Особливості вогнепальної рани

Для вогнепальної рани характерні:

1) наявність дефекту шкіри і тканин внаслідок безпосереднього впливу ранить снаряда (куля, осколок, вторинний снаряд) - первинний рановий канал;

2) зона посттравматичного первинного некрозу тканин;

3) виникає при проходженні вогнепальної снаряда порушення життєздатності тканин осторонь від раневого каналу - зона струсу, коммоции, або вторинного некрозу;

4) мікробне забруднення;

5) наявність в рані сторонніх тіл.

Поділ ран на Асептичність і бактеріально забруднені, звичайно, умовно, оскільки навіть хірургічні рани містять мікроорганізми в більшій чи меншій кількості. При веденні бойових дій в горах часто спостерігаються поєднання вогнепального поранення з множинними забоями, а також відкритими ушкодженнями м`яких тканин кінцівок та тулуба, що ускладнює стан поранених.

Рани можуть бути одиночними і множинними. Слід розрізняти також поєднані рани, коли один ранящий агент пошкоджує кілька органів. При пошкодженні різними агентами слід говорити про комбінованому ураженні, наприклад вогнепальна і забита рани, опік і кульове поранення.

Розвивається при вогнепальних ранах набряк тканин значно погіршує мікроциркуляцію, особливо в тих відділах, де є фасциальні футляри, замкнуті порожнини та інші освіти, які перешкоджають збільшенню обсягу тканин при набряку, і в цих випадках вторинні некротичні зміни тканин будуть більш значними. На це слід звертати особливу увагу, так як зменшення здавлення тканин внаслідок набряку є одним з основних умов подальшого сприятливого загоєння ран.

Наявність набряку є і важливим клінічною ознакою, так як його збільшення або наявність протягом тривалого часу свідчить про несприятливий розвиток репаративних процесів в рані, особливо якщо хірургічна обробка ран не проводилася або була виконана недостатньо повно. Глибину пошкодження тканин радіально від раневого каналу не завжди легко встановити внаслідок неоднорідності пошкоджень тканин по ходу раневого каналу.

При пораненнях високошвидкісними нестійкими в польоті снарядами значно ускладнюється форма раневого каналу, посилюється його фрагментарність, стає більш широкою область нежиттєздатних тканин, розширюється зона крововиливів, освіти закритих порожнин, кишень, які необхідно розкривати в ході хірургічної обробки, і, нарешті, збільшується область зниженою життєздатності тканин. Виходячи з цих обставин, в вогнепальних ранах виділяють дві області (зони): зону тканин з повною втратою життєздатності і розвитком первинного некрозу і зону тканин зі зниженою життєздатністю з можливим її відновленням або розвитком вторинного некрозу і гнійних ускладнень. Такий підхід дозволить більш чітко здійснювати хірургічну обробку, видаляючи тільки явно нежиттєздатні тканини, гематоми, чужорідні тіла.

Поразка ударною хвилею. Цей вид травми розглядається в розділі вогнепальних ран, так як причинами ударної хвилі найбільш часто є вибухи бойових хв. Поразка ударною хвилею виникає при дії ударної хвилі на всю поверхню тіла. Ударна хвиля може діяти через повітря, рідини, тверді предмети. Розміри ушкоджень в результаті дії ударної хвилі пропорційні силі вибуху. Найбільш часто вражаються барабанні перетинки, грудна клітка, черевна стінка і внутрішні органи. Вражений може перебувати в стані шоку, однак видимих зовнішніх пошкоджень у нього не відзначається.

При дії в воді ударна хвиля поширюється набагато швидше і на значно більшу відстань, ніж по повітрю. Тіло людини має приблизно таку ж щільність, як вода, і ударна хвиля проходить через м`які тканини досить вільно. Однак якщо на її шляху зустрічається порожнина, яка містить газ, наприклад легені, кишечник, то можуть виникнути її розриви і пошкодження. Перш за все страждають органи черевної та грудної порожнин. Якщо ударна хвиля проходить через тверді предмети, то вона може викликати ураження, впливаючи через борт, стінку, броню. У цих випадках виникають множинні переломи, розриви великих кровоносних судин, внутрішніх органів, навіть віддалених від безпосереднього місця дії ударної хвилі. Пошкодження можуть виникати при збереженні цілості шкіри. Рани, які виникають внаслідок впливу вибухової хвилі, не мають каналу, але зазвичай представляють собою великий дефект шкіри різноманітної конфігурації з руйнуванням підлягаючих тканин.

В окрему групу слід виділити так звані мінно-вибухові поранення, при яких відбувається специфічне пошкодження насамперед нижніх кінцівок, стоп, гомілок, рідше стегон. Мінамі в сучасних умовах називають вибухові або запальні боєприпаси, що встановлюються під землею, на землі, поблизу землі або іншої поверхні, що вибухають від присутності або близькості людини або наземного транспортного засобу. Поранення, що виникають під час вибуху різного роду протипіхотних та інших хв, як правило, дуже важкі, супроводжуються множинними роздробленими переломами, перш за все кісток стопи і нижньої третини гомілки, з масивними відшарування м`язів і оголенням кістки на великому протязі.

Мінно-вибухові ушкодження носять часто поєднаний характер внаслідок загального впливу на організм потерпілого вибухової хвилі значної інтенсивності.

Незважаючи на велику різноманітність ран як по виду ранить зброї, так і за характером їх загоєння, клініко-анатомічний процес може бути зведений до трьох основних видів загоєння: за типом первинного натягу, вторинного натягу (через нагноєння) і під струпом.

Загоєння первинним натягом. Цей вид загоєння спостерігається при незначних пошкодженнях і щільному зіткненні країв рани. Обов`язковою умовою є повна життєздатність тканин, що утворюють краї рани, відсутність гематом і сірому, так як вони створюють интерпозицию тканин. Асептичність рани не обов`язкова, оскільки наявність мікроорганізмів в кількості менше 10⁵ в 1 г тканини (так званий критичний рівень) може не перешкоджати загоєнню первинним натягом.

Нагноєння в рані, ретельно обробленої і захистом первинними швами, може розвинутися внаслідок значного пошкодження тканин, залишення ділянок нежиттєздатних тканин, сторонніх тіл, освіти гематом, вираженого мікробного забруднення, що перевищує критичний рівень, загальних причин. Розвиток місцевих ускладнень, перш за все нагноєння, в більшості випадків обумовлюється місцевими факторами. Суттєве значення має забруднення рани свідомо патогенними мікроорганізмами.

Загоєння вторинним натягом. Цей тип загоєння спостерігається при відсутності тісного контакту країв рани і наявності дефектів тканин, які в процесі загоєння повинні бути заповнені грануляціями, а в подальшому - рубцевої тканиною. Обов`язковим компонентом загоєння вторинним натягом є нагноєння рани і її гранулювання.

Етапне перебіг процесу загоєння більш виражено при вторинному натягу, при нагноєнні рани. Однак слід мати на увазі, що чіткої межі між стадіями не існує.

На регенеративні та репаративні процеси в тканинах в період загоєння великий вплив надають численні загальні і приватні чинники: зневоднення організму, анемія, голодування і дефіцит білка, авітаміноз, стан гормональної системи, локалізація запального вогнища та ін.

Основні положення хірургічної доктрини наступні:

1) все вогнепальні рани є первинно бактеріально забрудненими;

2) єдино надійним методом попередження розвитку ранової інфекції є можливо більш рання хірургічна обробка;

3) прогноз перебігу та результату поранення найкращий, якщо хірургічна обробка проведена в ранні терміни.

Первинна хірургічна обробка (ПХО) включає:

1) розріз, розтин з широким доступом, фасціотомія;

2) ревізія;

3) висічення некротизованих і явно нежиттєздатних тканин;

4) гемостаз;

5) дренування.

Необхідний раціональний підхід до ПХО, слід мати на увазі, що небезпека виникнення ускладнень при маленьких розрізах вище, ніж при великих. Для отримання хорошого результату хірургічного лікування дуже важлива правильна оцінка ступеня пошкоджень м`язів. Починають з розсічення шкіри і фасції на такому протязі, щоб можна було добре оглянути всі сліпі кишені рани. Розсічення зазвичай виробляють уздовж осі кінцівки. Якщо рани множинні, але не дуже глибокі і розташовуються близько один від одного, то слід з`єднати їх одним розрізом. Однак якщо рани глибокі і розташовані на значній відстані, то кожну рану обробляють окремо. Якщо можливо, то тканини над поверхнево розташованими кістками, наприклад над великогомілкової, що не розсікають. На фасції роблять Z-образні розрізи. Розсічення фасції і апоневроза, особливо на стегні, з додаванням бічних розрізів в нижньому і верхньому кутку рани не тільки забезпечує достатній огляд всіх тканин, але і є засобом декомпресії м`язів, що сприяє якнайшвидшому спадению набряку і нормалізації мікроциркуляції в пошкоджених тканинах. Після промивання рани та видалення обривків одягу, згустків крові, вільно лежать чужорідних тіл рану оглядають і визначають кордон пошкоджених тканин. В процесі огляду можливе виникнення кровотечі, в цьому випадку виробляють його зупинку. Шкіру слід прагнути зберегти, але якщо все-таки необхідно видалити явно нежиттєздатну шкіру, то краще це зробити одним блоком з підлеглими тканинами. Забруднену підшкірну жирову клітковину слід сікти досить широко. При обробці фасцій необхідно пам`ятати, що вони бідні кровоносними судинами і досить напружені, отже, схильні до некрозу, тому слід максимально видаляти забруднені і явно нежиттєздатні ділянки фасцій.

Відео: Осколкова рана шиї-Fragmental wound of a neck

Хірургічна обробка м`язів - важка процедура, оскільки вони скорочуються, окремі пасма волокон йдуть всередину і захоплюють за собою бруд, чужорідні тіла, мікроорганізми. З рани необхідно видалити спочатку лежать на поверхні, а потім і знаходяться в глибині згустки крові, обривки одягу, інші сторонні предмети.

Обережно, але разом з тим дуже ретельно слід сікти нежиттєздатну м`язову тканину. Життєздатність м`язової тканини визначають за її кольором, консистенції, кровопостачанню і скоротливості. Коли м`яз втрачає життєздатність, вона стає темною, м`якої, не скорочується при подразненні і не кровоточить при перетині. Життєздатна м`язова тканина відповідає на роздратування фібрилярні посмикуваннями м`язових волокон, їх забарвлення нормальна, при пошкодженні виникають точкові кровотечі. На жаль, після висічення нежиттєздатних тканин можуть відзначатися деформація і порушення функції, але недостатнє видалення мертвих тканин призводить до розвитку гнійних ускладнень, подовження термінів лікування і повторних операцій.

Певну обережність слід проявляти при хірургічній обробці пошкоджених сухожиль. Рекомендується робити тангенціальні висічення пошкоджених тканин сухожилля. Особливо уважним слід бути при хірургічній обробці ран кисті. При великих пошкодженнях сухожилля в момент первинної обробки не відновлюють. Пошуки сторонніх тіл слід проводити дуже обережно. Видаляють шматки одягу, сторонні тіла великих розмірів, вільні кісткові уламки.

Не слід здійснювати пошуки сторонніх тіл через неушкоджені тканини. При видаленні нежиттєздатних тканин важливо зберегти проходять нерви і неушкоджені судини. Всі заходи виконують уважно і обережно.

Відео: ВОГНЕПАЛЬНА поранення на полюванні

Прохідність великих судин необхідно відновлювати за допомогою тимчасового протезування або судинного шва або пластики. Послідовно проводячи розтин і висічення нежиттєздатних тканин, створюють умови для відторгнення неминуче залишаються острівців тих, хто гине тканин, для подальшого очищення рани та її регенерації.

Перед закінченням хірургічної обробки рани судини, нерви і сухожилля слід, по можливості, закрити м`якими тканинами для попередження їх висихання і додаткового травмування. Необхідно забезпечити хороший гемостаз. Порожнини суглобів закривають. Якщо зашивають синовіальну оболонку, то закривають і капсулу суглоба. Шкіру і підшкірну жирову клітковину НЕ зашивають. Обов`язково дренування ран. Для глибоких вогнепальних ран показано проточно-промивні дренування.

Однак хірургічна обробка ран в такому обсязі не завжди може бути виконана. Крім того, є категорія ран, сікти які немає необхідності, наприклад множинні рани, які обмежуються шкірою і підшкірної жирової клітковиною. Вид і кількість збудників, анатомічна область, характер рани визначають і терміни розвитку, і особливості перебігу ранових ускладнень. Досвід показує, що при будь-яких обставинах потрібно прагнути зробити хірургічну обробку максимально швидко.

Пізню хірургічну обробку виконують, в загальному, за тими ж правилами, що і ранню, проте іноді вона зводиться до простого очищенню рани від бруду, залишків ранить снаряда і видалення некротизованих тканин. Обережно розкривають і спорожняють бухти і кишені, інфіковані гематоми і абсцеси, забезпечують умови для гарного відтоку ранового.

Відео: ампутувати ноги, руки, вогнепальні поранення: Як українські лікарі вчаться працювати на фронті

При вираженому набряку кінцівки роблять поздовжні розрізи з розтином фасції.

Тканини, як правило, не січуть, оскільки можливість генералізації інфекції виключити не можна.

Таким чином, пізньої хірургічної первинною обробкою називають таке оперативне втручання, яке роблять з приводу поранення, вже ускладнилися розвитком ранової інфекції, що визначають головним чином на підставі клінічних даних. Така хірургічна обробка забезпечує розкриття ранового каналу, видалення некротизованих тканин, раневого детриту, гною, створює умови для хорошого дренування.

Час, після закінчення якого хірургічна обробка з ранньої перетворюється в пізню, - чисто умовний фактор. Тут слід враховувати насамперед клінічні прояви раневого процесу, а не час, що минув від моменту поранення.

Після проведення ПХОР обов`язковим є парентеральне застосування антибактеріальних препаратів широкого спектра дії протягом 3-5 діб.

Травматологія та ортопедія. Н. В. Корнілов