Хронічні запальні захворювання солітарних лімфаденоїдного утворень глотки

Під солітарні лімфаденоїдного утвореннями глотки розумію: окремі анатомічно відокремлені скупчення лимфаденоидной тканини, що входять в лімфаденоїдне кільце Пирогова - Вальдейера.

Аденоїдні розрощення (adenoides)

При носовому диханні першим солітарні лімфаденоїдного освітою, які лежать на шляху повітряного потоку, є глоткових мигдалин (Мигдалина Н. Luschka).

Макроскопічно вона представлена валиками (рис. 1), між якими є борозни, що сходяться у напрямку до глотки в одній точці, утворюючи своєрідну сумку - bursa pharyngea (сумка Люшков або Торнвальда), яка, за поданням Люшков, є рудиментом гипофизарного каналу. Глоточная мигдалина добре розвинена тільки в дитячому віці. Вона багато васкулярізована, що знаходяться в ній слизові залози виділяють велику кількість секрету, що містить лейкоцити, лімфоцити і макрофаги. З 12-річного віку глоточная мигдалина починає прогресивно зменшуватися, і до 16-20 років зазвичай зберігаються лише невеликі залишки аденоїдної тканини, а у дорослих нерідко настає їх повна атрофія. При виникненні в глоткової мигдалині патологічних змін вона піддається збільшенню внаслідок гіперплазії лімфаденоїдного утворень.

Мал. 1. Різні типи будови аденоїдів: 1 - дрібні віялоподібні валікі- 2 - великі лімфоїдні валікі- 3 - лімфоїдні валики з додатковими гранулами

З усіх захворювань (100%) на хронічний аденоідітом, що супроводжується гіпертрофією глоткової мигдалини, 70-75% припадає на дітей у віці від 3 до 10 років, решта припадає на більш старший вік.

Етіологія. Найчастіше причиною гіпертрофії глоткової мигдалини є інфекція, упроваджується в її паренхіму ззовні, і спостерігається вона у дітей, які страждають лімфатичним діатезом. У них частіше виникають гострі респіраторні захворювання, ангіни, отити, трахеобронхіти, пневмонії, легко виникає стридор.

Патологічна анатомія і патогенез. Нормальна глоткових мигдалин представляється у вигляді блідо-рожевого освіти, розташованого на широкій основі в області купола носоглотки. При гіперплазії вона може досягати наперед хоан і сошника, вкінці - глоткового горбка, латерально - глоткових ямок і носоглоткових отворів слухових труб.

Розміри глоткової мигдалини визначають при задній риноскопії за ступенями: I ступінь гіпертрофії (малий розмір) - лімфаденоїдна тканину прикриває верхню 1/3 сошніка- II ступінь (середній розмір) - лімфаденоїдна тканину побуває верхні 2/3 сошника (рівень задніх кінців середніх носових раковин) - III ступінь - мигдалина повністю прикриває хоани (рівень задніх кінців нижніх носових раковин). Крім основного солитарного лимфаденоидного освіти велике клінічне значення мають бічні освіти, що виникає в результаті гіпертрофії фолікулярного апарату слизової оболонки в області гирл слухових труб (мигдалина слухової труби Герлаха). При гіпертрофії і запаленні слизової оболонки, що покриває глоткових мигдалину, поверхня її набуває яскраво-рожевий або червоний колір, іноді з синюшним відтінком.

Симптоми і клінічний перебіг. Наявність у дитини гіпертрофованих аденоїдів встановлюється при першому погляді на нього відкритий рот, отвисшая нижня щелепа, згладжена носогубних складок, блідість обличчя, «синці» під очима, млявість, розсіяний вигляд і байдуже вираз обличчя, - всі ці ознаки визначили поняття «аденоїдного особи »(fades adenidicus, habitus adenoidicus - зовнішній аденоідізм). При аденоїдах найістотнішим симптомом є порушення носового дихання. Діти дихають в основному через рот, особливо в нічний час. Сон неспокійний, поверхневий, вони часто уві сні плачуть або скрикують. Іноді під час сну виникає стридорозне дихання через западання язика. Діти з аденоідітом часто страждають нічним нетриманням сечі. Застійні явища в носі ведуть до хронічного набряку слизової оболонки носа, набухання і гіперплазії носових раковин, запальних захворювань ріносінусной системи.

При відсутності лікування неминучі ускладнення, які проявляються дісморфізма лицьового скелета, порушенням соматичного і психічного розвитку дитини. Серед ускладнень найбільш частими представляються хронічний, що часто загострюється аденоїдит, гострі запалення піднебінних мигдалин, ларинготрахеїт і пневмонія, катар слухової труби, тубоотит, гострий гнійний середній отит.

діагноз. Розпізнавання аденоїдів зазвичай не представляє великих труднощів. Діагноз встановлюють на підставі анамнезу, суб`єктивних і об`єктивних ознак, описаних вище. Критерієм остаточного діагнозу є ендоскопічна картина, що отримується при передній і задній риноскопії.

При пальцевому дослідженні аденоїди відчуваються як еластичне, більш рухливими (при великих аденоїдах) освіту рельєфного характеру, не кровотечне при пальпації (на відміну від ангіофіброми або ракової пухлини).

диференціювати аденоїди слід з усіма захворюваннями слизової оболонки пазушноносовой системи, що супроводжуються утрудненням носового дихання, слизово-гнійними виділеннями, об`ємними доброякісними і злоякісними пухлинами носоглотки, специфічними гранульомами, вродженими аномаліями носа і носоглотки. Висока настороженість повинна бути проявлена при рецидивуючих аденоїдах, особливо в юнацькому віці і у дорослих. У цих випадках необхідно виключати пухлинні процеси (юнацька ангіофіброма, інвертована папілома, епітеліома, саркома).

прогноз залежить від загального стану дитини, на тлі якого розвинувся аденоідізм. Якщо причиною захворювання є вульгарна інфекція, то з її ліквідацією і видаленням аденоїдів захворювання припиняється.

Прогноз щодо лицьових і скелетних деформацій, що виникають при тривалому перебігу захворювання, визначається віком хворого. Якщо видалення аденоїдів вироблено в період триваючого розвитку скелета, то можливі певні спонтанні корекції, однак вони ніколи не досягають повного ефекту.

лікування при аденоїдах має бути комплексним, що поєднує в собі методи місцевого і загального впливу, особливо в запущених випадках, коли в лимфаденоидной тканини розвивається запальний процес і відзначаються соматичні і псіхоінтеллектуальное порушення. Такі діти повинні бути оглянуті педіатром, дитячим психотерапевтом, ендокринологом, сурдолог, фоніатрія і іншими фахівцями відповідно до виявлених у нього психосоматичними і функціональними порушеннями. Лікування в основному хірургічне (аденотомия і аденектомія), особливо при аденоїдах II і III ступеня.

Показання до видалення аденоїдів. У грудних дітей в разі порушення носового дихання видалення аденоїдів проводять в обов`язковому порядку при шумному диханні під час сну (особливо при виникненні стридорозне дихання), при скруті смоктання (дитина залишає груди, щоб «перевести подих», або взагалі відмовляється від неї). Оперативне втручання показано також при повторних аденоідітах, сальпінгоотітах, трахеобронхітах. У дітей цієї вікової групи, у яких спостерігаються часті отити, тривалі періоді: субфебрилитета, які не можна пояснити іншими причинами, тривалі періоди септицемії за відсутності інших вогнищ інфекції (наприклад, хронічного тонзиліту), явища нейротоксикозу (судоми, менінгізм, зміни соматичних рефлексів), допускається проведення аденотомии навіть в період загострення хронічного аденоидита, але під прикриттям відповідних антибактеріальних препаратів.

Діти у віці 5-7 років підлягають хірургічному лікуванню при скруті носового дихання, порушення фонації, запальних захворюваннях середнього вуха та їх ускладненнях. Аденотомию в цьому віці виробляють також при шийних аденітом, лімфатичної лихоманці або субфебрилітет неясної етіології, що повторюються аденоамігдалітах, ринітах, синуситах, очних інфекціях, ларинготрахеобронхіту, шлунково-кишкових порушеннях, деформаціях лицьового акту і грудної клітини, рефлекторних порушеннях (спазми гортані і нетримання сечі в нічний час, нападоподібний конвульсивний кашель, головний біль і т. п.).

Аденотомия у дорослих виробляється в тих випадках, коли лімфаденоїдна тканину носоглотки розташована навколо усть слухових труб і перешкоджає одужанню при наявності катаральних і гнійних отитів, риносинуситах, хронічних бронхопневмоніях.

Протипоказання. Аденотомия не проводиться: а) в тих випадках, коли глоткова мигдалина, навіть якщо вона збільшена, не викликає явищ аденоідізм і осложненій- б) при наявності місцевих та загальних гострих запальних захворювань банальної етіології (гострий аденоїдит і тонзиліт, аденовірусна інфекція, гострий нежить і ін.) - в) під час епідемій інфекційних захворювань, наприклад грипу, а також при туберкульозі в активній фазі, наявності вогнищ інфекції в зубощелепної області, сіро-позитивному сифілісі, декомпенсованих станах при захворюваннях серця і нирок, гемофілії.

Видалення аденоїдів при вроджених дефектах м`якого і твердого неба (ущелини), а також при вираженій атрофії слизової оболонки глотки, преозенозном стані і озене призводить до збільшення функціональних і трофічних порушень основного захворювання.

Передопераційна підготовка включає:

а) вивчення анамнезу: з`ясовують, чи не хворіла дитина останнім часом інфекційними захворюваннями, не контактував він в останні тижні з хворими дітьми, чи не перебував у епідопасной середовищі, чи не страждає дитина підвищену кровоточивість, з`ясовують спадкові особливості;

а) рентгенографію грудної клітини, аналізи крові (клінічний, гемостатические показники), сечі, серологічні проби на туберкульоз і сифіліс, дослідження мазків з глотки на носійство дифтерійної палички;

в) огляд педіатра з метою виявлення протипоказань до оперативного втручання, стоматолога і, за свідченнями, інших фахівців;

а) місцеве профілактичне антисептичну лікування для попередження післяопераційних гнійно-запальних ускладнень. Для цього за три-чотири дні до операції дитині призначають краплі в ніс у вигляді 3% розчину протарголу або 20-30% розчину сульфацила (альбуциду), а також за один тиждень до оперативного втручання з метою поліпшення гемо- статичних показників - вітамін С, глюконат кальцію і ін.

Для видалення аденоїдів застосовують спеціальні хірургічні інструменти (рис. 2). Дитина знаходиться в фіксованому положенні на руках у помічника хірурга (рис. 3).

Мал. 2. Інструменти для видалення аденоїдів: 1 - ножі аденотома Бекмана- 2 - аденотом Бекмана- 3 - кінцева частина щипців Любі - Бар-бона для екстирпації аденоїдів у грудних дітей

Мал. 3. Положення дитини при видаленні аденоїдів

анестезія. Дітям до 2-3 років операцію проводять в амбулаторних умовах без анестезії. Після 2-3 років деякі автори рекомендують проводити короткочасний масковий наркоз за допомогою ефіру. Дітям більш старшого віку і дорослим проводять аплікаційну анестезію шляхом 3-4-кратного змазування задніх відділів слизової оболонки носа і склепіння носоглотки 1-3% розчином дикаїну. Особливо ретельно анестезують задній кінець сошника. Анестезують також задню стінку носоглотки і носоглоткову поверхню м`якого піднебіння. Якщо з тих чи інших причин застосування місцевого знеболювання неможливо, то операцію проводять під інтубаційної наркозом. На рис. 4 наведено примі гіпертрофії глоткової мигдалини і препарат після її видалення.

Мал. 4. Приклад гіпертрофії глоткової мигдалини: 1 - мигдалина in situ- б - препарат мигдалини

післяопераційні ускладнення. Найчастішим ускладненням є кровотеча, яке виникає відразу після операції або через кілька годин після неї. Причиною такого кровотечі може бути неповне видалення аденоїдних тканини. При такій кровотечі необхідно повторити операцію і ретельно видалити залишки аденоїдної тканини або залишки слизової оболонки. При триваючій кровотечі показана задня тампонада носа.

Ускладнення з боку середнього вуха (Сальпінгоотіт, катаральний і гострий гнійний середній отит), обумовлені тубарной або гематогенним занесенням інфекції.

Підвищення температури до 37,5-38 ° С без видимих причин - явище нерідке, продовжується не більше 2 днів після операції.

травматичні ускладнення виникають при грубому оперативному втручанні: а) пошкодження слизової оболонки задньої стінки носоглотки, яке може викликати її рубцевий стеноз- б) сенехий і рубцеві деформації м`якого піднебіння після аденотомии (виникають у дітей з вродженим сифілісом) - в) кривошия і ригідність шиї (спостерігаються рідко ) виникають в результаті пошкодження аденотомия апоневроза і превертебральних м`язів з їх інфікуванням і розвитком рубцевого процесу.

консервативне лікування аденоидита є лише допоміжним методом, що доповнює хірургічне лікування. Його ефективність при збільшених аденоїдах зводиться лише до зменшення запальних явищ і підготовці до більш сприятливому перебігу післяопераційного періоду. На самих ранніх стадіях аденоїдних розростань (I ступінь) це лікування може дати позитивні результати лише при ліквідації причини захворювання. З цією метою проводять протиалергічну і десенсибілізуючу лікування, зміцнення імунітету, номерний загартовування, сануючих вогнища інфекції, насичують організм вітамінами А і D і необхідними для гармонійного розвитку організму мікроелементами. Істотну роль в консервативному лікуванні надають геліо- і УФО-терапліі, а в останні роки - і лазеротерапії.

Хронічний тонзиліт

Це захворювання є однією з основних проблем не тільки оториноларингології, а й багатьох інших клінічних дисциплін. У його патогенезі головну роль відіграють алергія, вогнищева інфекція і недостатності місцевого і системного імунітету, що визначається генетично обумовленої регуляцією імунної відповіді піднебінних мигдалин на впровадження в них специфічних антигенів

Класифікація хронічного тонзиліту. Класифікація, запропонована І. Б. Солдатовим, зводить численні клініко-морфологічні різновиди хронічного неспецифічного тонзиліту до двох клінічних форм - компенсованій і декомпенсированной. Класифікація В. Т. Палечуна і Н. А. Преображенського (1978) розглядає хронічний тонзиліт з патогенетичних позицій:

• проста форма;
• токсико-алергічна форма:
• I ступінь (відсутність супутніх захворювань);
• II ступінь (наявність супутнього захворювання-пов`язані захворювання).

За цією класифікацією супутні захворювання не мають єдиної етіологічної і патофізіологічної основи з хронічним тонзилітом. Парні захворювання (місцеві і загальні тонзилогенні) мають єдині з хронічним тонзилітом етіологічні і патогенетичні фактори.

Етіологія і патогенез. У нормі мигдалики містять різноманітну мікробіоту, в тому числі і патогенну флору. За останніми даними Г. С. Мальцева (2005 в етіології хронічного тонзиліту провідну роль відіграють &beta - гемолітіческне стрептококи. За даними автора, мікробіота лакун піднебінних мигдалин в 94,4% випадків представлена асоціаціями мікроорганізмів, у 72,9% хворих є патогенні мікроорганізми, серед яких превалює золотистий стафілокок (53,9%), &beta - гемолітичні стрептококи (46%) і пневмокок (23,1%). Вірулентна мікробіота, яка проникає в піднебінні мигдалини ззовні, а також сапрофіти стають патогенними під впливом несприятливих факторе- зовнішнього і внутрішнього середовища, які негативно впливають на місцевий (тканинний) і системний імунітет.

патогенез. В патогенезі хронічного тонзиліту розрізняють два фактора а) хронічний тонзиліт як наслідок перенесених в дитинстві багаторазові ангін- б) первинно розвивається хронічний тонзиліт без гострих ангінозні ексцесів. Обидві форми обумовлені поруч зовнішніх і внутрішніх причин. Однією з причин є наявність глибоких крипт, в яких накопичуються асоціації патогенної флори. Цьому сприяє і анатомічне положення піднебінні мигдалин, розташованих в глибоких нішах, і наявність додаткових ніш з лимфаденоидной тканиною.

Іншим фактором, що сприяє розвитку хронічного тонзиліту, є порушення носового дихання, при якому порушуються захисні механізми піднебінних мигдалин.

Місцеве охолодження глотки знижує рівень місцевих тканинних біохімічних процесів і викликає ряд несприятливих рефлекторних реакцій (спазм судин, порушення вегетативної регуляції трофічних функцій і ін.).

Патологічна анатомія. Основним патологоанатомічним ознакою хронічного тонзиліту є так звана тверда гіпертрофія, обумовлена розвитком в інфікованих мигдалинах між їх часточками сполучної тканини. Мигдалини представляються на дотик щільними, спаяні рубцями з навколишніми тканинами. Однак розміри і зовнішній вигляд мигдалин не завжди відображають їх справжній стан.

Симптоми і клінічний перебіг. Клінічно розрізняють компенсовану і декомпенсована форми хронічного тонзиліту.

при компенсованій формі виявляються деякі ендоскопічні ознаки хронічного запалення, проте процес цей обмежений піднебінних мигдалин і не проявляється загостреннями і ускладненнями. при декомпенсированной формі місцеві ознаки хронічного тонзиліту, як правило, чітко виражені, деякі з них типові тільки для цієї форми. При цій формі часто виникають загострення у вигляді ангін, перітонзіллітов, перітонзіллярний абсцесів, регіонарних лімфаденітів, а в клінічно запущених випадках - і метатонзіллярних ускладнень.

суб`єктивні симптоми поза загостренням характеризуються періодично виникаючими болями в області мигдалин при ковтанні, печіння, сухістю, дискомфортом і відчуттям в горлі чужорідного тіла. У деяких випадках може накопати постійний або періодично виникає субфебрилітет. Нерідко у хворих на хронічний тонзиліт виникають напади кашлю, обумовлені роздратуванням глоткових гілок блукаючого нерва. З лакун виділяються казеозних мас.

об`єктивні симптоми. Б. С. Преображенський розрізняв дві патоморфологічні форми хронічного тонзиліту - фолікулярну і лакунарну. при фолікулярної на поверхні мигдалин виявляють «жовтуваті бульбашки», що викликають на заміщення фолікул дрібними кистоподобную утвореннями, заповненими «мертвими» лейкоцитами і мікробними тілами (рис. 5, 1). при лакунарной формі визначаються розширені вивідні отвори лакун з казеозним вмістом (2).

Мал. 5. Різні форми хронічного тонзиліту і його симптоми- гиперкератоз мигдалин і глотки: 1 - хронічний фолікулярний тонзілліт- 2 - хронічний лакунарний тонзілліт- 3 - симптом Гізе- 4 - Симптом Н. В. козака-5 - симптом Б. С. Преображенского- 6 - гіперкератоз

При хронічному тонзиліті виділяють ряд характерних ознак: а) симптом Гізі (Guisez, 1920) - гіперемія передніх дужок (3) - б) симптом В. Н. Зака (1933) - набряк слизової оболонки над верхнім полюсом мигдалини і верхніх частин піднебінних дужок ( 4) - в) симптом Б. С. Преображенського (1938) - дугоподібна інфільтрація і гіперемія верхніх половин дужок і междужечного кута (5). У деяких випадках визначається постійна гіперемія м`якого неба- г) регіонарнийлімфаденіт, виявляється пальпацією позаду кута нижньої щелепи її з переднього краю грудино-ключично-соскоподібного м`яза.

діагностика грунтується на анамнезі і об`єктивні ознаки захворювання. Систематичні загострення і хоча б одноразово виник перітонзіллярний абсцес дозволяють поставити клінічний діагноз хронічного тонзиліту. Проня також бактеріологічне дослідження піднебінних мигдалин на визначення виду мікробів і їх чутливості до антибіотиків.

Диференціальний діагноз проводять:

а) з гострим первинним тонзилітом (Вульгарною ангіною), після якого (якщо це не було загостренням хронічного тонзиліту) через 2-3 тижні органічних ознак хронічного тонзиліту не виявляється;

б) з гіпертрофічною міндаліковой формою вторинного сифілісу, яка проявляється раптовим і швидким збільшенням обсягу всіх солітарних лімфаденоїдного утворень кільця Пирогова - Вальдейера, що супроводжується шкірними проявами цієї стадії сифілісу;

в) з простою гіпертрофічною формою туберкульозу мигдалин (Частіше одного з них) з характерним нальотом і шийним і медіастинальної лимфаденитом

г) з гіперкератозом глотки і піднебінних мигдалин (Див. Рис. 5, 6 при якому віддалені «кератинові пробки» при мікроскопічному дослідженні представляються у вигляді нашарувань епітелію;

д) з фарінгомікози, при якому грибкові колонії перебувають на поверхні мигдалини і вистоять у вигляді білих невеликих конусоподібних утворень, що нагадують фарінгокератоз;

е) з уповільненим міндаліковим абсцесом, що створює враження гіпертрофії піднебінної міндаліни- процес односторонній, виявляється пункцией піднебінної мигдалини з подальшим її видаленням;

ж) з міндаліковим Петрифікати, утворюється в результаті просочування солями кальцію вищеназваного міндалікового абсцесу, що визначається на дотик або при обмацуванні голкою при пункції мигдалини;

з) з инфильтративной формою раку або саркоми мигдалини на початкових стадіях їх розвитку-як правило, ці злоякісні пухлини вражають одну міндаліну- остаточний діагноз встановлюють за допомогою біопсії:

і) з лімфогранулематозом (Хворобою Ходжкіна), при якому поряд зі збільшенням піднебінних і інших мигдалин глотки відбувається збільшення лімфатичних вузлів шиї, ураження селезінки та інших лімфоїдних утворень організму;

к) з лімфолейкоз, першим проявом якого є гіперплазія лимфаденоидного кільця глотки, особливо піднебінних мигдалин, які збільшуються до взаємного зіткнення. Зовнішній вигляд їх синюшний, бугрістий- швидко настає ураження лимфоцитарной системи організму в крові виражений лімфоцитоз (2 х 10⁸-3 х 10⁸ кл / л);

л) з гігантським шиловидним відростком, тиснуть зсередини на капсулу піднебінної мигдалини, завдаючи хворобливість при ковтанні і поворотах голови е сторону збільшеного відростка. Якщо Апофіз шиловидного відростка приходить в зіткнення з язикоглотковим і язичним нервами, то виникають різні парестезії і больові відчуття в мові, глотці і областях, іннервіруємих цими нервами. Діагноз встановлюють за допомогою бімануального пальпації слизової оболонки боку мигдалини і подніжнеугольночелюстной області, а також при рентгенівському дослідженні.

ускладнення, виникають при хронічному тонзиліті, підрозділяються на місцеві та загальні. До місцевих ускладнень відносяться: а) паратонзиллит з періодично виникаючими перітонзіллярний абсцессамі- б) загострення паренхиматозного тонзиліту у вигляді періодично виникають ангін- в) регіонарний лімфаденіт- г) інтратонзіллярний солітарні і множинний абсцесси- д) переродження паренхиматозной тканини в рубцеву з втратою піднебінних мигдалин своїх специфічних місцевих і загальних імунних функцій і ін.

До загальних ускладнень відносяться: а) гострий тонзіллогенний сепсис, причинами якого можуть бути грубе видавлювання з лакун казеозних пробок (механічне порушення гістогематичні бар`єру) - б) хрониосепсис, що виникає також в результаті порушення функцій гистогематических бар`єрів під впливом хронічного інфекційно-алергічного впливу осередкової інфекції- в) перше і друге ускладнення в результаті можуть обумовлювати поразка токсико-алергічного характеру органів і систем на значній відстані від вогнища інфекції (септичний ендокардит, ревматизм, інфекційний неспецифічний поліартрит, нефрит, пієліт, холецистит і ряд інших захворювань).

лікування хронічного тонзиліту визначається стадією розвитку запального процесу і підрозділяється на три види - консервативне, «полухірургіческое» і хірургічне. Крім спеціальних методів, спрямованих безпосередньо на мигдалини, застосовують методи загального призначення, що включають елементи етіологічного, патогенетичного та симптоматичного характеру, що впливає як безпосередньо на вогнище хронічного запалення, так і на ті органи і системи, захворювання яких обумовлені тонзиллогенной інфекцією.

консервативне лікування застосовується головним чином при неускладнених (компенсованих) формах хронічного тонзиліту. Воно полягає в ліквідації хронічних екстратонзіллярних вогнищ інфекції, які перебувають в порожнині рота (карієс зубів, десневая пиорея, хронічний гінгівіт, пародонтит і ін.), Систематичному вимиванні з лакун мигдалин казеозних мас і гною. Як промивної рідини використовують розчини фурациліну, йодинола, гіпертонічного розчину натрію хлориду, цитраля і ін. Ефективним засобом при лакунарной формі хронічного тонзиліту є 0,25-1% розчин карбаміду пероксиду - Комплекс сечовини з перекисом водню (1-4 таблетки на склянку теплої води) або розчини фугентіна і мирамистина.

Ефективним способом очищення лакун від патологічного вмісту є «вакуум-відсмоктування», При якому спеціальне присмоктуються пристосування покриває велику частину поверхні мигдалини і імпульсним відсмоктування з одночасною подачею промивної рідини охоплює всі знаходяться тел отсосом лакуни і дрібні крипти. Після промивання лакун або процедури «вакуум-відсмоктування» рекомендується зрошувати мигдалини препаратом «Стрепсілс Плюс». Наявність в цьому препараті анестезуючого речовини перериває рефлекторну імпульсацію з мигдалин і сприяє блокуванню тонзіллярних патологічних рефлексів. Цей же препарат з різними добавками (лимон, цілющі трави, вітамін С, мед, евкаліпт, ментол), що випускається у вигляді таблеток для розсмоктування, застосовують при загостреннях хронічного тонзиліту і поза ним загострення, ангінах, вульгарних фарингитах.

При необхідності купірування тонзіллокардіального синдрому застосовують новокаїнові околоминдаликовой блокади, які мають на меті послабити патологічні рефлекторні реакції, які беруть участь у розвитку патологічно: процесів. Дія новокаїну крім анестезуючого ефекту засноване на зменшенні освіти в патологічних тканинах ацетилхоліну і гістаміноподібну речовин, зниженні периферичних холінреактівних систем, блокуванні патологічних реакцій тонзіллярного порочного кола. Крім того, новокаїн має протизапальну дію. Новокаїнові блокади паратонзіллярний області можна поєднувати з інфільтраційної терапією розчиненими в новокаїні препаратами пеніцилінового ряду. Для пролонгування дії новокаїну і розчиненого в ньому антибіотика рекомендують додавати 0,1% розчин адреналіну гідрохлориду (по 1 краплі на 5-10 мл розчину новокаїну).

Місцеве медикаментозне лікування доповнюють фізіотерапевтичним: іонофорез і фонофорез медикаментозних засобів, УФ-опромінення мигдаликів ( «тубус-кварц»), УВЧ-терапія на область регіонарних лімфатичних вузлів, лазерна терапія та ін.

при декомпенсованих формах хронічного тонзиліту і наявності протипоказань до радикального хірургічного лікування поряд з вищенаведеним: методами місцевого впливу проводять комплексну терапію методами, спрямованими на ліквідацію хронічної інтоксикації, зміцнення локального і загального імунітету, зміцнення гистогематических бар`єрів (зниження для токсинів і інфекції проникності капілярів і судин), боротьбу з патогенною мікробіотою.

При вираженій загальної інтоксикації і явищах тонзіллогенной хроніосепсису можливе застосування плазмаферезу. Ефективність цього методу при декомпенсованих формах хронічного тонзиліту визначається тим, що при цій процедурі з цільної крові видаляються фрагменти білків, імунні комплекси з антигенними властивостями, макроглобуліном, антитіла та інші фактори, що зумовлюють розвиток токсико-алергічних метатонзіллярних тканинних і гуморальних ускладнень, при цьому в організм пацієнта повертаються всі нормальні елементи крові.

Полухірургіческіе методи ефективні лише в тих випадках, коли вони проводяться за відповідними показниками та за відсутності значних патологічних змін паренхіми мигдаликів. Вони грають роль допоміжного допомоги, що підвищує ефективність подальшого консервативного лікування. Це лікування спрямоване на розкриття лакун і полегшення їх спорожнення від детриту, ліквідацію осумкованних гнійників і замкнутих просторів в паренхім-мигдалини. Для цієї мети застосовувалися гальванокаустіка, діатермокоагуляція і розсічення лакун (лакунотомія).

Лакунотомія. Для розтину лакуни застосовували спеціальний серповидно, скальпель, який вводили в її порожнину і тягою назовні розсікали її. В даний час застосовується метод гальванокаустику. Після аплікаційної анестезії в лакуну вводять міндаліковий зонд (рис. 6, 7, 8) і по ньому, починаючи з входу в лакуну, поступово розчленовують її розпеченим Каутер до самого кінця зонда. При необхідності гальванокаутер просувають в глибину ще на 2-3 мм (не більше!), Щоб досягти дна крипти.

хірургічні методи спрямовані на повне (тонзилектомія) або часткове (тонзіллотомію) видалення піднебінних мигдалин.

Мал. 6. Інструменти для проведення оперативних втручань на піднебінних мигдалин: 1 - зажим з кремальерой і короткими голчастими зубами на кінці навколо чашовидних лапок з отворами посередині для захоплення піднебінної мигдалини під час її отсеченія- 2 - затиск однозубий по Микуличі для захоплення піднебінної мигдалини під час її удаленія- 3 - щипці носові по Брюнингс, використовуються для захоплення верхнього полюса мигдалини після його висепаровкі і відділення піднебінної мигдалини ложкою-распатором (10) - 4 - тонзіллотом Тілінг - Бохонов для відсікання піднебінної мигдалини при тонзіллектоміі- 5 - петля для відсікання піднебінної мигдалини по Брюнінгсу- 6 - тонзіллотом Матьє для відсікання піднебінної мигдалини при тонзіллотоміі- 7 - міндаліковий зонд Куликівського для зондування лакун, що вставляється в ручку (8) - використовується також при розтині лакун методом гальванокаустікі- 8 - ручка з гвинтовим затискачем для ватодержателя, гортанних і носоглоткових дзеркал, а також для міндалікового зонда Куліковского- 9 - ножиці Купера- 10 - ложка-распатор для висепаровкі піднебінних мигдалин: а - ложка- б - крючковідний распатор для відділення піднебінних мигдалин від дужок

показання до хірургічного лікування визначаються по ряду критеріїв. В першу групу пацієнтів входять хворі, у яких періодично виникають загострення хронічного тонзиліту у вигляді ангін і паратонзіллярних абсцесів. другу групу складають хворі з різними захворюваннями, пов`язаними з хронічним тонзилітом, до яких можуть бути віднесені тонзилогенні ріносінусіти, кон`юнктивіти, дакриоциститах, шийні лімфаденіти, фарингіти, ларингіти, трахеобронхіти. В третю групу входять хворі метатонзіллярние ускладненнями «на віддалі», зумовленими наявністю інфекційно-алергічного вогнища інфекції в піднебінних мигдалинах (інфекційні поліартрити, серцево-судинні і ниркові ускладнення, ураження нервової системи і ін.).

Протипоказання до хірургічного лікування ділять на абсолютні та відносні. До абсолютних протипоказань відносяться захворювання системи згортання крові і судинної стінки (гемофілія, лейкемія, агранулоцитоз, злоякісне недокрів`я, скорбут, хвороба Ослера). відносні протипоказанняя визначаються станом хворого, що перешкоджає в даний момент проведення планового хірургічного втручання, яке може бути відкладено на період, необхідний для ліквідації цього стану.

При тонзіллогенной сепсисі можливе проведення тонзилектомії на тлі антибіотикотерапії та інших методів лікування сепсису. При загостренні хронічного тонзиліту (реміттірующей ангіні) проведення тонзилектомії можливо лише через 10-14 днів після зникнення гострих ознак захворювання. Відносним протипоказанням до даної операції є паратонзіллярний абсцес в стадії інфільтрації, проте в останні роки набуває поширення операція абсцес-тонзилектомії, яка запобігає ускладненням (флегмони глотки, шиї, медіастиніт, сепсис і ін.). Така операція може бути проведена в «теплом» періоді при сформованому абсцесі або в «теплом відставленого періоді» через 3-7 днів після розтину абсцесу.

При наявності протипоказань до видалення піднебінних мигдалин хірургічний шляхом застосовують метод криовоздействия за допомогою спеціальних кріоаплікаторів, охолоджених рідким азотом до температури -196 ° С. Ця процедура припустима у хворих із захворюваннями судинної системи, нирок, ендокринної системи та деяких інших.

При необхідності проведення тонзилектомії у співаків, артистів розмовного жанру, педагогів їх необхідно інформувати про можливу зміну тембру голосу після оперативного втручання і можливий розвиток атрофічного фарінголарінгіта, як правило, негативно впливає на професійні вокальні якості голосу.

Видалення піднебінних мигдалин не рекомендують проводити дітям молодше 3-4 років. У деяких випадках при масивної вродженої гіпертрофії мигдалин, що завдає утруднення дихання, ковтання і фонації, можлива тонзіллотомію зі збереженням частини паренхіми піднебінних мигдалин. Для цієї мети застосовується спеціальний тонзіллотом (рис. 6, б).

ускладнення тонзилектомії. кровотечі зупиняють за допомогою лігатури, що накладається на судину, що кровоточить, ушиванием піднебінних дужок нас ватно-марлевим тампоном (кулькою), розміщеним в ніші, установкою в нішу спеціального зупиняють кров затиску (рис. 7). При кровотечах зупинка яких не вдається консервативними методами, виробляють перев`язці, зовнішньої сонної артерії.

Післяопераційні інфекційні ускладнення діляться на регіональні, що виникають на відстані і генералізовані.

Мал. 7. Затискачі або тонзіллокомпрессори для зупинки кровотечі з ніш піднебінних мигдалин: а - затиск Мікуліча- б - затиск Босвіля- 1 - ватно-марлевий тупфером, встановлюваний в нішу піднебінної міндаліни- 2 - зовнішній фіксатор, притискається до бокової поверхні шиї в зоні проекції ніші піднебінної мигдалини

Регіональні ускладнення:

а) післяопераційна ангіна або гострий фебрильний фарингіт, які проявляються запаленням і гіперемією задньої стінки глотки і м`якого піднебіння, регіонарним лімфаденітом;

б) абсцес бічної стінки глотки, що виникає зазвичай на 3-й день після операції;

в) післяопераційна дифтерія глотки, особливо в тих випадках, коли операція була проведена в несприятливих епідемічних умовах.

Ускладнення, що виникають на відстані, в основному відносяться до бронхолегеневої системи і обумовлені аспірацією крові і інфікованого вмісту піднебінних мигдалин.

До генералізований ускладнень відноситься рідко зустрічається септицемія, яка виникає через 4-5 години після операції і проявляється септичній лихоманці і сильними ознобами. Процес починається з тромбозу глоткового венозного плетіння, який поширюється на яремну вену, звідки інфекція потрапляє в загальне кров`яне русло.

Оториноларингологія. В.І. Бабияк, М.І. Говорун, Я.А. Накатіс, А.Н. Пащінін