Болі при диханні штучна вентиляція легенів

Відео: Штучна вентиляція легенів

ШВЛ в подовженому режимі передбачає повну заміну неспроможного спонтанного дихання хворого, грубо порушеного або вимкненого в результаті травми, поранення або розвиваються ускладнень. ШВЛ може застосовуватися з лікувальною і профілактичною метою.

Для застосування в лікувальних цілях сформульовані наступні основні показання:
- Повна зупинка дихання і кровообігу або висока загроза «клінічної смерті» (для цілей реанімації);
- Розвиток глибокої гиповентиляции (РаСО2 gt; 60 мм рт. ст.) після
окремих видів травм (ЧМТ та ін.) і їх ускладнень (правець, епілептичний статус і ін.), для міоплегія по ходу анестезії;
- При вираженій гіпоксемії (РаО2 lt; 70 мм рт. ст) і порушеннях
вентиляційно-перфузійних відносин в легенях, що не піддаються консервативної терапії (набряк і ателектази легенів, пневмонія, емболії в системі легеневої артерії);
- Грубі порушення механіки дихання ( «нестабільна груди», операційна стернотомія);
- Загострення супутніх легеневих захворювань.

Як відносних показань до ШВЛ розглядаються і такі стани, які можуть призводити до ОДН внаслідок перевантаження дихальних функцій легенів. Перш за все мова йде про можливості розвитку РДСВ, його профілактики та ранньому лікуванні.

Саме до профілактичної ШВЛ звертаються за наступними показниками:
- Затягує шоковий стан будь-якого генезу;
- Після великих торакальних, абдомінальних, торакоабдомінальної втручань, особливо при супутніх ожирінні, загалом важкому стані, виражених водно-електролітних порушеннях;
- Сильні озноби, що виникають внаслідок порушення температурного режиму;
- Масивна аспірація або регургітація з попаданням кислого вмісту шлунка в просвіт повітроносних шляхів.

Рішення про переведення хворого на ШВЛ - дуже відповідальний крок в програмі лікування, від якого за різними мотивами багато лікарів вважають за краще утримуватися. Часто це залежить від досвіду лікаря і його чисто суб`єктивного ставлення до ШВЛ як лікувального прийому. Тому робилися і робляться спроби об`єктивізувати показання до переведення хворих на ШВЛ.

Для продовження ШВЛ можна використовувати тільки апарати з широким діапазоном роздільної регуляції основних параметрів дихання (група «РВ» вітчизняного виробництва, «Енгстрем», Швеція, «Пуритан-Беннетт», США та ін.).

Для проведення тривалої ШВЛ необхідний апарат, в дихальний контур якого включений аерозольний інгалятор: зволоження газової суміші при конвенційної ШВЛ вимагає не менше 0,5 л рідини на добу, а при високочастотної - від 3,5 до 6 л. Важливий методичний момент - адаптація хворого до роботи апарату-щоб домогтися її, вдаються до ручного гіпервентиляції, тимчасового підвищення тиску на вдиху, до переливання свіжої донорської крові, дигіталізації.

Неможливість домогтися синхронізації дихання хворого з режимом роботи апарату ШВЛ протягом тривалого терміну повинна розцінюватися насамперед як недостатня оксигенація організму, малі обсяги вдиху, повітряного потоку, затримки СО2 - це причини, що призводять до гіповентиляції. Правда, можуть позначитися особливості окремих видів травм, наприклад схильність до гіпервентиляції при ЧМТ. «Боротьба» хворого з апаратом, «протіводиханіе» і кашель небезпечні через можливість баротравми легенів, різкого підвищення тиску в легеневій артерії, розвитку судинної недостатності, системної гіпотензії, пригнічення центральної нервової системи.

Лише тільки після того, коли за допомогою всіх перерахованих способів не вдається домогтися синхронізації, допустимо вводити морфін або фентаніл, або таламонал, а як крайній захід вдаватися до тотальної міорелаксації. При цьому панкуроніум протипоказаний при наявності тахікардії, а тубарін не слід застосовувати на тлі порушень гемодинаміки і функцій шлунково-кишкового тракту.

Адекватний режим ШВЛ

На шляху до створення адекватного режиму ШВЛ «незамінну» роль відіграє постійний контроль за газовим складом артеріальної крові (РаО2, PaCO2). Перше дослідження повинно проводитися вже через 20 хв після початку ШВЛ, а далі - після корекції режиму вентіляціі- але і при адекватному режимі ШВЛ контрольні дослідження все одно повинні проводитися через 8-12 ч. ШВЛ відноситься до методів, пов`язаних з підвищеним ризиком раптових ускладнень - від технічної несправності електромережі або апарату до різноманітних патологічних станів, обумовлених неадекватною вентиляцією.

Тому непорушними правилами для проведення ШВЛ є безперервний візуальний контроль за хворим і роботою апарату, моніторинг основних функціональних параметрів, систематична санація дихальних шляхів, дотримання режиму асептики, заміна не рідше одного разу на добу стерильною трубки або трахеотомічної канюлі і повітроносних магістралей. Щодня проводяться рентгенограми грудей, бактеріологічні дослідження мокротиння, визначення маси тіла хворого, визначається зміст електролітів, білків і осмоляльність крові, сечі. Цінну інформацію про стан гемодинаміки малого кола дає катетеризація легеневої артерії.

ШВЛ відбивається на функціональному стані більшості життєво важливих органів і систем. Зміни в системі дихання визначаються насамперед ліквідацією ателектазов, збільшенням Фое, поліпшенням дренування мокротиння, зменшенням кровонаповнення легенів і набряку альвеолярно-капілярної мембрани. У свою чергу це покращує дифузію кисню і вентиляційно-перфузійні відносини-в результаті ліквідується гіпоксія.

Однак надалі дренування мокротиння порушується через пригнічення кашлевой центру, а внутриальвеолярное тиск на вдиху може виявитися вище капілярного. В результаті блокується кровотік, порушуються харчування альвеолярної тканини і продукція сурфактанта- помітно знижується розтяжність легких- починає страждати альвеолярно-капілярна дифузія.

сприятливі зміни

Вентиляційно-перфузійні порушення при ШВЛ обумовлені і регіонарними відмінностями вентиляції: кровотік з перерозтягнутому зон легких зміщується в нижні збільшуються альвеолярное «мертве» простір, альвеолярний судинний шунт. Несприятливі наслідки ШВЛ можуть бути пом`якшені корекцією «кривої надування» (термін включає співвідношення фаз вдиху і видиху, середнє внутрилегочное тиск, піковий тиск вдиху і найголовніше динаміку об`ємної швидкості струс потоку). Оптимальною визнається така крива, в якій максимальна об`ємна швидкість потоку припадає на середню третину вдиху.

Сприятливі зміни гемодинаміки обумовлені ліквідацією гіпоксемії, респіраторного ацидозу, що покращує скоротливість міокарда, нормалізує серцевий ритм, підвищує серцевий викид. Однак незабаром вимикання присмоктуються дії грудної клітки призводить до скорочення венозного повернення, особливо небезпечного біля хворих з патологією серцево-судинної системи.

Крім того, блокада капілярного кровотоку в поєднанні з витісненням крові з легеневих судин вносить дисбаланс в роботу правої і лівої половини серця через аритмичности заповнення лівого передсердя і підвищеного опору роботі правого шлуночка. Значно більшою мірою, ніж гемодинаміка, порушується лімфообіг (аж до повного периферичного лимфостаза).

Скорочення венозного припливу стимулює вироблення гіпофізом антидіуретичного гормона, реабсорбцію в нирках води і натрію, що зменшує діурез. Затримка води в тканинах може стати причиною порушення функції будь-якого органу, в тому числі печінки. Печінкової недостатності сприяє підвищення тиску в нижньої порожнистої вени (особливо на вдиху), а це знижує градієнт тиску між ворітної і порожнистої венами, погіршуючи кровообіг в печінці.

Вельми відповідальний акт - відключення хворого від апарата після тривалої ШВЛ - повинен проводитися за участю досвідченого анестезіолога і реаніматолога. Переклад на самостійне дихання принципово допустимо при двох умовах: достатній ступінь відновлення спонтанної дихальної активності і стійкий стан гемодинаміки. До моменту переведення на спонтанне дихання найважливіші функціональні параметри повинні бути на наступному рівні: ЖЕЛ 4-5 мл / кг, сила вдиху 10 см вод. ст., РаСО2 35 мм рт. ст., ПДКВ не менше 10 см вод. ст.

Методика штучної вентиляції з позитивним тиском в кінці видиху (ПДКВ) стає популярною. До неї звертаються щоразу, коли звичайна ШВЛ недостатня для забезпечення значень РаО2 близько 100
мм рт. ст. Вже зазначалося, що методика ПДКВ - найбільш дієвий засіб у попередженні та лікуванні РДСВ.

Після важких і поєднаних травм, масивної крововтрати рекомендується відразу починати штучну вентиляцію в режимі ПДКВ, якщо РаО2 нижче 60 мм рт. ст. (При FiО2 0,3).

ускладнення

Найбільш прийнятними визнаються мінімальні значення позитивного тиску в кінцевий фазі видиху (до + 10 см вод. Ст.) На тлі невисокої концентрації кисню у вдихається суміші (FiО2 до 0,4), якщо при цьому вдається
досягти задовільного рівня РаО2. Значне підвищення кінцевого тиску на видиху (+ 20-25 см вод. Ст.) Небезпечно ускладненнями: критичне падіння продуктивності серця, баротравми легенів, повітряна емболія, медіастинальної емфізема. Перераховані нижче ускладнення супроводжують всім методам ШВЛ.

Ускладнення першої групи пов`язані з длітельйим перебуванням трахеостомической канюлі або інтубаційної трубки: набряк, ерозії, утворення грануляцій в гортані, трахеї, ателектази легенів. У другу групу об`єднані ускладнення, обумовлені баротравми легких- ризик їх виникнення підвищується при використанні режиму ПДКВ (пневмоторакс, емфізема, що вимагають термінового дренування порожнини плеври). Третю групу в основному складають інфекційні ускладнення ШВЛ: спадний трахеобронхит, бронхопневмонія, пневмонія (гипостатическая, періателектатіческая). Можливі також легеневі кровотечі.

У четверту групу входять ускладнення, пов`язані з порушеннями гемодинаміки в результаті додаткового навантаження на неї, створюваної ШВЛ: скорочення припливу венозної крові до серця, зменшення МОК, падіння артеріального тиску. Ускладнення п`ятої групи обумовлені порушеннями метаболізму, пов`язаними з ШВЛ: розвиток алкалозу, порушення функції нирок, затримка води в організмі.

Широке поширення отримують і високочастотні режими ШВЛ. Методично вона може проводитися в «чистому» вигляді або в комбінації з «класичною» (конвекційної) вентиляцією з осциляторних модуляцією. Позитивні і негативні властивості цього варіанту ШВЛ багато в чому збігаються з режимами ОМСД.

Більш того, режим ОМСД може придушити роботу дихального центру і перетворити таким чином в режим високочастотної ШВЛ. Вважається, що високочастотна ШВЛ показана у хворих з негерметичних легким. Отже, є можливість проводити вентиляцію через негерметизовані дихальні шляхи при низькому внутрілегочное тиску.

В.Н. Цибуляк, Г.Н. Цибуляк