Хронічний тонзиліт, гіпертрофія мигдалин. Тонзіллотомію

Відео: Видалення великих пробок мигдалин

Тонзіллотомію - часткове видалення мигдаликів - зазвичай виробляють дітям при гіпертрофії піднебінних мигдаликів, що поєднується з ознаками хронічного тонзиліту в разі його компенсованої форми або декомпенсації у вигляді рецидивів ангін.

Тонзилектомія - повне видалення мигдалин - показана при декомпенсації хронічного тонзиліту у вигляді рецидивуючих паратонзілліта і паратонзіллярних абсцесів, вираженої тонзиллогенной інтоксикації, захворювань віддалених органів і систем. Ця операція рекомендується і хворим, лікування яких іншими методами виявилося безуспішним. Якщо декомпенсація хронічного тонзиліту проявляється в ревматизмі, то тонзиллектомію виробляють після курсу антиревматичної лікування або в неактивній фазі захворювання.

У нашій клініці розроблена і впроваджена в практику методика лазерної тонзіллотомію і тонзилектомії.

Протипоказаннями до тонзилектомії є гемофілія, виражена серцева та ниркова недостатність, стенокардія, високий ступінь гіпертензії, важка форма цукрового діабету, активна форма туберкульозу, гострі інфекційні захворювання, останні місяці вагітності, період менструації. Операція краща в так званому холодному періоді - через 2- 3 тижні після ангіни.

Підготовку до тонзилектомії починають в поліклініці. Проводять ретельне обстеження хворого - рентгеноскопію органів грудної порожнини, загальні аналізи сечі, крові (особливо її згортання - протромбіновий індекс, час згортання і тривалість кровотечі, ретракція кров`яного згустку і кількість тромбоцитів). За 2 тижні до операції призначають седативні і гемостатичні засоби, проводять психопрофилактику.

Операцію проводять в стаціонарі. Тонзиллектомію у дітей краще виконувати під загальним знеболенням - ендотрахеальним наркозом з інтубацією через ніс або внутрішньовенним комбінованим наркозом в поєднанні з нейролептаналгезией. Дорослих зазвичай оперують під місцевим знеболенням, застосовуючи для поверхневої (термінальної) анестезії піромекаін, кокаїн або дикаин, для інфільтраційної - тримекаин або новокаїн.

Проводять дугоподібний розріз по краю піднебінно-язикової дужки з переходом на піднебінно-глоткових. Распатором або елеватором через розріз проникають і паратоізаллярное простір, за капсулу мигдалини, отсепаровивают останню від небно-язикової дужки екстракапсулярно від верхнього полюса до нижнього. Потім захоплюють мигдалину зажимом і відокремлюють її від небно-глоткової дужкі- рубцеві зрощення, що не піддаються тупий сепаровке, розсікають ножицями, роблячи дрібні насічки. Наклавши на мигдалину ріжучу петлю і відхиливши її донизу, відсікають петлею всю мигдалину. Тонзіллярная нішу обробляють гемостатичну пастою. При відділенні мигдалини враховують, що поблизу від її полюсів проходять внутрішня і зовнішня сонні артерії.

Після операції хворого укладають в ліжко, надавши піднесене положення його голові. У перший день дозволяється зробити кілька ковтків води. Пацієнт повинен дотримуватися лікарняний режим протягом 4-5 днів. В цей час він отримує протерту і рідку негарячу їжу, йому призначають антибактеріальну терапію. До кінця перебування в стаціонарі тонзіллярние ніші очищаються від фібринозного нальоту, ранова поверхню епітелізіруется.

Після виписки зі стаціонару протягом 1 міс проводять медикаментозну терапію (полівітаміни, гіпосенсибілізуючі кошти). Хворим з функціональними порушеннями серцевої діяльності після тонзилектомії показана комплексна терапія, спрямована на корекцію процесів метаболізму в міокарді (кокарбоксилаза, оротат калію, фолієва кислота та ін.).

Одним з найбільш частих і небезпечних ускладнень тонзилектомії є глоточное кровотеча, яке частіше спостерігається у хворих на ревматизм. З інших ускладнень слід мати на увазі гострий лімфаденіт, підшкірну емфізему, пневмонію, абсцес і ателектаз легені. Дуже рідкісними, але небезпечними для життя є внутрішньочерепні ускладнення - менінгіт, абсцес мозку.

Профілактика тонзилітів включає общегигиенические і санаційні заходи. Це дієва міра вторинної профілактики захворювань, в генезі яких важливу роль відіграють ангіна і хронічний тонзиліт. З общегигиенических заходів найбільш істотні загартовування, раціональне харчування, дотримання правил гігієни житла і робочих приміщень, усунення бактеріальної забрудненості, запиленості та загазованості повітря, пов`язаних з професійними умовами, санітарно-просвітня робота з роз`яснення причин, що сприяють виникненню тонзилітів. Санаційні заходи проводяться лікарем в процесі періодично здійснюваних профілактичних оглядів населення. При цьому виявляють і лікують захворювання ясен, зубів, гнійні сінуіти і отити, порушення носового дихання.

В останні роки в нашій клініці отримані дані про високу ефективність н профілактиці тонзилітів імунних препаратів, зокрема імуномодулятора левамізолу, а також низькоенергетичного лазерного випромінювання. Левамізол застосовують у вигляді лікарських полімерних біорозчинність плівок і розчину для зрошень (навесні і восени протягом 5 днів в обидві половини носа вводять лікарські полімерні біорозчинність плівки, що містять I мг левамізола- мигдалики, слизову оболонку порожнини рота і глотки зрошують 1 мл 0,01 % розчином левамізолу за допомогою розпилювача-дозатора).

Лазерний вплив здійснюють, використовуючи монохроматический червоне світло гелій-неонового лазера (установка типу ЛГ-75-1). Опромінюють слизову оболонку носа, задню стінку глотки і мигдалики (при інтенсивності випромінювання 2,65 мВт / см2, час експозиції від 2 до 8 хв). Курс складається з 5-7 щоденних опромінень, що проводяться 2 рази на рік.

У зниженні захворюваності на хронічний тонзиліт велике значення має диспансерний метод роботи дільничного терапевта і педіатра в тісному контакті з оториноларингологом і стоматологом поліклініки. У цьому випадку вдається активно виявляти і лікувати хворих як з нестабільною, так і компенсованій формою захворювання, проводити динамічні спостереження за ними, здійснювати профілактичні заходи.

При виявленні хворих на хронічний тонзиліт і взяття їх на диспансерний облік слід керуватися його сучасної клінічної класифікації. З цією класифікацією я вас детально ознайомив. Вона витримала випробування часом. Багаторічний досвід її використання в практичній і науково-дослідній роботі показав, що дана класифікація патогенетично обгрунтована, досить проста, дозволяє добре орієнтуватися в лікувальній тактиці, полегшує проведення диспансеризації хворих на хронічний тонзиліт.

Всі хворі на хронічний тонзиліт підлягають обов`язковому диспансерному обліку у оториноларинголога. Виявлення хворих для взяття на диспансерний облік здійснюється при масових періодичних оглядах населення, амбулаторному прийомі, обстеженні хворих в стаціонарі і при аналізі захворюваності з тимчасовою втратою працездатності в зв`язку з загостренням хронічного тонзиліту - ангіною або його ускладненнями. Хворі, що знаходяться під диспансерним наглядом з приводу хронічного тонзиліту, оглядаються оториноларингологом 1 раз в 3 міс. Надалі, якщо не відзначається загострень захворювання, кількість оглядів можна скоротити до
2 раз на рік.

У зв`язку з тим що захворюваність на хронічний тонзиліт особливо висока серед дітей, в їх диспансеризації разом з оториноларингологом повинні брати участь педіатри та середній медичний персонал шкіл і дошкільних установ.

Як показав досвід дитячих оториноларингологів м Куйбишева, раціонально організоване консервативне лікування з приводу хронічного тонзиліту безпосередньо в дитячих колективах дає можливість охопити більше потребують його хворих. Зростає і ефективність лікування, оскільки створюються умови для забезпечення його регулярності та комплексності.

Якщо консервативне лікування виявилося ефективним, рецидивів ангін немає, пацієнта знімають з диспансерного обліку через 3 роки після останнього курсу. Лікування вважається неефективним, якщо зберігаються місцеві ознаки хронічного тонзиліту, тривають рецидиви ангін після 6 курсів терапії Осіб, які перенесли тонзиллектомію, зазвичай знімають з диспансерного обліку через 6 міс.

На закінчення лекції розглянемо гіпертрофію піднебінних і глоткової мигдалин.

Як я вже зазначав сьогодні, гіпертрофія піднебінних мигдалин може поєднуватися з ознаками їх хронічного запалення Однак частіше у дітей мигдалики бувають лише збільшені в розмірах без запальних змін. При цьому виділяють 3 ступеня гіпертрофії піднебінних мигдаликів: I ступінь - мигдалини занижують одну третину відстані від піднебінно-язикової дужки до середньої лінії зіва, II ступінь - дві третини цієї відстані я III ступінь - стикаються один з одним. Нерідко хворих турбує утруднення дихання і ковтання.

У таких випадках роблять операцію часткового видалення мигдаликів - тонзіллотомію Виконують її зазвичай амбулаторно під місцевою термінальною анестезією за допомогою гільотінообразного ножа - тонзіллотомію. Протягом 2 годин після операції дитина знаходиться під наглядом лікаря, 2 дня дотримується постільного режиму, а наступні 3 дні - домашній. У ці дні їжа повинна бути напіврідка, негарячій.

Гіпертрофія глоткової мигдалини (синоніми-аденоїди, аденоїдні розрощення, аденоїдні вегетації) як певна нозологічна форма була докладно описана в 1873 р датським лікарем Вільгельмом Мейером. Йому ж належить і термін «аденоїдні розрощення». Розрізняють 3 ступеня гіпертрофії глоткової мигдалини: I ступінь - аденоїди прикривають верхню третину сошника, II ступінь - верхні дві третини сошника і III ступінь - весь сошник.

Під час гістологічного дослідження в віддалених аденоїдах у більшості хворих виявляються ознаки поверхневого або паренхіматозного запалення (іноді з вираженим склерозированием), що кваліфікується як хронічний аденоїдит.

Розглядається захворювання зазвичай буває у дітей, проте воно може зустрічатися також у зрілому віці і навіть у старих людей.

З гіпертрофією глоткової мигдалини пов`язаний цілий ряд розладів місцевого і загального характеру. Крім труднощі носового дихання, порушення росту скелета особи, розладів слуху та мовлення, при аденоїдах можуть спостерігатися головний біль, запаморочення, розлади сну, неуважність і забудькуватість (aprosexia), субфебрильна температура (ознака хронічного аденоідіта). Іноді мають місце також нічне нетримання сечі (enuresis nocturna) - серед 15% хворих аденоидами, епілептичні припадки, ларингоспазм, бронхіальна астма, ураження зору, порушення функції серцево-судинної системи та інші розлади.

Зазвичай вважається, що аденоїдні розрощення, будучи механічним перешкодою, ускладнюють носове дихання, внаслідок чого порушується крово- і лімфообіг і виникає симптомокомплекс різних порушень. Однак ряд симптомів з боку віддалених органів і систем, які спостерігаються при аденоїдах, обумовлений не тільки утрудненням носового дихання, в їх основі лежить нервово-рефлекторний механізм. У цьому переконують дані нейрогистологічних досліджень аденоїдів: в них виявлені різноманітні нервові закінчення, серед яких є реактивно змінені рецептори.

Діагностика аденоїдів не складна. Їх можна запідозрити вже за зовнішнім виглядом хворого: його обличчя витягнуте, верхня щелепа подовжена, клиноподібна, рот напіввідкритий, верхні різці розташовані безладно, значно виступають вперед (зовнішній аденоідізм - habitus adenoideus). Тривале ротовий поверхневе дихання веде до порушення формування грудної клітини (куряча груди - pectus carinatum). Остаточний діагноз ставиться після задньої риноскопії, а якщо він / не вдається, то після пальцевого дослідження носоглотки.

Лікування при аденоїдах - хірургічне. Операцію по традиції називають аденотомії, хоча точніше її назва - аденоідектомія. Її зазвичай проводять в амбулаторних умовах під місцевою анестезією за допомогою кільцеподібного ножа - аденотома. Його вводять через порожнину рота і ротоглотки в носоглотку, просувають вперед до заднього краю сошника і догори до зводу глотки. Потім коротким плавним рухом інструмента спереду назад (при злегка нахиленої голові дитини вперед) видаляють аденоїдні розрощення. Через 2 год при відсутності кровотечі пацієнта відпускають додому Перші 2 дні він дотримується постільного режиму, потім 3 дні - домашній, вживає напіврідку, негарячу їжу.

У дітей аденоїдні розрощення часто поєднуються з гіпертрофією піднебінних мигдалин. У цих випадках проводять одночасно дві операції: спочатку тонзіллотомію, а потім аденоідектомія.

Таким чином, сьогодні і на попередній лекції були викладені основні питання тонзиллярной патології, що відноситься до пріоритетних розділів клінічної медицини. У цій патології повинен добре орієнтуватися не тільки оториноларинголог, а й лікар будь-якої спеціальності, перш за все дільничний терапевт і дільничний педіатр, при проведенні загальної диспансеризації населення.

І.Б. Солдатов