Болі при диханні основи респіраторної терапії

Відео: Кінезіотейпірованіе. Лікування болю в шиї

До умов лікування важких і поєднаних травм підходить визначення респіраторної терапії в якості комплексу методів, що поліпшують тканинний газообмін впливом на апарат вентиляції, кровообіг і метаболізм [Зільбер А. П., 1986].

Плануючи респіраторну терапію, необхідно мати на увазі, що вона повинна починатися на догоспітальному етапі і тривати в лікарні.

Для цього необхідна чітка спадкоємність в діях лікарських бригад.

Це в свою чергу можливо лише при знанні клініко-фізіологічних механізмів не тільки критичного стану, а й методів інтенсивної терапії.

Профілактика і лікування

Профілактику та лікування ОДН, як би це не здалося парадоксальним, необхідно починати з трансфузійної терапії на догоспітальному етапі - ліквідації гіповолемії, поліпшення реологічних властивостей крові і мікроциркуляції, запобігання протишокових заходів. Ці заходи захистять легеневе капілярний русло від блокади мікротромбами і подальшого ураження легеневого інтерстицію.

Таку ж роль грають всі протишокові заходи, що виконуються на догоспітальному і госпітальному етапах лікування постраждалих. До них слід віднести дренування плевральної порожнини при пневмо- і гемоторакс, витягування за грудину і інші способи відновлення каркасних грудної клітини при множинних переломах ребер, знеболювання всіх місць пошкодження кісток з фіксацією відламків.

Для забезпечення адекватної вентиляції легенів перш за все необхідно подбати про гарну прохідності дихальних шляхів на всіх рівнях, але в першу чергу верхніх. Немає потреби пояснювати важливість видалення вмісту з порожнини рота і глотки для профілактики аспіраційного синдрому. Підтримати прохідність верхніх дихальних шляхів на догоспітальному етапі найдоцільніше за допомогою ротового воздуховода або оротрахеальной інтубації.

Проводити повітропровід або ендотрахеальну трубку через ніс можна, лише переконавшись у прохідності носових ходів і при можливості поліпшити її за допомогою вазопрессоров. Безумовно, більш надійна ендотрахеальний інтубація, оскільки вона дозволяє не тільки поліпшити умови вентиляції легенів, а й ізолювати систему дихання від системи травлення.

Оротрахеальная інтубація, виконувана технічно легше назотрахеальной, програє останній в функціональному відношенні. Проведена через ніс трубка не дратує корінь язика і м`яке піднебіння (рефлексогенні зона!), Її неможливо перетиснути зубами, до неї відносно легко адаптуються хворі навіть зі збереженим свідомістю.

До негативних сторін назотрахеальной інтубації слід віднести можливість травми слизової оболонки носа і носоглотки з інтубацією заглоткового простору, технічні труднощі при проведенні трубки в гортань і трахею, блокаду усть придаткових пазух носа через набряк слизової оболонки при тривалому стоянні трубки.

Технічні труднощі можна подолати, застосувавши спеціальну так зване двічі покращене джексоновская положення: під хворого підкладають дві подушки - першу висотою 5 8 см під верхню половину грудної клітини (під лопатки), другу висотою 8-12 см - під голову. Перша подушка сприяє переведенню гортані з заднього нахилу (фізіологічно нормального для дорослої людини) в пряме положення, а друга зміщує вісь глотки наперед, поєднуючи її з віссю гортані. Таким чином можна виконати назотрахеальную интубацию без використання щипців Мейджілла або їх аналогів.

Виконанням інтубації не закінчується боротьба з обструктивними розладами дихання, які в найближчі після травми дні розвинуться через набряк слизової оболонки, бронхиолоспазма і затримки мокротиння, етіологічно і патогенетично пов`язаних між собою. Усунення обструктивних розладів можливо при раціонально спланованою і пунктуально виконуваної інгаляційної терапії, посиленою спеціальними режимами дихання.

Як встановлено, глибина проникнення аерозолю залежить від величини частинок, їх гігроскопічності, електричного заряду і температури. Частинки величиною, більше 10 мкм не проникають глибше трахеї, величиною 1-2 мкм потрапляють в альвеоли, величиною 3-9 мкм осідають в різних відділах дихальних шляхів. Частинки менше 1 мкм видихаються, що не осідаючи в легенях.

Гідрофільні частки притягують воду з повітря, збільшуються в розмірах і осідають центральніше. Аерозолі, підігріті до температури тіла (37 ° С), більш стабільні і при інших рівних умовах проникають глибше. Те ж саме можна сказати про електронегативний аерозолях. Осадженням аерозолів можна управляти, змінюючи розміри частинок, створюючи електромагнітне поле навколо певної зони системи дихання, а також змінюючи положення тіла і режим дихання.

Цілі аерозольної терапії:
1) вплив на мокроту - поліпшення її реологічних властивостей;
2) вплив на слизову оболонку - зменшення набряку і стимуляція роботи миготливого епітелію;
3) вплив на бронхіальну мускулатуру - ліквідація бронхиолоспазма.

Поліпшення реологічних властивостей мокротиння (просте розрідження мокротиння) досягається інгаляцій води, ізотонічного розчину хлориду натрію, 1% розчину бікарбонату натрію, розчинів пропілен-гліколю і гліцерину.

Ацетилцистеїн, дезоксирибонуклеаза, трипсин, хімопсін розщеплюють мокроту і роблять її більш текучої, покращують мукокінез.

Для зменшення набряку слизової оболонки і оптимізації роботи миготливого епітелію не слід використовувати вазоактивні засоби - нафтизин або ефедрин, так як після короткочасного спазму судин розвивається їх параліч, а кінцевим результатом є порушення трофіки слизової оболонки і поглиблення набряку.

Протизапальну та протинабрякову дію мають глюкокортикоїди. Крім того, високоактивні щодо цього настої багна, мати-й-мачухи, ромашки, соснових бруньок, в яких містяться дубильні речовини, стероїдні сполуки, вітаміни, ефірні олії та ін. Інгаляція перерахованих настоїв покращує мукоциліарний кліренс і нормалізує альвеолярную вентиляцію.

Для нормалізації бронхиолярного тонусу, т. Е. Для ліквідації бронхиолоспазма, у даного контингенту хворих дуже рідко застосовуються в -адреноміметики ауспіран, алупент і беротек. Більш корисно інгаляційне і парентеральне застосування еуфі-Ллін - інгібітора фосфодіестерази, збільшує завдяки цій дії рівень цАМФ і знижує бронхіолярного тонус.

Повноцінна очищення трахеобронхіального дерева від мокротиння можлива лише при збереженні кашлю. Для його стимуляції застосовують інгаляцію різних масел (евкаліптова, терпентінное), 5-10% розчину хлориду натрію, гліцерину, пропілен-гліколю, а також чрескожную катетеризацию трахеї.

Для виконання цієї маніпуляції хворому надають таке ж становище, як для трахеостомії, пунктируют трахею в II або III межкольцевие проміжку товстої голкою, через яку безпосередньо або за Сельдингеру проводять катетер. Останній фіксують до шкіри шовковим швом або лейкопластиром. Сама присутність в трахеї чужорідного тіла, яким є катетер, вже стимулює кашель.

Крім того, з цією ж метою через катетер можна вводити різні розчини (сольові, антибіотики та ін.) Або звичайну лісі. Ускладненням цієї операції може бути кровотеча (в тому числі і в просвіт трахеї) - крім того, катетер при кашлі може потрапити через голосову щілину в глотку (при належній його довжині) або в претрахеальние клітковину (при поганій фіксації і недостатньо глибокому проведенні катетера в трахею ).

Однак навіть при достатній стимуляції кашель буде неефективним, якщо не лікувати біль у хворого з травмою грудної клітки, не відновити цілісність реберного каркаса при множинних переломах ребер. У хворих з трахеостомою або перенесли ендотрахеальну інтубацію, кашель буде неефективним через неможливість герметизувати дихальні шляхи і створити високу внутрилегочное тиск. Таким хворим доводиться вдаватися до імітації кашлю, наприклад за допомогою апарату ІАКР-4, з подальшою аспірацією мокроти з трахеї і великих бронхів.

Ефективність кашлю можна підвищити, змінюючи положення тіла, т е. Використовуючи так званий прийом коптів (кашель, оптимізований положенням тіла). Клініко-фізіологічна основа прийому полягає в тому, що експіраторное закриття дихальних шляхів (ЕЗДП) розвивається спочатку в нижніх (по вертикальній орієнтації) зонах легких, потім в середніх і верхніх. При форсованому видиху (наприклад, під час кашлю) це тимчасове відмінність між легеневими зонами зростає. Таким чином, вже на початку кашльового поштовху в бронхіолах нижніх зон легких мокротиння виявляється «замкненою», а з верхніх зон видаляється безперешкодно. Змінюючи положення тіла хворого, можна видалити мокротиння з будь-якої частки легкого.

Спеціальні режими спонтанної вентиляції

Поліпшити Мукоциліарний очищення можна за допомогою спеціальних режимів дихання, хоча головна мета їх застосування не оця. До спеціальними режимами спонтанної вентиляції легенів відносять режими ПДКВ (позитивний тиск в кінці видиху), НПД (безперервне позитивний тиск) і ОМСД (осциляторний модуляція спонтанного дихання).

Режим ПДКВ можна створити за допомогою водяного, пружинного або магнітного клапана, який міститься в канал видиху і створює опір видиху. Найчастіше використовується опір величиною від 4 до 8-10 см вод. ст. Таким чином в дихальних шляхах і в альвеолах створюється і зберігається протягом усього видиху аж до його закінчення тиск вище атмосферного.

Це запобігає раннє ЕЗДП, відкриває канали колатеральною вентиляції, ліквідує мікроателектази, знижує венозний повернення і кровонаповнення легенів, що збільшує розтяжність останніх. В результаті 20-30-хвилинного режиму ПДКВ поліпшується відходження мокроти, знижується судинний альвеолярний шунт, збільшується РаО2. Разом з тим потрібно бути дуже обережним при визначенні показань і протипоказань до режиму ПДКВ у хворих з миокардиальной недостатністю і порушеною герметичністю легкого (недренірованние пневмоторакс!).

Основними показаннями до застосування режиму ПДКВ вважаються обструктивні і рестриктивні розлади дихання, тобто пневмонія, ателектаз, набряк легенів, РДСВ, загострення хронічних обструктивних захворювань легенів. Головна умова процедури - спокійний видих, без активної участі експіраторной мускулатури.

Режим НПД створюється струмом газу, що забезпечує постійний «підпір» не тільки під час видиху, але і під час вдиху. Таким чином, режим НПД займає проміжне положення між спонтанною вентиляцією і ШВЛ і може бути альтернативою останньої. Найбільш часто використовується тиск - від 10 до 20 см вод. ст. Клініко-фізіологічні ефекти режиму НПД схожі з ефектом режиму ПДКВ: ліквідація ателектазов, перешкода раннього ЕЗДП, зменшення судинного альвеолярного шунта, збільшення РаО2 підвищення розтяжності легких, зменшення венозного повернення і кровонаповнення легенів, зниження енергетичної «ціни дихання».

Однак ці ефекти виражені набагато сильніше. Крім того, оскільки для створення режиму НПД потрібно газовий потік силою 40-60 л / хв, необхідно добре зволоження газової суміші, інакше погіршаться реологічні властивості мокротиння і порушиться її виділення. З небезпек режиму НПД насамперед вкажемо на розвиток недостатності кровообігу у хворих з серцевою патологією і можливість пневмотораксу при деструктивних процесах в легенях.

Режим ОМСД створюється за допомогою спеціальних генераторів високочастотних осциляції. Осциляції, що подаються в дихальні шляхи через ротоносовой маску, повітропровід, ендотрахеальну трубку, трахеостомическую канюлю або катетер, характеризуються різною частотою (від 3 до 10 Гц) і амплітудою (від 15 до 100). Осциляції накладаються на власне дихання хворого, змінюють характер газового потоку в дихальних шляхах (поєднання конвективного перенесення і молекулярної дифузії в умовах пульсуючого струменя одного газу в іншому).

З`являється так звана телоровская дисперсія - розпорошення одного речовини в іншому. Це призводить до інтенсивного обміну газу між ділянками легких, т. Е. Межрегіонарние відмінності в складі альвеолярного газу, в вентиляційно-перфузійних відносинах згладжуються. Оновлення газу відбувається не на ділянці «респіраторна бронхіола - альвеола», а вище, т. Е. Дихальне «мертве» простір скорочується.

З основних клініко-фізіологічних наслідків цього режиму сьогодні відомо, що у хворих з жорсткими легкими поліпшуються показники механіки дихання (прохідність дрібних дихальних шляхів, розтяжність легкого), газообміну (знижується судинний альвеолярний шунт), мукоциліарногокліренсу (збільшується кількість відійшла мокротиння). Расправление ателектазов, дозвіл бронхоастматіческое статусу, запобігання і ліквідація проявів РДСВ за допомогою режиму ОМСД досягається набагато швидше, ніж з режимами ПДКВ і НПД.

Переведення хворого з тривалої ШВЛ на спонтанне дихання - ще одне свідчення для застосування режиму ОМСД. «Відлучення від респіратора» при цьому відбувається з меншими розладами кровообігу, газообміну, з меншими енерговитратами, ніж при використанні інших методів. До негативних сторін цього режиму відноситься перш за все швидке висихання слизової дихальних шляхів. Це можна пояснити великою витратою газів (45-90 л / хв) Насичення вологою такого потоку - проблема до кінця ще не вирішена.

До респіраторної терапії слід віднести і методи так званого механічного впливу на грудну клітку - перкуссионний, вібраційний, вакуумний і класичний масаж. Найбільш очевидний і безпосередній ефект від цих чотирьох видів масажу - поліпшення мукокінеза.

Прийоми вібраційного і перкуссионного масажу розраховані на виділення мокротиння від бронхіальної стінки і видалення ( «вибивання») її з бронха. Вакуумний масаж виявився не менш ефективним і при мукокінезе, а також при порушенні бронхіолярного прохідності.

В.Н. Цибуляк, Г.Н. Цибуляк