Підготовка рани при наданні першої допомоги

Волосся представляють додаткове джерело забруднення ран- видалення волосся попереджає їх потрапляння в рану при ушивання. Частота інфекції після обробки шкіри небезпечної чи безпечної бритвою (при хірургічної підготовці ран) значно вище, ніж після видалення волосся електробритвою.

Збільшення інфекційних ускладнень внаслідок такої підготовки, ймовірно, пов`язано з травмуванням шкіри при голінні. Пошкоджені лезом бритви волосяні фолікули забезпечують доступ і адекватний субстрат для бактерій. Хірургічна електробритва зрізає волосся безпосередньо біля поверхні шкіри, не залишаючи на ній порізів, і тепер при видаленні волосся ми користуємося тільки цим способом.

Волосся служать важливим орієнтиром при точній зіставленні розірваної тканини. Це особливо справедливо для брів, де неточне зіставлення країв рани може надзвичайно ускладнити подальшу корекцію дефекту.

При дезінфекції шкіри навколо рани антисептик не повинен потрапляти на поверхню рани. Існують дві групи антисептичних препаратів, що містять йодофори або хлоргексидин, які мають певну активність проти широкого спектра мікроорганізмів і пригнічують бактеріальну проліферацію. Переваги будь-якого антисептика перед іншим не встановлені. Хоча ці препарати зменшують концентрацію бактерій на интактной шкірі, вони, мабуть, порушують захист рани і сприяють розвитку ранової інфекції. Отже, необхідно уникати випадкового потрапляння антисептиків в рану.

При хірургічній обробці рани видаляються тканини, сильно забруднені грунтовими фракціями, потенціює розвиток інфекції та бактеріальний зростання, а також иссекаются нежиттєздатні тканини, знижують здатність рани протистояти інфекції. Девіталізірованних жирові, м`язові і шкірні тканини практично в однаковій мірі сприяють бактеріального інфікування рани.

Нежиттєздатні м`які тканини збільшують частоту інфекційних ускладнень, сприятливе середовище для посиленого зростання анаеробних мікроорганізмів і пригнічуючи фагоцитоз. Точне визначення меж нежиттєздатних тканин (особливо м`язових) залишається складною проблемою. Життєздатність м`язи можна визначити по її скоротливості і кровоточивості, а також за її кольором і консистенції. Ці клінічні показники життєздатності м`язів найбільш надії при оцінці стану рани через 4-5 днів після її первинної хірургічної обробки.

Життєздатність шкіри оцінюється значно легше. Через 24 годин після пошкодження часто з`являється чітка демаркаційна лінія між девіталізірованних і життєздатною шкірою. У разі свіжих шкірних ран з невизначеною демаркаційною лінією доцільна оцінка розподілу в тканинах внутрішньовенно введеного флюоресцеіна. Раннє фарбування пошкодженої тканини флюоресцеином служить ознакою її життєздатності.

Іноді може спостерігатися активне кровотеча з дистального краю дерми, що вказує на життєздатність тканини.

У деяких анатомічних областях (наприклад, на тулуб) повноцінна хірургічна обробка ран передбачає більш широке висічення шкіри і глубоколежащих тканин. М`які тканини зазвичай не містять спеціалізованих структур (таких як нерви або сухожилля), які виконують важливі фізичні функції. Сильно забруднені рани з великими серйозними дефектами в таких областях можуть бути перетворені в чисті шляхом великого висічення тканин.

Адекватність хірургічної обробки можна перевірити тугим тампонуванням рани марлевими тампонами або фарбуванням поверхні рани біологічним барвником. Про повне висічення стінок рани до кордонів здорової тканини судять по рівномірному просочуванню марлевих тампонів кров`ю або по синьому фарбуванню. Зшивання шкірних країв рани до її видалення може звести до мінімуму механічне поширення забруднення в неушкоджені тканини.

Здійснити повне висічення сильно забруднених тканин в рані, що містить нерви і сухожилля, практично неможливо. У таких випадках показано промивання рани струменем рідини під високим тиском з наступним видаленням всіх явно нежиттєздатних тканин. Особливі труднощі виникають у зв`язку з селективної хірургічною обробкою нежиттєздатних тканин (фасцій, сухожиль, жирової клітковини та ін.) При важкому пораненні кісті- проте їх висічення необхідно для попередження інфекційних ускладнень.

Виняток із загального правила радикальної хірургічної обробки з видаленням всіх нежиттєздатних тканин робиться для тканин, які виконують важливі фізіологічні функції (незалежно від ступеня їх життєздатності). Такі тканини, як тверда мозкова оболонка, фасції і сухожилля, можна зберегти як вільні трансплантати, якщо їх негайно укрити життєздатним шкірним клаптем на ніжці. В процесі загоєння в трансплантат проростають клітини з навколишніх тканин. Якщо такі тканини можуть бути хірургічно очищені, то їх слід залишити в рані.

Після хірургічної обробки вибір методу закриття рани залежить від ступеня її забруднення і кількості невидалених девіталізірованних тканин. Часто на поверхні ран, забруднених великою кількістю гною або калу, залишається чимало бактерій, незважаючи на досить агресивне очищення тканин. Інфекційні ускладнення можуть бути зведені до мінімуму при відстроченому закриття рани. У міру загоєння рани підвищується її опір інфекції, що дозволяє здійснити її закриття на 4-й день після травми без побоювання подальшої інфекції.

При вогнепальних пораненнях кулями, що мають велику енергію, виникає значне пошкодження тканин. Точна оцінка обсягу пошкодження відразу після поранення певні складнощі. У таких випадках слід широко розсікти рану, видалити нежиттєздатні тканини і чужорідні тіла, виключити пошкодження великих судин і нервів і усунути підвищений тиск в рані, яке може бути обумовлено набряком або повільним крововиливом в м`язово-фасциальні футляри. Методом вибору є відкрите лікування рани.

Рани, отримані в результаті тупої травми або поранення кулями з низькою енергією, зазвичай містять легко розпізнаються нежиттєздатні тканини. Хірургічна обробка, механічна очистка та застосування антибіотиків зазвичай роблять можливим закриття такої рани або первинним сшиванием її країв, або за допомогою які живлять або вільного клаптя.

Після хірургічної обробки шкіри і підлеглих тканин нерідко залишається значний дефект м`яких тканин, що перешкоджає порівнянні країв рани. З`являється значне статичне натяг шкіри по краях обробленої рани. Загоєння в таких випадках відбувається з утворенням широкого рубця.

Для очищення рани від бактерій і частинок стороннього матеріалу, які утримуються на її поверхні завдяки адгезії, вдаються до їх механічного видалення. Використовуються два основних способи: обробка струменем рідини і безпосереднє контактну дію.

При зрошенні рани струмінь рідини спрямовується на частинки стороннього матеріалу в рані. Величина гідравлічних зусиль є функцією відносних швидкостей і конфігурації частинки. Якщо діє одна і та ж орошающая струмінь, то сторонні частинки з меншою фронтальною поверхнею відчувають менший вплив сили, ніж частинки аналогічної конфігурації, але з більшою площею поверхні. Отже, для очищення рани від великих сторонніх тіл потрібно значно менший гідравлічний тиск струменя рідини, ніж для видалення невеликих частинок і бактерій.

У міру зростання швидкості орошающей струменя значно збільшується і вплив гідравлічних сил на частинки в рані. Найпростішим і найбільш зручним способом збільшення швидкості струменя є підвищення тиску в шприці і збільшення внутрішнього діаметра голки або катетера.

Тиск струменя рідини, що надходить з шприца ємністю 35 мл через голку № 19, становить на виході 563 г / см . Таке або більш високий тиск зрошення вважається "високим", А тиск нижче цього рівня позначається як "низьке". При високому тиску відбувається очищення рани від дрібних сторонніх тіл, частинок землі і бактерій, потенційно небезпечних для розвитку інфекції. При зрошенні струменем з низьким тиском (навіть при використанні великих об`ємів рідини) дрібні частинки (грунтові фракції, мікробні тіла) не будуть видалені з рани, але зате легко вимиваються великі частки (наприклад, уривки відмерлих тканин).

Незважаючи на переваги зрошення під високим тиском, проти рутинного використання цього методу висувається ряд об`єктивних заперечень. Одне з часто висловлюваних заперечень полягає в тому, що сторонні предмети, що знаходяться на поверхні рани, при зрошенні під високим тиском можуть дисеміновану глибше в рану. Судячи з даних недавніх досліджень, подібне побоювання, мабуть, безпідставно. При промиванні під високим тиском бактерії залишаються на поверхні рани, навіть якщо зрошує розчин впроваджує їх в глибокі шари тканини.

Однак побоювання щодо того, що зрошення під високим тиском може порушити тканинну захист, видається цілком виправданим. Зрошення з пульверизатора або шприца травмує тканини, що робить рану більш чутливою до експериментальної інфекції. Тому зрошення під високим тиском слід резервувати для випадків сильного забруднення ран, коли користь від застосування цього методу перевершує його можливі негативні наслідки.

У клінічних умовах зрошення під високим тиском здійснюється за допомогою недорогих і доступних інструментів: пластикової голки № 19 (або катетера), що приєднується до шприца ємністю 35 мл (рис. 162.2). Стерильні розчин електролітів (зазвичай 1000 мол 0,9% розчину хлориду натрію) надходить через одноходовий клапан, з`єднаний з циліндром шприца за допомогою стандартної пластикової трубки для внутрішньовенних вливань. Кінчик голки, прикріпленою до наповненого сольовим розчином шприцу, поміщають перпендикулярно (і якомога ближче) до поверхні рани, а потім з максимальною силою виробляють тиск на поршень.

Прикладом прямого механічного очищення забрудненої рани є використання губки. Хоча цей метод досить ефективний при видаленні бактерій з ран, травмування тканин (при очищенні) послаблює здатність рани протистояти інфекції і дає можливість залишилися бактеріям викликати запалення. Великопористі губки мають більшу абразивної здатністю і завдають більшої шкоди рані, ніж дрібнопористі губки. Додавання до промивної рідини нетоксичного сурфактанта (полоксамер 188) і використання губки з дрібними порами зводять до мінімуму пошкодження тканин при обробці ран, забезпечуючи в той же час досить ефективну механічну очистку.

Полоксамер 188 відноситься до сімейства блокуючих кополімерів, званих плуроніевимі поліол. На відміну від інших доступних розчинів цього типу даний сурфактант настільки нешкідливий, що може використовуватися для промивання необезболенной рани без будь-якого дискомфорту для пацієнта. Це свідчить про його явної переваги перед іншими хірургічними очисними розчинами, які викликають значний біль при зіткненні з пошкодженої тканиною. Токсичні ефекти і алергічні реакції спостерігаються дуже рідко. Полоксамер 188 не змінює резистентності рани до інфекції, не впливає на її загоєння і на клітинні компоненти крові. Однак він не має антибактеріальну активність.

Вплив на рану розчинами гібіклена або хірургічним антисептичним розчином бетадину викликає біль або роздратування і порушує тканинну захист, що сприяє виникненню інфекції. На нашу думку, токсичні очищаючі розчини слід замінити безпечним і ефективним сурфактантом (відповідно до відомим висловом: "В рану повинен потрапити тільки той розчин, яким лікар може безпечно промити собі очі").

Упровадилися в рану фрагменти сторонніх тіл слід видалити якомога швидше. Їх видалення вимагає застосування місцевої або регіонарної анестезії. Чужорідні частинки з більшості ран видаляються щіткою з натуральної щетини, просоченої Полоксамер 188. Там, де окремі сторонні предмети проникали глибоко в товщу дермального шару, для їх вилучення або висічення (кожного окремо) можна використовувати скальпель № 11. Операційний мікроскоп покращує візуалізацію сторонніх частинок , що забезпечує їх швидке і ретельне удаленіе- при цьому використовуються тонкі хірургічні інструменти: очні щипці з браншамі в 0,1 мм (для утримання країв шкіри), скальпель № 67 (для видалення частинок з глибини рани), скальпель № 65 (для видалення деяких частинок) і ін.

Закриття рани здійснюється її сшіваніем- для цього використовується одна монофіламентна (8-0) синтетична нерассасивающіміся нитку. Очищену рану, що залишається відкритою, тампонируют тонкосетчатой марлею (тип I), імпрегнованої бацитрацином. Антибіотики призначаються через кожні 6 годин протягом 3-4 днів до тих пір, поки марля не стане самостійно відходити від підлягає шару загоюються епідермісу. Якщо частинки сторонніх тіл не видаляються відразу ж при хірургічній обробці, то їх виявлення та вилучення з глибоких шарів дерми згодом стануть неможливими, що призведе до появи постійної травматичної татуювання.

Р. Ф. Едліх, Дж. Т. Роудхевер, Дж. Г. Текер

Поділитися в соц мережах: