Опіки кисті

Відео: Виноградна ягода. Сонячний опік. Доповнення. Виноград 2015

В даний час встановлено, що при важких опіках, що займають більше 30% поверхні тіла, завжди є і опік кисті (Huang з співавт., 1975). 

У числі ушкоджень опіки кисті складають 5,1%. Велика частина опіків (69,6%) викликана киплять рідинами, парою - 7,2%, полум`ям - 6,5%, розпеченим і розплавленим металом - 6,5%, хімічними сполуками - 6,3%, електричним струмом - 1, 8%, причини не вказані - 2,1%. 

Опіками частіше уражаються пальці - 41,3%, удвічі рідше пясть - 20,8%, зап`ясті - 4,2%. Множинні опіки, захоплюючі одночасно кілька відділів кисті, складають 31,5%, локалізація не вказана - 2,2%. 

По тяжкості опіки кисті розподіляються так: опіки I ступеня-9,1%, II - 45%, опіки III ступеня - 10,3%, IV ступеня - 4%, поєднані - 24,6%, і в 7% тяжкість не зазначена . 

Більшість постраждалих до звернення до лікаря надають собі вельми різноманітну самодопомога з метою заспокоїти біль. Як перша долікарська допомога і самодопомога при опіках кисті рекомендується переривчасте охолодження струменем холодної води з-під крана, занурення кисті в холодну воду, обкладення чистим снігом або льодом. Переривчасте короткочасне охолодження повторюється, поки повністю не стихне біль. 

При опіках I ступеня від застосування холоду біль стихає абсолютно, і лише лущення епідермісу згодом нагадує про опіку. 

При більш важких опіках переривчасте охолодження не тільки заспокоює біль, але і запобігає випотівання плазми через стінки капілярів, і бульбашки розвиваються менших розмірів. При хімічних опіках струмінь холодної води змиває і нейтралізує хімічний агент. У сучасній вітчизняній і зарубіжній періодичній пресі множаться повідомлення, що підтверджують важливе значення застосування холоду, що викликає негайне болезаспокійливу дію, що зменшує втрату організмом рідини, що попереджає розвиток інфекції. 

У 1961 році І. В. Шеремет запропонував для лікування опіків охолодження струменем кисню (з балона, забезпеченого спеціальним наконечником). Після зрошення киснем біль стихає, ранова поверхня висихає, припадаючи як би біологічної плівкою, і швидко епітелізіруется. 

Всім постраждалим з великими опіками кисті при наданні лікарської допомоги вводиться профілактична доза протиправцевої сироватки і 1 мл 1% розчину морфію або пантопона. Первинна обробка обпаленої поверхні схожа з обробкою рани: проводиться очищення шкіри, потім на обпалену поверхню накладаються марлеві серветки, змочені 1% розчином новокаїну. Після туалету опікової поверхні хірург повинен імовірно вирішити, як далі лікувати опік: зробити чи хірургічну обробку - висічення опіку і шов, або після видалення потрібно вільна пересадка шкіри, або ж слід обмежитися консервативними методами лікування. 

Для консервативного лікування опікової рани рекомендовані різноманітні болезаспокійливі, антисептичні, бактеріостатичні і адсорбуючі засоби: примочки, порошки, мазі, антисептичні емульсії. Доцільно висновок ураженої кисті в спеціально оброблений поліетиленовий мішечок або в рукавичку. Це охороняє від вторинної інфекції і дає можливість ранніх активних рухів пальцями (Reid, 1974). На думку Т. Я. Ар`єва (1971), всебічно вивчила опікову хворобу, для лікування обмежених опіків важливі не гроші, а чистота і спокій опікової рани. 

Вибір способу лікування опіків кисті залежить від протяжності, глибини опіку, загального стану здоров`я потерпілого та інших умов. Завдання хірурга - попередити розвиток інфекції, що стягають рубців, контрактур і анкілозів пальців і кисті. Для цього необхідно, зробивши обробку опікової рани, не допускати бинтування пальців наведеними один до одного, шініровать кисть в функціонально вигідному положенні, вибрати метод лікування, що забезпечує загоєння опікової рани без стягають рубців, в короткі терміни і своєчасно почати активні рухи кисті і пальців. 

При обмежених опіках II ступеня перша зміна пов`язки часто збігається з повною або частковою епітелізацією рани, і потрібно ще кілька днів, щоб зміцнів рубець. 

Досвід показує, що передчасне видалення бульбашок при поверхневих опіках, особливо на долонях, подовжує і ускладнює перебіг хвороби. Встановлено, що загоєння опіків II ступеня відбувається на 40% швидше при збереженні опікових міхурів. Більшість сучасних хірургів не рекомендують застосування засобів, що утворюють струп, і дублячих медикаментів (танін, марганцевокислий калій і ін.). Опікову рану потрібно захистити пов`язкою, елегка просоченої стерильним обліпихи, персиковим, вазеліновим, соняшниковою олією або антисептичної емульсією. Перев`язки робити рідко, окружність рани повторно обробляти, не знімаючи прилеглий до рани шар, і знову накладати мазевую пов`язку. Доцільно призначення УФО і напіввідкрите ведення рани. Середня тривалість лікування - 10-15 днів. У цієї групи хворих в переважній більшості (92,7%) функція кисті після, опіку повністю відновлюється, в 5% відзначено обмеження функції, а в 2,3% відомості неточні. 

При обмежених опіках III-IV ступеня рекомендується висічення некротичного ділянки, перетворення опіку в операційну рану, на яку можна накласти первинний, вторинний шов або замістити дефект за допомогою шкірної пластики (К. І. Машкара, 1957- Brandt, Ostendorp, 1975, і ін .). 

Автори, які застосовували хірургічне лікування обмежених опіків III-IV ступеня, наводять переконливі дані, що свідчать про скорочення тривалості лікування опіків вдвічі і втричі в порівнянні із середніми термінами загоєння при консервативних методах лікування. Хірургічне лікування обмежених опіків кисті III ступеня, як показує досвід, є і в умовах амбулаторії, що має чисту операційну і досвідчених хірургів. Не завжди можливо зробити висічення, наприклад при множинних опіках кисті, що виникають при розбризкуванні металу, луги або кислоти. Хірургічне втручання доводиться відкласти і при опіках, що заподіюються дією полум`я, струму і променевої енергії, поки не позначиться межа ураженої ділянки і не визначиться стан потерпілого. 

При опіках з омертвінням тільки епітеліального і верхівок сосочкового шарів відновлюється нормальне будова покриву. При ураженнях росткового шару на глибину не більше 0,2-0,3 мм рана заживає шляхом гранулювання. Опіки із загибеллю дерми в цілому гояться з розвитком спаяних, що стягають рубців і контрактур. 

Особливо важливо для уникнення контрактур зробити пересадку шкіри при глибоких опіках над суглобами і сухожиллями кисті. 

Н. В. Гудим-Левкович (1959) запропонував оригінальний спосіб розкрою і укладання шматків на тильному боці кисті. Загальновідомо, що тильна поверхню уражається опіками частіше за інших відділів кисті. Після вільної шкірної пластики тильній поверхні кисть фіксується стислій в кулак. 

Педантичне виконання всіх тонкощів дерматомной пластики і подальше лікування хворих дозволяють досягти в клініці досить обнадійливих результатів (рис. 143). 

Великі опіки кисті заживають в середньому за 30 днів, але іноді лікування затягується і на 3-4 міс. У спостерігалися нами випадках в 75,2% функція відновилася повністю, в 21% - частково, в 3,8% - відомостей про результат немає. Руйнування кисті, викликані опіком, - дуже важкі ушкодження. Лікування постраждалих триває в середньому 2 міс. 

Зберегти професію вдається тільки у 11,5% постраждалих. Більшість змушені змінити спеціальність - 68,6%, 17,5% - стають інвалідами, в 2,4% - результат невідомий. 


Мал. 143. Результат лікування обширного опіку правої і лівої кистей після некректомії і вільної пересадки шкіри. (Н. В. Гудим-Левкович, 1959). 


У цій групі зосереджено більшість опіків кисті, викликаних хімічними засобами і електричним струмом. При хімічних опіках кисті зарубіжні хірурги наполягають на багатому промиванні крижаною водою і Алкалинова милом і накладення пов`язки з 10% розчином глюконату кальцію. Великі опіки від впливу хімічних засобів протікають важче, ніж термічні, і часто закінчуються убцовимі контрактурами. 

18-річний учень Р. з необережності облив ліву руку їдкою щелочью- для нейтралізації змочив її соляною кислотою. У поліклініці накладена пов`язка з риб`ячим жиром. Через тиждень в лікарні під наркозом обробка ожога- очищення шкіри, висічення основного ділянки некротизувалися тканин на тилу біля основи пальців (рис. 144). П`ястно-фалангових суглоби IV-III - II пальців оголені, хрящової покрив мутного відтінку. Некротизовані частини сухожилля розгинача пальців і тильного апоневрозу посічені. Дефект покривів заміщений трансплантатом шкіри на всю товщу. Клаптик нажив по краях рани і омертвів в центрі. Надалі - в`яле загоєння рани, двічі проводилася пересадка шкіри. 

Тільки на п`ятому місяці сформувався стягує рубець, який більше не покривається виразками. Фіброзний анкілоз п`ястно-фалаігових суглобів II-III - IV пальців. Хворому запропоновано реконструктивні операції. Загальні ускладнення при опіках кисті спостерігаються рідко. Це опіковий шок, сепсис, який розвинувся при нерозпізнаної флегмоне кисті, і один випадок правця, відмічені в наших спостереженнях. 


Мал. 144. Руйнування лівої кисті від опіку їдкою лугом. 
а - вид кисті через добу після опіку - на пальцях і передпліччя опік II- III ступеня, на тильному боці кисті - III-IV ступеня-б - вид кисті через 4 міс - спаяний з кісткою рубець, контрактура пальців. 


Місцеві ускладнення спостерігалися в 2,2%: дерматити, піодермія, фурункули, рідше - флегмона, бешиха, тендовагініт, артрит або остеомієліт кисті. 

Крім ускладнень, що розвиваються в період загоєння, в 2,8% спостерігалися наслідки опіку кисті: незагойні виразки, трофоневрозов, хворобливі і спотворюють рубці і контрактури. При загоюються виразках потрібно обстежити хворого, виявити загальні захворювання і місцеві причини, які гальмують загоєння (дистрофія, авітаміноз, туберкульоз, сирингомієлія, хвороби грануляцій, розлад трофіки, запальні процеси, злоякісне переродження тканин). Проводиться цитологічне дослідження виділень, посів, визначення чутливості до антибіотиків, рентгенографія кисті. Діяти доводиться за тими отриманими даними. 

Рубці і контрактури кисті, що розвинулися після опіку, майже завжди вимагають оперативного лікування, хоча не слід нехтувати спробою, особливо при несформованим рубці, покращити перебіг підсадки тканин по Філатову, впливом ферментними і гормональними засобами. Спотворюють рубці і контрактури від опіків кисті попереджаються первинною обробкою, піднесеним становищем руки, іммобілізацією кінцівки, накладанням дистракційних апаратів, ранньої пластикою дефектів і комплексним лікуванням. 

Необхідно згадати про опіках кисті від іонізуючої радіації. Більшість таких постраждалих потребують госпіталізації. В. І. Петров і Ю. Б. Сладков (1973) і Л. А. Афріканова (1975), які вивчали питання гострої променевої травми, відзначають наявність ритмічного феномена в перебігу уражень: I фаза - рання еритема, II - прихований період, III - головна реакція (бульбашки, виразки, некроз), IV - пігментація. За тривалістю прихованого періоду можна передбачити ступінь ураження, яка буває тим важче, чим він коротший. Лікування починається з полегшення болю, попередження інфекції (як при термічних опіках), з загальних заходів, спрямованих на підняття сил організму. Рекомендується місцеве застосування холоду, повторні іовокаіновие блокади. Новокаинизации ураженої ділянки може обірвати або пом`якшити подальший перебіг. В подальшому - місцеве і загальне лікування в залежності від ступеня ураження. 

Описані випадки променевого ураження шкіри рук у вигляді еритеми з подальшим розвитком хронічної променевої хвороби або шкірного раку у рентгенологів і хірургів, які виробляли дослідження і репозицію переломів під екраном рентгенівського апарату. 

Для лікування постраждалих з опіками у багатьох обласних, промислових центрах створені зараз спеціалізовані відділення. Вони накопичили великий матеріал і мають солідні досягнення як в лікуванні свіжих опіків, так і їх наслідків. У числі хворих з наслідками опіків постраждалі з деформаціями кисті становлять від 8 до 20% (Т. Я. Ар`єв, 1971). 

Е.В.Усольцева, К.І.Машкара 
Хірургія захворювань і пошкоджень кисті