Сіалограма в діагностиці стоматологічних проявів синдрому і хвороби шегрена

Сіалограма дозволяє визначити стадії процесу, проводити динамічне спостереження і контролювати ефективність терапії. Сіалографія в Інституті ревматології РАМН проводиться всім хворим з ураженням слинних залоз, так як даний метод показав себе найбільш інформативним. З огляду на системність ураження слинних залоз при БШ і СШ, частіше в околоушную, рідше підщелепну слинних залоз вводиться 1 мл підігрітого до температури тіла йодолипола (лише при значному розширенні проток - сіалодохіт - можливе введення більшої кількості контрастної речовини).

Сіалограма оцінюються за станом паренхіми - наявності в ній порожнин різного розміру, станом проток залози малого калібру, внутрішньо-залізистої частини привушної протоки, а також за станом внежелезістой частини протоки (при цьому необхідно враховувати наявність додаткових часточок залози).

У 1966 р H.I.Caiman, S.Reifman, P.S.Cifarelli і співавт. для підтвердження діагнозу СШ вперше використовували біопсію малих слинних залоз нижньої губи. У 1968 р D.M.Chisholm і співавт. звернули увагу на вогнищеві сіалоаденіти в біоптатах малих слинних залоз у хворих БШ і СШ і ввели напівкількісну оцінку фокусів інфільтрації (фокус лімфоїдної інфільтрації - не менше 50 лімфоретікулярной клітин в 4 мм2), так як лимфоидная інфільтрація меншої інтенсивності зустрічається і при відсутності БШ і СШ.

Багатьма дослідниками було показано, що окремі фокуси лімфоїдної інфільтрації (1+ або 2+) в біоптатах слинних залоз у хворих на різні аутоімунні захворювання можуть зустрічатися при відсутності клінічних ознак СШ, а також виявлятися в осіб без чітких ознак аутоімунного захворювання. Це призвело до розробки напівкількісних методів оцінки фокусів лімфоїдної інфільтрації, запропонованих різними дослідниками: в 1974 р T.M.Tarpley і співавт., J.S.Greenspan і співавт., T.E.Daniels і співавт. наполягали на обов`язковому використанні біопсії малих слинних залоз для підтвердження ксеростомии при БШ і СШ.

Використання біопсії малих слинних залоз як основного критерію для діагностики їх поразки призвело в кінці 70-х років до гіпердіагностики СШ при РА, ДБСТ та інших аутоімунних захворюваннях, що послужило приводом до перегляду тих критеріїв, в яких за основу був узятий морфологічна ознака.

На початку 70-х років ми, приступивши до вивчення різних аспектів СШ, взяли за основу критерії, запропоновані в 1965 р RJ.Bloch і співавт .: 1) сухий кератокон`юнктівіт- 2) ксеростомія- 3) РА або інші ДБСТ. Такий критерій, як ксеростомія, запропонований даними авторами, вимагав більш чіткої розшифровки, так як сухість рота спостерігається при різних станах і у здорових осіб відзначаються значні варіації в функції слинних залоз.

У вітчизняні критерії БШ і СШ було введено поняття паренхиматозного сіалоаденіта, який діагностували за допомогою сіалографії поряд з функціональним дослідженням секреції привушних слинних залоз методом стимульованої сіалометрії.

Вивчення великої кількості хворих з ураженням слинних і слізних залоз показало, що для діагностики БШ і СШ доцільно враховувати наступний симптомокомплекс клініко-лабораторних проявів:

• артралгії або значно рідше артрити дрібних суглобів кистей;
• рецидивний сіалоаденіт або поступове збільшення слинних залоз;
• сухість слизової оболонки порожнини рота (носоглотки) і швидкий розвиток множинного, переважно пришеечного карієсу;
• рецидивний хронічний кератокон`юнктивіт;
• синдром Рейно, стійке збільшення ШОЕ (gt; 30 мм / год);
• гипергаммаглобулинемия (gt; 20 відносних%);
• ревматоїдний фактор (латекс-тест, титри gt; 1/80.

Хоча жоден з цих ознак не є строго специфічним для БШ і СШ, наявність чотирьох і більше із зазначених вище ознак дозволяє в 80-90% випадків запідозрити і надалі підтвердити за допомогою спеціальних методів діагноз БШ і СШ.

Зіставлення сіалографіческіх змін і біоптатів слинних залоз при обстеженні великої кількості хворих БШ і СШ показало, що є кореляція паренхиматозного сіалоаденіта з очагово-дифузними або дифузними інфільтратами. Перідуктальний інфільтрат вважається вогнищевим при наявності не менше 50 лімфоїдних клітин очагово-дифузним - якщо поруч з часточкою, частково заміщений лімфоїдної тканиною, розташовується щодо сохранная долька- дифузним - якщо поруч з часточкою, майже повністю заміщений на інфільтрат, розташовується часточка, уражена поствоспалітельной склерозом або жировою тканиною, тобто при наявності більше двох фокусів лімфоїдної інфільтрації за шкалою 1974 р Ж.С.Гріншпана і ін.

При неможливості проведення сіалографії діагноз БШ і СШ повинен підтверджуватися виявленням перідуктальний очагово-дифузійної або дифузійної інфільтрації в біоптатах малих слинних залоз нижньої губи.

Критерії діагнозу БШ і СШ

Протягом останніх трьох десятиліть було запропоновано кілька різних варіантів діагностичних критеріїв (представлені нижче):

Бостон, Сан-Франциско (Medicine 44: 187, 1965 Sjogren`s syndrome, ed. L.H.Smith, 1971- Oral Surg 39: 875, 1975- Sjogren`s syndrome, ed. S.S.Kassan, 1987).
Копенгаген (Allegry 36: 139.1981- Scand. J. Rheumatol, Suppl. 61:29, 1986).
Японія, Токіо (Sjogren`s disease Research Committee, Japan, 1977- Scand. J. Rheumatol, Suppl. 61:26, 1986). Греція (Scand. J. Rheumatol., 61: 22,1986).
Сан-Дієго (Scand. J. Rheumatol., Suppl. 61: 28-30, 1986 Arthr. Rheum., 29: 577, 1986 Rheumatic disease clinic of North America, 20: 2: 391-407.1994).
Москва (ВДНГ СРСР, 1988. Методичні рекомендації МОЗ СРСР, 1989- IV International Symposium on Sjоgren`s syndrome, 86, 1993).
Європейські критерії (Arthr. Rheum., 36: 340, 1993).

В основі всіх запропонованих діагностичних критеріїв, за винятком критеріїв Європейської дослідницької групи, лежать ознаки, запропоновані в 1965 р K.Bloch і співавт., 1968 р - TEFeltkamp і ALvan Rossum, які вперше ввели поняття «ймовірного» і « певного »СШ. У першій монографії, присвяченій різним аспектам СШ, в 1971 р MAShearn стверджував, що «певний» СШ може бути діагностований при наявності: а) об`єктивних ознак СКК- б) характерних морфологічних змін в біоптатах слинних і слізних залоз, а «ймовірний» СШ - при наявності двох з наступних трьох проявів: 1) рецидивирующее або хронічне, «ідіопатичне» збільшення слинних залоз- 2) «незрозуміла» ксеростомія- 3) ДБСТ.

В.А.Насонова, Н.В.Бунчук