Велика травматична відшарування шкіри і клітковини кінцівок і тулуба

У різні роки травматичну відшарування шкіри і клітковини при множинної і поєднаної травми ми спостерігали у 1,5-3,8% постраждалих, що набагато більше, ніж при ізольованій травмі, при якій ці ушкодження зустрічаються у вигляді окремих казуїстичних випадків. Під цим ми розуміли відділення шкіри і клітковини від підлягає фасції протягом більш 1% тіла (долоні пацієнта).

Відшарування може бути відкритою і закритою. У першому випадку імеетсярана, сполучена з порожниною на місці відшарування, у другому шкірні покриви повністю не пошкоджені, хоча можуть бути досить великі садна, але порожнину відшарування з ними не повідомляється.

Механізм відшарування характерний для високоенергетичних травм і полягає в наступному:

• волочіння по асфальту, коли рушійний засіб (автомобіль, автобус, електричка) захоплює людину за одяг або за руку і тягне його по дорожньому покриттю або платформе-

• затягуванні кінцівки, головним чином верхній, в рухомі механізми (верстат, снігоприбиральна машина і т.п.) -

• зривання шкіри і клітковини частинами руйнується автомобіля при автоаваріях, металевими та іншими предметами при взривах-

• крайовому наїзді колесом автомобіля або поїзда.

Відшарування сприяють анатомічні особливості шкіри і клітковини. У жінок вона зустрічається в 4-5 разів частіше, оскільки сполучнотканинні перемички, що фіксують клітковину до підлягає фасції, у жінок виражені менше, ніж у чоловіків, і самі ці перемички менш міцні. При травматичних відриву кінцівок відшарування може поширюватися значно проксимальніше рівня ампутації.

Відшарування шкіри тулуба і стегон, як правило, спостерігається у огрядних осіб, проте при затягуванні кінцівки в верстат це не має значення. Відвисла шкіра у людей похилого віку також сприяє утворенню отслоек.

При травматичних відшарування відокремлена шкіра і клітковина забиті і мають крововиливи і локальні розриви. Цей процес можна представити в такий спосіб.

Під дією механічної сили при цілісності шкірних покривів настає розрив судин шкіри, підшкірно-жирової клітковини, колагенових волокон (строми) шкіри і окремих жирових часточок, клітковина відділяється від фасції на тому чи іншому протязі. Фасція розривається тільки в разі застосування значної сили, зазвичай же залишається цілою. Дія травмуючої сили передається на м`язи, розташовані під фасцією.

Оскільки м`язи знаходяться в замкнутому фасциальном мішку, оточуючи кістка, відбувається розрив окремих волокон, м`язових і подфасціальной судин. У той же час м`язи служать амортизатором при ударах. У тих місцях, де кістка оточена ними з усіх боків (стегно), травми окістя спостерігаються вкрай рідко.

Навпаки, на передній поверхні гомілки, тилу кисті, пальцях рук, передпліччя, в області ключиці кістка вкрита тільки шкірою, підшкірно-жирової клітковиною і фасцією. У цих місцях дію травмуючої сили, як правило, призводить до розриву судин окістя і відділенню окістя від кістки.

У утворилися надриви між часточками подкожножировой клітковини, м`язовими волокнами, в місця відшарування клітковини або окістя ллється кров, що збільшує розриви і внаслідок гідравлічного тиску посилює відшарування. Кровотеча з дрібних судин триває близько 10 хв, з великих судин - до 1 доби. На кількість крові, що вилила впливають рівень артеріального тиску, стан судин і анатомічні особливості клітковини. Кров, що вилилася в місце відшарування клітковини або окістя, утворює гематому. Кров, що скупчилася в розривах між жировими дольками і м`язовими волокнами, імбібірует клітковину або м`яз без утворення порожнини. Просочування кров`ю проявляється багряно-синюшним забарвленням шкіри (синець, синець) і служить безперечним проявом забитого місця. Там, де клітковина щільна і фіксована до фасції перемичками, синець виражений слабо або зовсім не виражений (наприклад, на долонній стороні кисті і підошовної стороні стопи).

У місцях, де Подкожножировая клітковина пухка, навіть невелика травма викликає утворення синця (очниця, стегно, плече і т.п.). У літніх і повних людей з в`ялою клітковиною гематоми при ударах також утворюються легко. У дітей Подкожножировая клітковина щільна, тому, хоча вони падають часто, гематоми у них виникають тільки при значних ударах.

При формуванні відшарування механічна сила діє не прямо, а по дотичній, сприяючи відділенню шкіри і клітковини від фасції. Порожнина на місці закритої відшарування може вміщати до 3 л крові, що вилилася, і якщо відшарування не діагностована, що часто буває при її локалізації в області сідниць, спини і задньої поверхні стегон, то це є причиною «незрозумілою гіпотонії і анемії».

Діагностику відкритих отслоек встановлюють під час хірургічної обробки ран.

Економне розсічення і ревізія рани дозволяють уявити обсяг і протяжність відшарування. Для закритої відшарування характерна припухлість тугоеластіческой консистенції на стегні або сідниці, яку виявляють при пальпації. Визначається також позитивний симптом зибленія (флуктуації). Отримання при пункції крові, яка вільно і легко надходить вшпріц, верифікує попередній діагноз. При УЗД отримують точні топические результати про протяжності, наявності пошкодження фасції і м`язів, а також обсязі відшарування.

У 1/3 пацієнтів з політравмами закриту відшарування на реанімаційному етапі не діагностують в силу її розташування по задній поверхні тулуба, сідниць і стегон, особливо у огрядних пацієнтів, при наявності одночасно переломів тазу і нижніх кінцівок. Повернути цих пацієнтів на бік або на живіт не представляється можливим. З плином часу еритроцити крові, що вилила розпадаються і продукти їх розпаду всмоктуються, а на місці гематоми утворюється обмежена порожнина, заповнена жовтуватою рідиною типу лімфи або плеврального ексудату (лімфома). Пацієнтки іноді помічають у себе флюктуирующую пухлина і асиметричність сідниць або стегон вже після виписки зі стаціонару і звертаються до хірурга в поліклініку.

Лікування на реанімаційному етапі відкритої травматичної відшарування відноситься до термінових операцій першої черги. До нього приступають після виконання екстрених операцій на черевній порожнині, декомпрессионной трепанації черепа, дренування плевральної порожнини. Як тимчасову зупинку кровотечі використовують тугу тампонаду і туге бинтування області відшарування. Первинну хірургічну обробку виконують при стабілізації гемо- динамічних показників: САД на нижче 90 мм рт.ст., пульс не більше 120 в хвилину, частота дихання не більше 24 в хв, гемоглобін крові не нижче 70 од. при гематокрит не нижче 25%. Під провідникової або загальною анестезією січуть краю рани в області відшарування, роблять гемостаз термокаутером. Якщо рана забруднена помірно, її економно розсікають, з тим щоб оглянути порожнину відшарування і виконати гемостаз. Видаляють розім`яту фасцію і м`язи, порожнина ретельно обробляють 3% розчином перекису водню з експозицією не менше 5 хв, потім двічі розчином хлоргексидину з експозицією по 3 хв. Якщо шкірно-підшкірні клапті товсті, помірно забиті і при розширенні рани краю її кровоточать, то можна накласти глухий шов після дренування порожнини двухпросветнимі дренажами по Каншин. Дренажі вводять з окремого проколу і фіксують до шкіри швами. Капіляр з`єднують з флаконом з антисептиком, подача якого регулюється крапельницею, а дренажну трубку через трилітрову банку - до вакуум-системі або апарату Лавриновича. Інтенсивність подачі антисептика 8-10 крапель в 1 хв.

Якщо порожнину відшарування забруднена піском, дрібними і великими сторонніми тілами, то рану повністю розсікають, ретельно промивають, видаляють всі розім`яті тканини, обробляють перекисом водню з антисептиками. Відшарування шкіру обробляють по Красовітову. Гострим скальпелем січуть клітковину до дермального шару шкіри, останню перфорируют і укладають на фасцію, після чого покривають черепицеподібну пов`язкою з хлоргексидином. При виникненні сумнівів у повному очищенні рани краї рани широко січуть і надалі рану ведуть відкрито.

При відшаруванні «панчохою», що спостерігається при затягуванні руки в верстат і при травматичних відриву нижніх кінцівок внаслідок рейкових травм, практично завжди доводиться робити шкірну пластику по Красовітову. На жаль, приживлення шкірних клаптів відбувається не більше ніж в 50% випадків, що пов`язано з розім`ятої самої шкіри і неможливістю при висічення шкіри скальпелем дотримати постійну і точну товщину шматка - не більше 0,6 мм. Небезпеки некрозу піддаються ті ділянки клаптя, які знаходяться під постійним тиском, наприклад по задній поверхні стегна і гомілки, якщо пацієнт змушений лежати на спині через кісткових ушкоджень. Необхідно забезпечити кінцівки підвішений стан, що можливо при укладанні її на шину Белера з обмеженими гамаками. У 4 випадках нам довелося накласти апарати Ілізарова, які найбільш придатні для цих цілей.

При закритій травматичної відшарування надходять двояко. Якщо підшкірна гематома відносно невелика (розміром з 2-3 долоні пацієнта), то роблять пункцію товстої голкою, видаляють кров і накладають пов`язку, що давить. У тих випадках, коли гематома не здійснюється знову, стан пацієнта не погіршується, подальше лікування можна перенести на постреанимационном період.

При локалізації підшкірної гематоми в проекції великих судин - стегнової, подкрильцовой артеріях і венах, швидкому її збільшенні необхідно провести ангіографію для виключення пошкодження великих судин і потім операцію по ревізії цих судин, яку повинен виконувати ангіохірург.

Лікування великої відшарування (більше 3 долонь) поза проекції великих судин, якщо не наростає гематома, зазвичай проводять в ОМСТ після переведення пацієнта з реанімаційного відділення спочатку пункцией з видаленням максимальної кількості рідкої крові. Якщо гематома рецидивує, виконують дренування двухпросветним дренажем з проколу в нижній її точці. Гематому спорожнюють і підключають до системи для постійного промивання. Обсяг порожнини поступово зменшується, дренаж перетворюють в пасивний і видаляють після рентгенконтрастного дослідження (наливки), яке показує відсутність порожнини. У деяких випадках на це йде до 2-3 тижнів.

З безпосередніх ускладнень травматичних отслоек слід зазначити нагноєння при недостатній хірургічній обробці і частковий або (рідко) повний некроз відшарованого клаптя. Межі його виявляються через 1- 2 тижні після травми. У цих випадках під наркозом проводять повну некректомія і через 2-3 тижнів після виконання рани грануляціями - вільну шкірну пластику. Теоретично також можлива анаеробна інфекція, але автор, на щастя, її не спостерігав.

Некроз клаптів, оброблених по Красовітову, виявляється раніше, вже в кінці 1-го тижня після травми надходять аналогічно - січуть некроз, чекають виконання рани грануляціями і закривають рану розщепленим шкірним клаптем.

У всіх випадках травматичної відшарування необхідно проводити антибіотикотерапію і поповнення втраченої крові.

Наводимо спостереження.

Хвора Н., 54 роки, отримала травму 22.12.02 - була затягнута в снігоприбиральну машину. Доставлена в НДІ швидкої допомоги ім. Н.В. Скліфосовського через 40 хв після травми у важкому стані. Хвора різко підвищеного харчування: при зрості 162 см маса тіла більше 150 кг. Із зовнішніх пошкоджень рваною-забита рана по задній поверхні верхньої третини правого стегна розміром 3x7 см з помірною кровотечею, рана промежини довжиною 15 см. АТ 80/50 мм рт.ст., пульс 104 в хвилину.

Проведено стандартне обстеження: рентгенографія грудної клітки, таза, УЗД грудної та черевної порожнини, яке патології не виявило. При рентгенографії правого стегна переломів не виявлено, кровообіг кінцівки збережено. Перелито 2 дози консервованої крові, кровозамінники і сольові розчини - всього 2500 мл. АТ підвищилося до 120 мм рт.ст., пульс - до 110 в хвилину. Через 5 год з моменту травми проведена первинна хірургічна обробка рани правого стегна під інтубаційної наркозом. Виявлена травматична відшарування шкіри і клітковини стегна і гомілки. Виконано розріз завдовжки 10 см по зовнішній поверхні правого стегна. При ревізії виявлено повна відшарування шкіри і клітковини стегна, що розповсюджується на сідницю, в пахову область і на праву гомілку. Фасція розсічена. М`язи стегна розтрощена і імбібована кров`ю. По можливості видалені розтрощених клітковина і шкіра, проведені гемостаз, дренування 2 двухпросветнимі дренажами. Рани вшиті наглухо.

У нижньої третини правої гомілки зроблений розріз завдовжки 7 см. Виявлено повна циркулярна відшарування шкіри і клітковини від гомілковостопного до колінного суглоба. Відшарування на гомілки повідомляється з відшаруванням на стегні. Дренування двухпросветним дренажем. Рана ушита наглухо. Аналогічним чином оброблена рана промежини, відновлена цілісність ануса і дренувати двухпросветним дренажем з наступним накладенням глухого шва. При ревізії виявлено відкритий перелом сідничної кістки. До кінця операції АТ знизилося до 85/50 мм рт.ст., проте через 3 години після операції гемодинаміку вдалося стабілізувати, хвора прийшла до тями, але була загальмована і слабо орієнтована. Продовжені загальна інтенсивна терапія, ШВЛ, промивання ран 0,1% розчином хлоргексидину через дренаж. Через добу після операції рівень сечовини підвищився до 15 ммоль / л, креатиніну - до 279 ммоль / л, знизилася кількість сечі, що виділяється до 400 мл / добу.

Пацієнтка була переведена у відділення гострої ниркової недостатності. Продовжено інтенсивна терапія. Намітилася деяка позитивна динаміка. На 5-й день хвора була екстубіровать, дихає самостійно, сечі виділилося 1850 мл / добу. У звичайному посіві з ран виділена синьогнійна паличка, а в посіві на анаероби - анаеробний Peptostreptococcus assaccah, чутливі до Ластінемом, ванкоміцин і доксицикліну. На 7-му добу в зв`язку з наростанням задишки знову позмагатися на ШВЛ.

місцево: Відшарування шкіра стегна і гомілки темно-синюшного кольору, є явні ознаки некрозу клаптів, з`явився смердючий запах.

Як «операція відчаю» проведена повторна ревізія області відшарування, яка підтвердила діагноз некрозу відшарування шкіри і клітковини. Після цього хвора вже не приходила до тями і, незважаючи на саму інтенсивну терапію, померла на 12-й день після травми. На секції діагноз підтвердився, однак область відшарування поширювалася і на поперекову ділянку з повним некрозом шкіри і клітковини поперекової і правої сідничної області, правої нижньої кінцівки. Смерть наступила від інтоксикації.

В.А. Соколов
Множинні і поєднані травми

Поділитися в соц мережах: