Хірургія рани.прінціпи лікування гнійних ран

URL

Рана- механічне пошкодження тканин з порушенням їх цілісності.
Класифікація ран:
1. За характером пошкодження тканин:
- вогнепальна, колота, різана, рубана, забита, розтрощено кількома;
ная, рвана, Укушена, скальпована.
2. За глибиною:
- поверхневі
- проникаючі (без пошкодження і з пошкодженням внутрішніх орга;
нов).
3. Через:
- операційні, стерильні, випадкові.
В даний час вважається, що будь-яка випадкова рана являетсябак;
матеріальних забрудненої, або інфікованою.
Однак, наявність інфекції в рані ще не означає розвиток гнійного
процесу. Для його розвитку необхідні 3 фактори:
1. Характер і ступінь пошкодження тканин.
2. Наявність в рані крові, сторонніх тіл, нежиттєздатних тканин.
3. Наявність патогенного мікроба в достатній концентрації.
Доведено, що для розвитку інфекції в рані необхідна концентрація
мікроорганізмів 10 в 5 ст. (100000) мікробних тіл на 1 грам тканини.
Це так званий "критичний" рівень бактеріальнойобсеменен;
ності. Тільки при перевищенні цього кол-ва мікробів можливий розвиток
інфекції в непошкоджених нормальних тканинах.
але "критичний" рівень може бути і нізкім.Так, приналичии в ра;
чи не крові, сторонніх тіл, лігатур, для розвитку інфекції достаточно10 в
4ст. (10000) мікробних Тел. при зав`язуванні лігатур і визваннометім
порушення харчування (Лігатурна Ішим) - достатньо 10 в 3ст. (1000)
мікробних тіл на 1 грам тканини.
При нанесенні будь-якої рани (операційної, випадкової) розвивається так
званий рановий процес.
Раневой процес-це складний комплекс місцевих і загальних реакцій орга;
нізма, що розвиваються у відповідь на пошкодження тканин і впровадження инфек;
ції.
За сучасними даними, протягом раневого процесу умовно поділити;
ють на 3 основні фази:
1 фаза - фаза запалення;
2 фаза - фаза регенерації;
3 фаза - фаза організації рубця та епітелізації.
1 фаза - фаза запалення - ділиться на 2 періоди:
А - період судинних змін;
Б - період очищення рани;
У 1 фазі раневого процесу спостерігаються:
1. Зміна проникності судин з подальшою ексудацією;
2. Міграція лейкоцитів і ін. Клітинних елементів;
3. Набухання колагену і синтез основної речовини;
4. Ацидоз за рахунок кисневого голодування.
У 1 фазі поряд з ексудацією йде і всмоктування (резорбція) токсі;
нов, бактерій і продуктів розпаду тканин. Всмоктування з рани ідетдо
закриття рани грануляціями.
При поширених гнійних ранах резорбція токсинів призводить до інтоксикація;
ції організму, виникає резорбтивних лихоманка.
2 фаза - фаза регенерації - це формування грануляцій, тобто. ніжною
сполучної тканини з новоутвореними капілярами.
3 фаза - фаза організації рубця та епітелізації, при якій ніжна
сполучна тканина трансформується в щільну рубцеву, а Епітеліза;
ція починається з країв рани.
виділяють:
1. Первинне загоєння ран (первинним натягом) - при сопри;
косновение країв рани і відсутності інфекції, за 6-8 доби. операцион;
ні рани - первинним натягом.
2. Вторинне загоєння (вторинним натягом) - при нагноєнні ран
або великому діастазі країв рани. При цьому заповнюється грануляціями,
процес тривалий, протягом декількох тижнів.
3. Загоєння рани під струпом. так заживають зазвичай поверхневі
рани, коли вони покриваються кров`ю, клітинними елементами, утворюється
кірка. Епітелізація йде під цією скоринкою.
ЛІКУВАННЯ РАН:
Виділяють хірургічну обробку ран і медикаментозне лікування
ран.Разлічают кілька видів хірургічної обробки:
1. Первинна хірургічна обробка рани (ПХОР) - за будь-якої слу;
чайної рані з метою профілактики розвитку інфекції.
2. Вторинна хірургічна обробка рани - по вторинним показаннями;
ям, вже на тлі розвиненої інфекції.
Залежно від термінів виконання хірургічної обробки ран ви;
деляют:
1. ранню ХОР - виконують протягом перших 24 годин, мета-предуп;
реждение інфекції;
2. відстрочена ХОР - виконується протягом 48 годин за умови
попереднього застосування антибіотиків;
3. пізня ХОР - проводиться після 24 годин, а при використанні
антибіотиків-після 48 годин, і спрямована вже на лікування розвилася
інфекції.
У клініці найчастіше зустрічаються різані і колоті рани.Хірургі;
чна обробка колотої рани складається з 3 етапів:
1. розсічення тканин: колоту рану перевести в різану;
2. висічення країв і дна рани;
3. ревізія ранового каналу з метою виключення проникаючого поранення
в порожнині (плевральну, черевну).
ХОР завершується накладенням швів.
розрізняють:
1.Первічний шов - відразу після ХОР;
2.отсроченний шов - після ХОР накладають шви, але не зав`язують, і
тільки через 24-48 годин шви зав`язують, якщо в рані НЕ развіласьін;
інфекції.
3.вторічний шов - після очищення гранулюючих рани через 10-12
діб.
ЛІКУВАННЯ гнійних РАН.
Лікування гнійних ран повинно відповідати фазами перебігу ранового
процесу.
У першій фазі - запалення - рана характеризується наявністю гною
рані, некрозу тканин, розвитком мікробів, набряком тканин, всмоктуванням
токсинів.
Завдання лікування:
1. Вилучення гною і некротичних тканин;
2. Зменшення набряку та ексудації;
3. Боротьба з мікроорганізмами;
МЕТОДИ:
1. Дренування ран: пасивне, активне.
2. Гіперт.р-ри:
Найбільш часто застосовується хірургами 10% розчин хлориду натрію
(Так званий гіпертонічний розчин). Крім нього, є й інші
гіпертонічні розчини: 3-5% розчин борної кислоти, 20% р-р цукру,
30% р-р сечовини і ін. Гіпертонічний розчини покликані забезпечити
відтік ранового. Однак встановлено, що їх осмотична
активність тривати не більше 4-8 ч.после чого вони розбавляються раневим
секретом, і відтік припиняється. Тому останнім часом хірургіот;
показувала від гіпертонічного
3. Мазі:
У хірургії застосовуються різні мазі на жтровой і вазелінланоліно;
виття основі-мазь Вишневського, синтоміцинова емульсія, мазі з а / б;
тетрациклінова, неомициновой і ін. Але такі мазі гідрофобні, тобто
не вбирають вологу. Внаслідок цього тампони з цими мазями НЕ забезпе;
чивают відтоку раневого секрету, стають тільки пробкою. В теж
час антибіотики, наявні в складі мазей, не звільняються ізком;
позицій мазей і не надають достатньої антимікробної дії.
Патогенетично обгрунтовано застосування нових гідрофільних водо;
розчинних мазей - Левосин, левомиколь, Мафенід-ацетат. такі мазі
містять в своєму складі антибіотики, легко переходять з составама;
зей в рану. Осмотична активність цих мазей перевищує действіегі;
пертоніческого розчину в 10-15 разів, і триває протягом 20-24 годин,
тому досить однієї перев`язки на добу для ефективної дії
на рану.
4.Ензімотерапія:
Для якнайшвидшого видалення омертвілих тканин використовують некроліті;
етичні препарати. Широко використовуються протеолітичніферменти;
трипсин, хімопсін, хімотрипсин, террілітін. Ці препарати визиваютлі;
зис некротизованихтканин і прискорюють загоєння ран. Однак, ці
ферменти мають і недоліки: в рані ферменти зберігають свою активність
не більше 4-6 годин. Тому для ефективного лікування гнійних ранпо;
в`язки треба міняти 4-5 разів на добу, що практично неможливо. устра;
нитка такий недолік ферментів можливо включенням їх в мазі. так,
мазь "Ируксол" (Югославія) містить фермент пентідазуі антисептик
хлорамфенікол. Тривалість дії ферментів можна збільшити шляхом
їх іммобілізації в перев`язувальні матеріали. Так, трипсин, мобілізують;
ний на серветках діє протягом 24-48 годин. Тому однапе;
ревязка на добу повністю забезпечує лікувальний ефект.
5. Використання розчинів антисептиків.
Широко застосовуються розчини фурациліну, перекису водню, борною
кислоти та ін. Встановлено, що ці антисептики не володіють досточно
антибактеріальну активність щодо найбільш частих збудників
хірургічної інфекції.
З нових антисептиків слід виділити: йодопірон-препарат, с;
тримає йод, використовують для обробки рук хірургів (0,1%) і обробки
ран (0,5-1%) - диоксидин 0,1-1%, р-р гіпохлорид натрію.
6. Фізичні методи лікування.
У першій фазі раневого процесу застосовують кварцування ран, уль;
тразвуковую кавітацію гнійних порожнин, УВЧ, гіпербарична оксигена;
ція.
7. Застосування лазера.
У фазі запалення ранового процесу застосовуються високоенергеті;
етичні, або хірургічний лазер. Помірно расфокусированним лучомхі;
рургіческое лазера виконують випарювання гною і некротизованих
тканин, таким чином можна домогтися повної стерильності ран, чтопоз;
воляет в ряді випадків накладати первинний шов на рану.
Лікування ран у другій фазі регенерації раневого процесу.
Завдання: 1. Протизапальна лікування
2. Захист грануляцій від пошкодження
3. Стимуляція регенерації
Цим завданням відповідають:
а) мазі: метілураціловая, троксевазіновая - для стимуляції реге;
нераціі- мазі на жировій основі - для захисту грануляцій від поврежде;
нія- водорасворімие мазі - протизапальну дію і защітаран
від вторинного інфікування.
б) препарати рослинного походження - сік алое, обліпихи
і шіповніковое масло, каланхое.
в) застосування лазера - в цій фазі раневого процесу використовують
низькоенергетичні (терапевтичні) лазери, що володіють стимулюючим
дією.
Лікування ран в 3-й фазі (фазі епітелізації і рубцювання).
Завдання: прискорити процес епітелізації і рубцювання ран.
З цією метою використовують обліпихову і шіповніковое масло, аерозолів;
Чи, троксевазін - желе, лазерне опромінення.
При великих дефектах шкірних покривів, які довго не загоюються ра;
нах і виразках у 2 і 3 фазах раневого процесу, тобто після очіщеніяран
від гною і появи грануляцій, можна проводити дермопластіку:
а) штучною шкірою
б) розщепленим переміщеним клаптем
в) крокуючим стеблом по Філатову
г) аутодермопластика полнослойних клаптем
д) вільна аутодермопластика тонкошаровим клаптем по Тіршу