Транскатетерна емболізація відкритої артеріальної протоки

Відео: Ендоваскулярне закриття ОАП

Відкрита артеріальна протока є одним з найбільш часто зустрічаються ВПС, відомості про який виходять з глибокої давнини. Згідно клінічної статистикою, частота його народження - 11-20%. Будучи необхідною анатомічної структурою в системі кровообігу плода, в нормі після народження дитини ОАП облитерируется, так як з появою легеневого дихання відпадає функціональна потреба протоки.

Гемодинаміку і клінічний перебіг пороку визначає величина скидання крові з аорти в легеневу артерію, що залежить від діаметра протоки, різниці показників тиску між аортою і ЛАМ співвідношення судинного опору в малому і великому колах кровообігу. Постійна гемодинамическая навантаження і турбулентний потік крові у пацієнтів з неоперованим ОАП обумовлюють підвищений ризик виникнення серцевої недостатності, легеневої гіпертензії, бактеріального ендокардиту та боталліта. Головною небезпекою асімптоматічних ОАП є бактеріальний ендокардит і ендоартеріїт.

Більшість авторів схиляється до думки, що постановка діагнозу ОАП вже є показанням до операції незалежно від розміру протоки. Однак до цієї групи не належать пацієнти з "мовчазним" ОАП, який невислуховується аускультативно і визначається випадково у 0,5 -1% дітей, які зазнали еходопплеркардіографіческому дослідженню з різних приводів. Щодо цих пацієнтів думки лікарів розходяться, деякі дослідники рекомендують закриття таких проток, а інші вважають, що закриття "мовчазних" ОАП не є обов`язковим.

З часу першої вдалої хірургічної перев`язки ОАП, виробленої в 1938 році R. Gross і Hubbard, ця операція, яка супроводжується низькою летальністю (0,5%) і невеликими ускладненнями (4,4%), широко використовується в кардіохірургічної практиці. Але кардіологи не припиняли досліджень по розробці менш травматичного способу закриття протоки. Як згадувалося вище, спіралі Gianturco були вперше застосовані більш двадцяти років тому. Однак, незважаючи на комерційну доступність для клінічного використання цього емболізірующего матеріалу, пройшло майже два десятиліття, перш ніж метод спіральної емболізації став застосовуватися для закриття ОАП.

Першими про перкутанної закриття ОАП за допомогою імплантації спіралі Gianturco повідомили P. Cambier з співавт. в 1992 році. Ці дослідники успішно окклюзирована три з чотирьох проток невеликого діаметра (не більше 2,5 мм), і толь-ков одному випадку сталася міграція спіралі в ліву ЛА, звідки вона була залучена "пасткою". У 1993 році Т. Lloyd з співавт., А потім в 1994 році J. Мооге з співавт. також повідомили про серію вдалих транскатетерне оклюзії ОАП спіралями Gianturco, при цьому діаметр емболізірованного проток збільшився до 4 мм.

Ці дослідники розробили основні показання для спіральної оклюзії ОАП: 1) діаметр протоки не повинен перевищувати 3,5 мм-2) морфологічна конфігурація протоки передбачає наявність аортальной ампули і звуженого легеневого молодика. Протипоказаннями, як і для будь-якого ендоваскулярного закриття ОАП, були: атиповий розташування протоки, легенева гіпертензія більше 75%, судинні обструктивні хвороби легенів і наявність Боталло-залежних ціанотіческіх ВПС.

Відповідно до розмірів ОАП здійснювався підбір спіралей. Діаметр спіралей в два рази і більше перевищував мінімальний діаметр протоки, а довжина була достатньою для утворення трьох або більше витків. Отримані авторами хороші результати довели високу ефективність методу і стали підставою для продовження досліджень і широкого клінічного використання спіральної емболізації протоки.

Більшість дослідників проводять спіральну емболізацію з використанням артеріального доступу, при цьому артеріальні ускладнення практично відсутні внаслідок застосування доставляє системи невеликих розмірів (3-6F). Однак деякі кардіологи вважають за краще трансвенозного доставку емболів. Для оклюзії ОАП порівняно великого діаметра була розроблена техніка "перехресних катетерів" ("crossed catheter"), При якій здійснюється одночасна імплантація двох спіралей - трансвенозно і трансартеріально.

Ця методика є перспективною в плані можливостей розширення показань до проведення емболізації ОАП, поки обмежених невеликим діаметром протоки. Також для можливості контролювання доставки і репозиції спіралі при неадекватному її розташуванні пропонується використання ендоваскулярних "пасток" (Nitinol snare). При цьому спіраль доставляється імплантується трансартеріально, а "пастка" проводиться трансвенозно. Кінець спіралі захоплюється "пасткою" з боку ЛА, коли виводиться перший спіральний виток, приєднуючись до легеневої частини протоки. Це дозволяє маніпулювати спіраллю, проводити її репозицію, якщо розташування емболу виявляється невдалим або повністю видалити спіраль. Однак використання цієї методики виявилося технічно досить складною процедурою через можливу дислокації спіралей.

Більшість авторів дотримується думки, що спіральна емболізація ОАП краща при протоках діаметром не більше 3,5-4,0 мм.

Безпосередні результати емболізації ОАП спіралями Gianturco

Як видно з таблиці, в літературі є повідомлення про успішне закриття проток діаметром до 5,3-6,0 мм з імплантацією декількох спіралей (до 5 шт.). Таким чином, питання верхній межі діаметра протоки, лимитирующей показання до проведення спіральної емболізації, в даний час остаточно не вирішене. При проведенні процедур щодо закриття ОАП окклюдером W. Rashkind і спіралями Gianturco визначили що, застосування спіральної техніки забезпечувало кращі результати: у 86% пацієнтів було досягнуто негайне повне закриття протоки спіралями і лише у 51% хворих ОАП був закритий Rashkind umbrella device.

При вивченні віддалених результатів спіральної емболізації не спостерігалося випадків реканализации протоки, а за наявності залишкового скидання крові по протоку, в терміни від 2 тижнів до 20 міс, наступало остаточне закриття ОАП. Не відзначалося випадків емболії і ендокардиту. Т. Lloyd з співавт. провели патологоанатомічний огляд пацієнта, у якого раніше була проведена спіральна оклюзія протоки (хворий помер по незалежної від пороку серця причини через 3 міс після емболізації), Аутопсія показала, що спіраль, покрита аспектами аортальной тканини, забезпечувала тотальне закриття просвіту протоки.

Як згадувалося вище, головними критеріями відбору пацієнтів на спіральну емболотерапію є діаметр ОАП і його анатомічна конфігурація. Ангіографічну класифікацію проток, відповідно їх анатомічною будовою, розробили A. Krichenko з співавт. Ці дослідники виділили такі типи проток: тип А - найбільш вузьким місцем протоки є його легенева частина, є добре диференційована аортальна ампула- тип В - короткий проток, найбільш вузький в аортальной частини.

По розташуванню легеневого кінця проток при типах А і В щодо трахеї, в кожній групі виділено по три підгрупи: 1 - легеневе отвір протоки розташоване правіше трахеї, 2 - по середині трахеальной тіні, 3 - лівіше трахеї. Тип С відповідає тубулярному будовою протоки без суженія- тип D - протока має множинні суженія- тип Е - трудноопределяемая конфігурація подовженого конічного виду зі стенозірованной частиною, що знаходиться на відстані від краю трахеї.

За даними авторів, найчастіше зустрічаються протоки типу А (64,5%), типу В (17,7%) і потім типів С, D і Е (7,5- 3,7 і 6,3% відповідно). Очевидно, що найбільші можливості для успішної спіральної оклюзії є при анатомічних варіантах А. При наявності протоки типів В і С адекватна емболізація спіраллю представляється проблематичним внаслідок збільшення ризику міграції емболу в систему легеневої артерії, особливо якщо діаметр протоки більше 5 мм.

Ефективне спіральне закриття протоки рідко зустрічається групи D можливо при правильному виборі найбільш вузькій його частині, яка є оптимальним місцем для оклюзії, що супроводжується певними труднощами. Внаслідок віддаленості від трахеальной тіні найбільш вузької частини протоки типу Е візуально судити про локалізацію звуженої частини протоки вельми складно, і в даному випадку метод спіральної емболізації не є кращим.


У нашій країні вперше спіральну емболізацію ОАП виконав в Науковому центрі серцево-судинної хірургії ім. А. Н. Бакулєва РАМН професор Б. Г. Алекян в жовтні 1994 року.

Клініка і діагностика

До січня 1999 року спробі транскатетерне емболізації ОАП спіралями Qianturco піддалися 100 пацієнтів. Вік їх коливався від 5 міс до 66 років, а вага - від 6 до 66 кг. У 76 (76%) пацієнтів був ізольований ОАП, у 13 (13%) - була реканализация протоки після хірургічної перев`язки і у 11 (11%) - спостерігалася поєднана серцева патологія. У всіх хворих при надходженні, на 2-3 добу після процедури, а також у віддаленому періоді виконувалися загальноклінічні, електрокардіографічне, фонокардіографічне, рентгенологічне і комплексне еходопплеркардіографіческое дослідження.

У всіх випадках при аускультації і фонокардіографії реєструвався систол о-діастолічний шум у II-III міжребер`ї. У 84 (84%) пацієнтів на електрокардіограма реєструвалися ознаки гіпертрофії лівого шлуночка і лівого передсердя, у 23 (23%) хворих спостерігалася неповна блокада правої ніжки пучка Гіса або бифасцикулярная блокада і в 7 (7%) випадках електрокардіографічних змін не відзначалося. У 1 пацієнта з ІХС реєструвалися ознаки ішемії міокарда. На рентгенограмі у всіх хворих визначалося посилення легеневого малюнка, вибухання дуги легеневої артерії виявлялося в 49 (49%) випадках.

При еходопплеркардіографіческом дослідженні анатомію ОАП прицільно вивчали з лівої парастернальной проекції довгої осі легеневої артерії і супрастернальной проекції довгої осі аорти з виведенням просвіту протоки з боку легеневої артерії і низхідній аорти. Просвіт ОАП вимірювали по ширині кольорового потоку всередині судини. Бралися до уваги три розміри - діаметр гирла протоки з боку легеневої артерії, діаметр гирла з боку аорти і (діаметр видимого просвіту ОАП в середньої його частини. Якщо мінімальний діаметр ОАП не перевищував 4,0 мм, планувалося проведення спіральної емболізації. У всіх пацієнтів при допплеркардіографіі визначався діастолічний потік в стовбурі легеневої артерії.

методи лікування

Ангіографічне дослідження і операція проводилися нами одномоментно. Під час рентгенохірургіческіх дослідження оцінювали анатомію і морфологію ОАП відповідно до ангіографічної класифікацією A. Krichenko, точно розраховували діаметри його легеневої частини, аортальной ампули і довжину протоки, а також проводили діагностику супутніх ВПС.

Для виконання емболізації ОАП у 95 пацієнтів ми застосовували стандартні 0,038 спіралі Gianturco фірми "COOK" (Данія), а у 4 хворих - DuctOcclud. В одному випадку була використана комбінація спіралі Gianturco і "button device" (Греція).

Методика транскатетерне емболізації з використанням спіралей Gianturco

У всіх пацієнтів виробляли пункцію стегнової артерії по Селдінгеру. У артерії встановлювався інтрод`юссер 5-6F. Далі через стегнову і загальну клубову артерію проводили катетер 4-5F типу "pig tail" ("поросячий хвостик"). Після встановлення катетера в аорті в цілях профілактики тромбозу стегнової артерії хворому вводився гепарин з розрахунку 100 од. на 1 кг ваги тіла. Потім, після запису кривої тиску в аорті і забору проби крові, катетер встановлювався в області перешийка дуги аорти.

Аортографія виконувалася в бічній проекції. При виявленні ОАП визначалася анатомічна форма протоки і проводився ретельний розрахунок наступних параметрів: 1) діаметра легеневого отвори (при протоках типу Л за класифікацією A. Krichenko, який був мінімальним ПРОТОКОВІЙ діаметром) - 2) діаметра аортальной ампули- 3) довжини протоки. Використовувалася ангіографічна система обрахунку установки "Integris-V3000" фірми "Phillips" (Голандія). Якщо діаметр ОАП був менше 1,5 мм, проводилася попередня ангіопластика протоки коронарним балонним катетером. Ми виконали цю процедуру у 3 хворих.

Діаметр спіралі Gianturco, за допомогою якої передбачалося проводити окклюзию, перевищував мінімальний діаметр ОАП в два рази. Кількість спіральних витків визначалося за такою формулою:
Вибиралася спіраль, яка створює як мінімум 3 витка. Потрібна довжина спіралі і відповідно кількість спіральних витків, визначалися довжиною протоки і величиною аортальной ампули. Чим довше був проток і чим більше була ампула аорти, тим більше спіральних витків потрібно для надійної оклюзії.

Проводилася заміна катетера "pig tail" на катетер 5F типу "cobra" і за допомогою прямого провідника виконувалася чреспротоковая катетеризація правих відділів серця з записом кривих тиску і забором проб крові. Ангіографічнийознака контроль здійснювався в бічній проекції. Далі по довгому провіднику проводилася заміна катетера "cobra" на який доставляє правий коронарний катетер 5F типу Judkins або катетер Berenstein, який встановлювався в ЛА.


Спіраль закладалася в який доставляє катетер. Транскатетерне просування спіралі проводилося за допомогою прямого 0,038 дюймів провідника. В ЛА виводився 2/3 - 1 спіральний виток. Вся система (катетер разом з провідником і спіраллю) обережно відтягувалася назад до досягнення виду на спіралі легеневого кінця протоки (найвужчої частини ОАП). Провідник фіксувався в досягнутої позиції, а катетер послідовно виводився через протоку в низхідну аорту.

При цьому відбувалося виведення з катетера решті порції спіралі в протоці і аортальной ампулі. Коли велика частина спіралі була доставлена, катетер проводився вперед, у напрямку до аортальному отвору протоки, для остаточного формування спіральних витків в аортальной ампулі. При правильній доставці емболу один спіральний виток встановлювався, приєднуючись до легеневого отвору протоки, а решта витки спіралі розташовувалися в ампулі аорти. Після цього проводилося повне роз`єднання доставляє системи і спіралі.

Доставляє катетер і провідник виводилися з артерії. Внутрішньовенно вводився антибіотик цефалоспоринового ряду в вікових дозах. Через 10-15 хв виконувалася контрольна аортография в бічній проекції катетером "pig 1 tail" для визначення якості оклюзії. Якщо виявлялося неповне закриття протоки і наявність резидуального скидання крові, проводилася повторна процедура імплантації другий спіралі за аналогічною схемою. Через 10 хв робилася повторна аортография.


Б.Г. Алекян, В.П. Подзолков, Н.Е. Карденас