Лікування порушень дихання

Лікування дихальної недостатності має бути диференційованим, т. Е. Здійснюваним з урахуванням в кожному випадку особливості її патогенезу. Але в змісті терапії всіх форм дихальної недостатності поряд зі специфічними є чимало неспецифічних компонентів. До них відносяться забезпечення прохідності дихальних шляхів, збагачення киснем вдихуваного повітря, поліпшення кровообігу легких, штучна вентиляція їх і деякі інші.

Майже у всіх хворих і постраждалих з явищами дихальної недостатності необхідні спеціальні заходи, спрямовані на підтримку прохідності дихальних шляхів. Вони диктуються надмірною освітою в умовах гіпоксії бронхіального секрету, підвищеною в`язкістю його, недостатньою функцією миготливого епітелію, нерідко пригніченням кашльового рефлексу і недостатньою ефективністю кашлю.

Мета досягається шляхом впливу на мокроту, периферичні відділи трахеобронхіального дерева і альвеоли. Найдоступнішими є зігрівання і зволоження вдихуваного повітря за допомогою інгаляторів, а також аерозольна терапія з використанням фармакологічних засобів трьох груп, що впливають на мокроту і її освіту, на слизову оболонку і тонус бронхів, на альвеоли. До першої групи належать зволожувачі (тепла стерильна вода і розчин бікарбонату натрію), муколітики (ацетилцистеїн), стимулятори миготливого епітелію (&beta - адреноміметики, ксантіни), стимулятори кашлю (5-10% -ний розчин пропіленгліколю і гліцерину). Друга група включає протинабрякові і протизапальні препарати (пропіленгліколь, глюкокортикоїди, антибіотики), бронходилататори ( -адреноміметики, М-холінолітики, ксантіни, глюкокортикоїди). Третю групу складають сурфактанти, піногасники, антибактеріальні препарати.

Мобілізація мокротиння з глибоких відділів трахеобронхіального дерева допомагає наступний комплекс заходів: постуральний дренаж, лікувальна перкусія легких, вібраційний масаж, осциляторний вентиляція легенів, стимуляція кашлю натисканням на перстнеподібний хрящ і шляхом глибокого вдиху і подальшого максимального видиху з одночасним стисненням нижній частині грудей.

У тих випадках, коли розглянуті прийоми не дають бажаного ефекту, а скупчилася в трахеї і бронхах мокротиння істотно утруднює дихання, потрібно зробити відсмоктування секрету катетером, введеним через ніздрю після знеболювання його слизової оболонки. При в`язкою, важко відокремлюється мокроті слід через цей катетер (а якщо хворий интубирован або йому накладена трахеостома, відповідно через трубку або канюлю) виробляти промивання трахеобронхіальногодерева з подальшим відсмоктування вмісту. Зменшення в`язкості бронхіального секрету сприяє також усунення дегідратації і гиперосмолярности позаклітинної рідини.

Крім підтримки прохідності дихальних шляхів з метою оптимізації газообміну в легенях важливе значення має правильний вибір режиму вентиляції в умовах як спонтанного дихання, так і штучної вентиляції легенів. При обструктивних процесах в легенях, а також у випадках поєднання їх з рестриктивні поліпшення альвеолярної вентиляції на тлі спонтанного дихання може бути досягнуто при режимі, що забезпечує позитивне внутрилегочное тиск в кінці видиху (ПДКВ). Для цього використовують регульовані водяний замок, пружинний або магнітний клапан, a також осциляторні модуляції, що створюють опір на видиху в межах 0,6-0,8 кПа (6-8 см вод. Ст.).

У тих випадках, коли зміни обструктівіого і рестриктивно характеру виражені різко, що зазвичай буває при респіраторному дистрес-синдромі і тотальної пневмонії, доцільно користуватися режимом безперервного позитивного тиску (НПД). Його можна досягти шляхом додаткового активного вдування газу в легені під підвищеним тиском. Однак потрібно мати на увазі, що цей режим впливає на гемодинаміку за рахунок підвищення опору кровотоку в легенях більше, ніж режим ПДКВ.

Для подолання дихальних розладів потрібно прагнути, коли це можливо, мобілізувати зусилля і самого хворого. Зокрема, при обструктивних формах потрібно орієнтувати хворих на поглиблення і уражень фаз дихального циклу, а при рестриктивних - навпаки.

Важливе значення в лікуванні дихальної недостатності має поліпшення складу вдихається газової суміші. Найбільш доступним є збагачення її киснем. Показання до інгаляції О2 зазвичай можна визначити на підставі клінічних проявів дихальної недостатності. Але при можливості краще керуватися напругою О2 і СО2 в крові. Розглянутий метод необхідно використовувати у всіх випадках, де парціальний тиск (артеріальної крові) кисню (РаО2) нижче 8,7 кПа (65 мм рт. Ст.) І (або) парціальний тиск (венозної крові) кисню (РаО2) нижче 4,7 кПа (35 мм рт. ст.). Якщо поряд з гіпоксемією є гіперкапнія, т. Е. Парціальний тиск (артеріальної крові) вуглекислого газу (РаСО2) більше 6,0 кПа (45 мм рт. Ст.), То концентрація О2 вдихає повітрі при спонтанному диханні не повинна перевищувати 40% . При більш високій концентрації О2 може наростати гиперкапния через зниження вентиляції легенів. При неможливості усунення гіперкапнії в таких умовах доводиться переходити на ШВЛ.

Найдоступнішим способом збагачення вдихуваного повітря О2 при спонтанному диханні є підведення його хворому через носові катетери. При потоці кисню через них 4-5 л / хв зміст його у вдихається газової суміші досягає 30-40%. Приблизно така ж ефективність забезпечується при введенні катетера в ендотрахеальну трубку або в трахеостомическую канюлю. При цьому діаметр катетера не повинен перевищувати 1/3 внутрішнього просвіту трубки.

Якщо показана інгаляція О2 в більш високих концентраціях або в чистому вигляді, доводиться подавати його через пристрій, що складається з дихального мішка, нереверсивного клапана і маски, яку фіксують до обличчя хворого. Слід мати на увазі, що тривале дихання чистим О2 неминуче веде до побічного впливу його на організм, що виявляється утворенням дрібних ателектазів, виникненням так званого гіпероксіческого шунтування крові, зниженням кількості відновленого гемоглобіну, порушенням нормальної ланцюга біологічного окислення, погіршенням функції миготливого епітелію слизової дихальних шляхів. Тому дихання 100% -ним киснем слід практикувати лише за крайньої необхідності, прагнучи забезпечити задовільний газообмін у легенях при концентрації кисню у вдихуваному повітрі, що не перевищує 50%. Орієнтиром може слугувати РаО2 при різних концентраціях О2 вдихає повітрі у здорових людей.

Зміна РаО2 в залежності від вмісту О2 вдихає повітрі при здорових легень (Зільберу А. П., 1986) наведено в табл. 1.

До інших видів кисневої терапії відносяться гіпербаричнаоксигенація (ГБО) і ентеральне введення О2. Останній метод, що полягає у введенні О2 в шлунок і тонку кишку, використовують при важкої патології печінки. Він відноситься до дуже рідко вживаним.

ГБО у хворих з дихальною недостатністю має порівняно широкі показання. Метод застосовується при всіх формах гіпоксії, а саме - циркуляторной, гемической, викликаної метгемоглобинообразование, фосфорорганічними інсектицидами та ін. Менш ефективна вона при артеріального гіпоксичної гіпоксії, пов`язаної з первинним ураженням легень, так як в таких випадках ГБО призводить до пригнічення дихання і тим самим поглиблює дихальний ацидоз. Слід також мати на увазі, що ГБО може активувати перекисне і вільнорадикальне окислення, продуктам якого властиво пошкодження біологічних мембран, що веде до порушення життєдіяльності клітин.

Розглянуті методи корекції дихальної недостатності виявляються цілком ефективними. Зазвичай це буває при помірно виражених розладах дихання. Що стосується різко виражених порушень газообміном функції легень, то при них нерідко доводиться вдаватися до штучної підтримки дихання.

Вентиляція легенів штучна (ШВЛ) і вентиляція легенів допоміжна (ВВЛ) є порівняно складними методами ІТ. У військових лікувальних установах ШВЛ використовують у 7% хворих, які отримують ІТ. Досвід свідчить, що стосовно цього методу до цих пір допускаються похибки, які знаходять вираз у запізненні з початком ШВЛ, недостатній контроль за її адекватністю, у відступі від правильної методики переходу на спонтанне дихання. Дуже важливо не запізнюватися з перекладом хворих на ШВЛ. В. Л Кассіль (1981) показав, що в групі дуже важко хворих з дихальною недостатністю ранній переклад на ШВЛ дозволив йому знизити летальність з 80 до 24% і одночасно скоротити тривалість ШВЛ в 3,6 рази.

Кожен з розглянутих методів має свої показання. ВВЛ, яка знаходила до недавнього часу порівняно обмежене застосування в нашій країні, з появою більш досконалих вітчизняних апаратів може бути використана значно ширше. Зокрема, вона показана хворим, які знаходяться в свідомості, у яких при хорошій прохідності дихальних шляхів і відсутності різко вираженого почастішання дихання з тих чи інших причин вентиляційні показники знижені. У таких випадках ВВЛ можна проводити через щільно фіксовану на обличчі дихальну маску. Крім того, метод ВВЛ дозволяє забезпечити безпечний переведення хворих з ШВЛ на спонтанне дихання після тривалого її проведення, а також в найближчому періоді після операцій, виконаних під загальною анестезією з інтубацією трахеї. Згадані вище апарати дозволяють ВВЛ здійснювати в режимах триггерного і хвилинного примусового дихання.

Показаннями до ШВЛ при проведенні ІТ є:

1) припинення спонтанного дихання-

2) різке порушення ритму дихання-

3) надмірна робота дихальних м`язів, що проявляється участю в диханні допоміжної мускулатури-

4) прогресуючі симптоми гіповентиляції і гіпоксії при поширеному ателектазірованіі легких, закритій травмі грудей з множинними переломами ребер, важкої черепно-мозкової травми, астматичному статусі з наростаючою гиперкапнией.

ШВЛ також показана протягом більш-менш значного періоду (в середньому близько 4 год) деяким дуже важко хворим, що надходять в палати ІТ безпосередньо після операцій, виконаних під загальною анестезією з інтубацією трахеї. Це відноситься, зокрема, до хворих з перитонітом, в стані шоку, з еклампсією, а також до тих хворих, у яких під час анестезії і операції були серйозні ускладнення, що викликали глибоку гіпоксію.

Підставою для переходу на ШВЛ служать клінічні прояви дихальної недостатності, які при можливості слід підкріплювати лабораторними даними. До них відносяться ціаноз, землистий колір шкірних покривів, пітливість, почастішання дихання (більше 35 в хв) або значне утруднення його, занепокоєння або порушення з проявом почуття нестачі повітря, порушення серцевої діяльності.

Функціонально-лабораторними даними, диктують необхідність ШВЛ, є: життєва ємність легенів менше 15 мл / кг, РаО2 менше 9,3 кПа (70 мм рт. Ст.) При диханні чистим О2, РаСО2 більше 7,3 кПа (55 мм рт. ст.), альвеолярно-артеріальний відмінність по напрузі О2 при диханні чистим О2 протягом 10 хв - більше 60 кПа (450 мм рт. ст.).

При переході на ШВЛ і під час проведення її потрібно виходити з таких вимог:

а) вибирати спосіб і режим ШВЛ з урахуванням характеру і ступеня порушення газообміну і гемодинаміки, а також конкретних умов здійснення її-

б) надійно підтримувати прохідність дихальних шляхів і легкість легких-

в) синхронізувати з`явилося спонтанне дихання з апаратом ІВЛ-

г) уважно контролювати параметри і адекватність ІВЛ-

д) попереджати ускладнення і несприятливі побічні впливу ШВЛ на організм людини.

В даний час застосовується кілька режимів ШВЛ, а саме: з пасивним видохом- з активним видохом- з позитивним тиском. Кожен з цих режимів має свої показання.

ШВЛ з активним видихом показана хворим з вираженою гіповолемією, правошлуночкової недостатністю серця, здавленням легень. Однак слід мати на увазі, що при такому режимі створюються передумови для утворення ателектазів у легенях, тому його потрібно використовувати лише до усунення важких порушень газообміну.

ШВЛ з позитивним тиском на видиху найбільш прийнятний при набряку легенів, при так званому респіраторному дистрес-синдромі дорослих. Однак при високому тиску на видиху (більше 6 см вод. Ст.) Може погіршитися гемодинаміка, що вимагає контролю за нею і в разі зниження ударного об`єму (УО), серцевого індексу (СІ), АТ потрібно зменшити тиск на видиху або перейти на режим з періодичним автоматичним розправленими легкого, або з інвертованим (збільшеним) відношенням часу вдих / видих - від 1: 1 до 4: 1.

Високочастотну вентиляцію легенів (ВЧВ) здійснюють за допомогою спеціальних апаратів ( «Спірон-605», «Фаза-5»). Цей метод показаний в тих випадках, коли при ШВЛ неможливо забезпечити герметичність легких, при так званих «жорстких» легких (респіраторний дистрес-синдром, «шоковий» легке і ін.), А також при некоториx ендобронхіальних втручаннях. ВЧВ може бути використана і як допоміжна вентиляція легенів.

Перевагами ВЧВ перед традиційною ШВЛ є: забезпечення більш високого РаО2, полегшення адаптації хворих до апарату ШВЛ, можливість вентиляції при негерметичной системі «апарат-хворий» без інтубації трахеї і трахеостомии, безпеку щодо аспірації, можливість здійснення туалету трахеобронхіального дерева без переривання вентиляції.

Недоліками методу при тривалому його використанні є необхідність систематичного контролю напруги СО2 в артеріальній крові, велика витрата кисню, висушування слизових дихальних шляхів і переохолодження хворих при використанні апаратів, які не забезпечують належного зволоження і зігрівання подається газової суміші.

Вдаючись до ШВЛ в тому чи іншому її варіанті, слід враховувати, що цей дуже важливий метод ІТ при неправильному виборі режиму дихання або складу дихальної суміші, недостатній контроль ефективності ШВЛ, при недотриманні інших, що пред`являються до нього вимог, може призводити до серйозних ускладнень.

Значної уваги заслуговує переведення хворих з ШВЛ на спонтанне дихання, особливо після тривалого її проведення. Досвід свідчить, що нерідко, навіть при цілком обгрунтованому вирішенні щодо припинення ШВЛ, необхідний деякий період для відновлення повноцінного самостійного дихання. Щоб в цей час виключити можливість виникнення дихальної недостатності, доцільно переводити хворих на допоміжну вентиляцію легенів, використовуючи апарат «Фаза-5» та інші.

Переклад на спонтанне дихання можливий при відновленні хорошого м`язового тонусу, стабільної гемодинаміки без використання серцево-судинних засобів, відсутності гіпер- і гіпотермії, наявності свідомості (крім хворих з мозковою комою) і лабораторних показників, що дозволяють припинити ШВЛ, зокрема, РаО2 н РаСО2 в межах нормальних значень при вмісті кисню (FiО2) 25-30%. Якщо при спостереженні за хворим протягом 15-60 хв (в залежності від тривалості ШВЛ) після відключення апарату ШВЛ на тлі інгаляції О2 через катетер, вставлений в ендотрахеальну трубку, дихальний обсяг і частота дихання не виходять за межі норми, відсутні клінічні ознаки гіпоксемії і гіперкапнії, хворого можна екстубіровать і перевести повністю на власне дихання. При цьому необхідно кожні 5 хв в карті інтенсивної терапії реєструвати показники, що характеризують стан хворого.

При переведенні хворих на самостійне дихання доцільно використовувати спеціальну шкалу Marganroth (1984) для прогнозування успішності переходу на спонтанну вентиляцію (див. Зильбер А. П. Респіраторна терапія в повсякденній практиці. 1986, с. 225).

Якщо газообмін порушений внаслідок недостатнього транспорту газів кров`ю або неповноцінного тканинного дихання, необхідно усунути розлади серцево-судинної системи, поліпшити дихальну функцію крові та обмін газів на рівні мітохондрій (збільшення концентрації гемоглобіну до 100 г / л і вище, корекція зрушень (КОС), введення аскорбінової кислоти, антигіпоксантів та ін.).

Нечаєв Е.А.

Посібник по інтенсивної терапії у військово-лікувальних установах СА і ВМФ

Поділитися в соц мережах: