ушитой наглухо рани, тобто на етапі надання спеціалізованої хірургічної допомоги. Суть методу полягає в установці в рану вхідний поліхлорвінілової трубки меншого діаметра (5-6 мм) і вихідний (однієї, або декількох) силіконової або поліхлорвінілової трубки більшого діаметру (10 мм). У рані трубки встановлюються таким чином, щоб рідина через вхідні трубку омивала раневую порожнину, а через вихідну трубку вільно відтікала. Найкращий ефект досягається при активному пріточно-відливної дренировании, коли вихідна трубка з`єднується з аспіратор і в ній зізнається слабке негативне тиск в 30-50 см вод ст.

Шостий етап - закриття рани. З урахуванням особливостей вогнепальної рани (наявність зони вторинного некрозу) первинний шов після первинної хірургічної обробки вогнепальної рані не накладають.

Виняток становлять поверхневі рани волосистої частини голови, рани мошонки, статевого члена. Ушивання підлягають рани грудей з відкритим пневмотораксом, коли дефект грудної стінки невеликий, мало пошкоджених тканин і є умови для закриття дефекта без натягу після повноцінної первинної хірургічний обробки рани- в іншому випадку перевагу слід віддати мазеві пов`язки. При лапаротомії, з боку черевної порожнини після обробки країв наглухо вшиваються очеревина в області вхідного і вихідного отвору раневого каналу, а самі рани вхідного і вихідного отвору не вшиваються. Первинний шов накладається також на операціонні рани, розташовані поза раневого каналу і утворилися після додаткових доступів до ранової каналу - лапаротомії, торакотомии, цистостомії доступу до магістральних судинах протягом, до великих чужорідним тілам і т.п.

Після первинної хірургічної обробки утворюється одна, або кілька великих зяючих ран, які повинні бути заповнені матеріалами, що володіють дренажної функцією крім встановлених дренажних трубок. Найпростішим способом є введення в рану марлевих серветок, змочених антисептичними розчинами або водорозчинними мазями у вигляді «гніту». Більш ефективний метод - це заповнення рани вугільними сорбентами, які прискорюють процес очищення рани (застосовується на етапі надання спеціалізованої медичної допомоги). Оскільки будь-яка пов`язка в рані втрачає гігроскопічність і висихає через 6-8 годин, а перев`язки через такі проміжки часу неможливі, в рану разом з серветками повинні обов`язково встановлюватися випускники - поліхлорвінілові або силіконові "полутрубкі", Т. Е. Трубки діаметром 10-12 мм, розрізані вздовж на дві половини.

При відсутності інфекційних ускладнень через 2 ~ 3 доби рана зашивається відстроченим первинним швом.

Після первинної хірургічної обробки, як після будь-якого оперативного втручання, в рані розвивається захисно-пристосувальна запальна реакція, що виявляється полнокровием, набряком, ексудацією. Однак оскільки в вогнепальної рани можуть бути залишені тканини зі зниженою життєздатністю, запальний набряк, порушуючи кровообіг в змінених тканинах, сприяє прогресуванню вторинного некрозу. За таких умов вплив на рановий процес полягає в придушенні запальної реакції.

З цією метою відразу ж після первинної хірургічної обробки рани і при першій перев`язці проводиться протизапальна блокада (по І. І. Дерябіна - А. С. Рожкову) Шляхом введення в коло рани розчину наступного складу (розрахунок інгредієнтів осуществляется на 100 мл розчину новокаїну, а загальний обсяг розчину визначається розмірами і характером рани) 0,25% розчин новокаїну 100 мл глюкокортикоїди (90 мг преднізолону), інгібітори протеаз (130 000 ОД контрикала) антибіотик широкого спектру дії - аміноглікозид, цефалоспорин або їх поєднання в подвійній разової дозі. Показання до повторного виконання блокад визначаються ступенем вираженості запального процесу.

Повторна хірургічна обробка рани (за первинними показаннями) виконується при виявленні на перев`язці прогресувати вторинного некрозу в рані (за відсутності ознак ранової інфекції). Мета операції полягає у видаленні некрозу діатостіке і усунення причини його розвитку. При порушенні магістрального кровотоку некротизируются великі м`язові масиви, м`язові групи - у випадках некрактоміі носять великий характер, але обов`язково проводяться заходи по відновленню, або поліпшення, магістрального кровотоку. Причиною розвитку вторинного некрозу часто бувають помилки в методиці попереднього втручання (неадекватне розсічення і висічення рани, невиконання фасціотоміі, поганий гемостаз і дренування рани, накладення первинного шва та ін).

Гуманенко Е.К.

Військово-польова хірургія

Поділитися в соц мережах: