Асептичний некроз головки стегнової кістки

Асептичний некроз (остеонекроз, аваскулярний некроз) головки стегнової кістки - мультифакторіальних захворювання, що полягає в порушенні мікроциркуляції і подальшому омертвінні ділянки кісткової тканини, розташованого субхондральні в найбільш навантажених верхненаружном сегменті головки стегнової кістки, що приводить до його колапсу, порушення цілісності покриває цю зону гиалинового хряща і розвитку вторинного деформуючого артрозу.

Страждають асептичний некроз найчастіше чоловіки у віці від 25 до 45 років. У 50% хворих відзначається двобічне ураження тазостегнових суглобів, причому у 15% з них розвивається асептичний некроз іншої локалізації (виростків стегнової кістки, головка плечової кістки). Захворювання характеризується швидким прогресуванням і без належного лікування призводить до вираженого порушення статико-динамічної функції суглоба і як наслідок - до стійкої втрати працездатності.

До локального порушення мікроциркуляції і розвитку зони некрозу кістки може призводити ряд причин, найбільш частими з яких є перші три:

1) пошкодження судин, що живлять головку стегнової кістки при переломах шийки стегна або вивихах тазостегнового суглоба;

2) емболізація судин краплями жиру, кров`яними згустками, бульбашками азоту (кесонна хвороба), серпоподібними еритроцитами;

3) тромбоз при коагулопатіях (тромбофілія, гіпофібріноліз) або судинних захворюваннях;

4) оклюзія судин через зовнішнього здавлення внаслідок дислокації, випоту в суглобі, підвищеного внутрішньокісткового тиску, гіпертрофії клітин кісткового мозку;

Відео: Терапевтичний аспект асептичного некрозу головки стегнової кістки. Успенський В.М

5) пошкодження судинної стінки цитотоксическими агентами.

Розрізняють ідіопатичний аспетіческій некроз, який розвивається спонтанно, без видимих причин, і вторинний, який асоційований з наступними патологічними станами: тривала системна терапія глюкокортикостероїдами, надмірне вживання алкоголю, системний червоний вовчак та інші захворювання сполучної тканини, хронічна ниркова недостатність, трансплантація органів, серповідно- клітинна анемія і інші гемоглобінопатії, коагулопатії, кесонна хвороба, хронічні захворювання печінки, запальні захворювання кишечника, панкреатит, гіперліпідемія, подагра, вагітність, променева хвороба, атеросклероз та інші захворювання судин, куріння, синдром Кушинга, алергічні реакції і гіперчутливість, саркоїдоз, хіміотерапія і інтоксикація хімічними речовинами, пухлини. У 65% пацієнтів з асептичним некрозом головки стегнової кістки в анамнезі є терапія глюкокортикостероїдами або хронічний алкоголізм, у той час як ідіопатичний остеонекроз виявляється тільки у 15-20% хворих. Істотним фактором є індивідуальні особливості судинної анатомії, зокрема бідних колатералями латеральних судин епіфіза стегнової кістки, що постачають верхньо сегмент голівки.

Відео: Рання діагностика асептичного некрозу головки стегнової кістки (АНГБК). "Скрінфакс"

Пусковим фактором патогенезу є різке зниження або припинення мікроциркуляції в сегментарном ділянці епіфіза кістки, що приводить до його інфаркту, т. Е. Загибелі клітин кісткового мозку, строми і остеоцитів. Навколо області некрозу з`являється набагато його перевершує зона набряку. У кісткової тканини починаються репаративні процеси. Однак через дискоординации спазму і парезу судин, уповільнення струму крові, зміни її реологічних властивостей і агрегації формених елементів виникає патологічний осередок кровообігу, який супроводжується скиданням надходить артеріальної крові у венозну систему діафіза. Ці зміни суттєво пригнічують репарацію, роблячи її неефективною, в результаті чого омертвіння піддаються нові ділянки і настає декомпенсація. Під дією механічного навантаження в субхондральної кістки відбуваються мікропереломи, що призводять до зниження її міцності. Гіаліновий хрящ без підлягає механічної опори швидко піддається прогресуючої незворотною дегенерації. Порушення поверхневої структури голівки стегна призводить до зміни механічного навантаження, що передається на гиаліновий хрящ западини, і розвитку в ньому патологічних змін. Слід зазначити, що якщо зона остеонекрозу обмежена по площі і знаходиться в медіальній, менш навантажується частини головки стегнової кістки, то вона може піддаватися спонтанного відновлення. Терміни розвитку колапсу головки стегнової кістки коливаються від кількох тижнів до кількох років.

Перше клінічний прояв - біль, найчастіше локалізуються в пахової області, рідше в області стегна, колінного суглоба, попереково-крижового відділу хребта.

Спочатку болю носять періодичний характер, зникаючи після відпочинку, а потім стають постійними, інтенсивність їх поступово наростає, посилюючись при незначному фізичному навантаженні. На пізній стадії захворювання болю можуть спостерігатися в нічний час. У деяких пацієнтів початок захворювання буває раптовим. Болі не супроводжуються підвищенням температури тіла, припухлістю м`яких тканин в області суглоба.

Відео: Асептичний некроз головки стегнової кістки

Найчастіше в гострому періоді хворі не можуть ні стояти, ні ходити протягом декількох днів, потім, як правило, настає полегшення з поверненням пацієнта до звичайної рухової активності. Протягом декількох місяців, а іноді і років, може зберігатися нормальна амплітуда рухів в суглобі. В першу чергу виникає обмеження ротаційних рухів і відведення, потім з`являється обмеження рухів в сагітальній площині і в кінцевому підсумку формується стійка сгибательно-яка веде контрактура і функціональне вкорочення кінцівки. Характерні прогресуюча гіпотрофія м`яких тканин стегна, сплощення сідничної області на стороні ураження. Швидкопрогресуючий протягом остеонекрозу зі значним руйнуванням головки, раннім розвитком деформуючого артрозу, порушенням функції суглоба і втратою професійної працездатності найчастіше зустрічається при двосторонніх поразках. При односторонньому процесі основні симптоми, як правило, розвиваються повільніше.

Зміни лабораторних показників неспецифічні.

Обов`язкове виконання рентгенографії кульшового суглоба у двох проекціях. При відсутності патологічних змін показана МРТ, яка є найбільш чутливим методом діагностики асептичного некрозу і дозволяє виявити дорентгенологіческіе зміни у 90% хворих.

Рано рентгенологічним ознакою є зміна щільності кісткової тканини в окремих ділянках головки стегна: зазвичай можна бачити дуже ніжну лінію зниженої щільності під субхондральні шаром головки, яка дублює контур головки і нагадує шкаралупу яйця. Іноді можна виявити вогнищеві ділянки розрідження і поряд з ними - острівці або лінії ущільнення.

Після появи імпресійної перелому (в субхондральній зоні частіше верхненаружного сегмента голівки) на рентгенограмі позначається трикутний або дискообразний ділянку некрозу і виявляються зміни контурів голівки, причому її деформація найчастіше починається на латеральному краї з легкої імпресії. Осередок некрозу виявляється у вигляді щільної тіні, оточеній світлої остеолітичної зоною, за якою слід більш щільна зона, що відповідає зоні склерозу. В подальшому наступають вторинні зміни, характерні для деформуючого артрозу: дзьобовидні кісткові розростання, сідлоподібна деформація головки, кистовидная освіти, звуження суглобової щілини.

Диференціальну діагностику частіше доводиться проводити з коксарт-розом, туберкульозним коксітом, остеохондрозом попереково-крижового відділу хребта.

Неоперативне лікування є симптоматичним і показано при неможливості виконання хірургічного втручання. Воно включає тривалий (до 6 місяців) обмеження осьового навантаження на уражену кінцівку, прийом НПЗП, фізіотерапію (змінне електромагнітне поле). При вторинному асептичному некрозі важливо усунути або скоригувати дію основного фактора, що ушкоджує.

Якщо колапс головки стегнової кістки ще не відбувся, то для його профілактики виконується хірургічна декомпресія зони остеонекрозу за допомогою видалення 1-2 циліндричних стовпчиків кістки 8-10 мм в діаметрі, з подальшим заміщенням цієї ділянки кістковими алло або аутотрансплантатами, в останньому випадку, як вільними , так і на живильної судинній ніжці. Для розвантаження ураженої ділянки головки також застосовуються коригуючі остеотомії проксимального відділу стегнової кістки. При розвитку колапсу головки стегнової кістки показано тотальне ендопротезування кульшового суглоба (рис. 1).

Мал. 1. Тотальне ендопротезування кульшового суглоба при асептичному некрозі головки стегнової кістки

Травматологія та ортопедія. Н. В. Корнілов