«Звичайні» (фібрилярні) астроцитоми

Класифікація та гістологія

Історія систем класифікації «звичайних» астроцитом сповнена різних мненій- за ці роки був запропонований ряд різних схем. Перша класифікація Бейлі і Кушинга складалася з 3^-х ступенів, класифікація Керногана - з 4^-х. З тих пір було запропоновано ще ряд триступеневого схем. В результаті цього стало досить важко орієнтуватися в тому, що вдає із себе один і той же вид пухлини (напр., Глиобластома) в різних серіях спостережень. В даний час прийнято користуватися однією з двох класифікаційних схем - ВООЗ або Дюма-Дюпор.

Класифікація астроцитом залишається суперечливою. Обставини, які треба враховувати:

1.      помилки при взятті матеріалу для дослідження: в різних ділянках пухлина може мати різну ступінь злоякісності

2.дедифференцировка: з плином часу (місяців або років) пухлини мають тенденцію до озлокачествлению

3.      гістологічні ознаки, що впливають на прогноз: клітинної, наявність гігантських клітин, судинна проліферація с / або без епітеліальної проліферації, некрози, псевдопалісади

4.      фактори, що впливають на характер пухлини, додатково до гістологічним ознаками:

                       A.    вік хворого

B.     ступінь поширення пухлини

C.     топографія: розташування пухлини, особливо щодо важливих структур

гістологічні класифікації

Класифікація Керногана

За класифікацією Керногана виділяють 4 типи пухлин (IV тип також називається мультиформною гліобластомою) виходячи з вираженості таких ознак як анаплазія, ядерний плеоморфізм, кількість мітозів і т.д. З точки зору прогнозу по цій системі виділяють тільки 2 клінічно різні групи (типи I/II і типи III/IV). Ця класифікація використовується в даний час не надто широко.

триступеневе класифікації

Існує кілька триступеневого схем класифікації, мало відрізняються між собою. Прикладом може бути класифікація {Національної групи дослідження пухлин мозку} (див. табл. 14-6). Приблизне співвідношення її зі схемою Керногана см. табл. 11-4.

Табл. 14-6. Типова триступенева класифікація фібрилярних астроцітних новоутворень *

&dagger- некрози є ознакою, що відрізняє астроцитому від мультиформної гліобластоми

В даний час ВООЗ рекомендує користуватися своєю класифікацією (Див. табл. 14-7), Де I міроювідповідають пілоцітарной астроцитоми, а більш типові астроцітние новоутворення розбиті на ступеня від II до IV. Приблизне співвідношення цих систем показано в табл. 14-7.

Табл. 14-7. Приблизна відповідність 4-х статечної (Керноган) і 3-х ступеневою (ВООЗ) класифікацій астроцитом

Табл. 14-8. Класифікація астроцітних пухлин ВООЗ

Класифікація Св. Анни / Мейо

Система Св. Анни / Мейо або Дюма-Дюпор була створена для того, щоб подолати проблеми, пов`язані з гістологічними особливостями, і є відтворюється і прогностично важливою. Вона відноситься тільки до «звичайним» Астроцитома, тому що для пілоцітарной астроцитом не було встановлено зв`язку між ступенем і клінічним перебігом.

У класифікації Св. Анни / Мейо враховується наявність або відсутність 4^-х критеріїв (см. табл. 14-9), А ступінь визначається за кількістю наявних ознак (см. табл. 14-10). Якщо наявність якого-небудь ознаки сумнівно, його вважають відсутнім.

Табл. 14-9. критерії St.Anne/Mayo

Ці ознаки зазвичай спостерігаються в певній, передбачуваною послідовності: ядерний атипізм був у всіх пухлинах II ступеня, мітотична активність спостерігалася в 92% пухлин III ступеня (і ні в одній з пухлин II ступеня), некрози і ендотеліальна проліферація зустрічалися практично тільки при IV ступеня (вони були виявлені тільки в 8% пухлин III ступеня).

Частота пухлин різного ступеня в групі з 287 астроцитом була: I ступінь = 0,7%, II ступінь = 16%, III ступінь = 17,8%, IV ступінь = 65,5%.

Середні терміни виживання були наступними: при I ступеня - було всього 2 пацієнта (один прожив 11 років, інший був живий протягом 15 років), при II ступеня = 4 роки, при III ступеня = 1,6 років, при IV ступеня = 0,7 року (8,5 місяців).

Відносна частота народження астроцитом різних типів

Співвідношення (МГБ): (анапластична астроцитома): (астроцитоми низького ступеня злоякісності) = 5: 3: 2. Вікова максимальна частота народження збільшується в залежності від типу пухлини: 34 року при астроцитомі низького ступеня злоякісності, 41 рік при анапластіческіх астроцитомі, 53 роки при МГБ.          

Астроцитоми низького ступеня злоякісності

Ці пухлини зазвичай виникають у дітей і у молодих людей. Більшість з них проявляється нападами. Є тенденція до розташування в скроневій, заднелобних і передньої тім`яної областях. Для них характерна низька ступінь многоклеточности і збереження нормальних мозкових елементів всередині пухлини. Кальцифікати зустрічаються рідко. Анаплазія і мітози відсутні. Може бути дещо збільшено кількість кровоносних судин. Остаточний характер цих пухлин не є доброякісним. Найбільш сприятливим прогностичним фактором є молодий вік. Найгірший прогноз спостерігається при течії з підвищенням ВЧД, порушенням свідомості, особистісними змінами, грубим неврологічним дефіцитом, короткою тривалістю наявності симптомів до встановлення діагнозу, наявністю КУ при нейровізуалізації.

дедіфференціровка: Основною причиною ускладнень при астроцитомі низького ступеня злоякісності є їх озлокачествление (дедифференцировка). Фібрилярні астроцитоми низького ступеня злоякісності мають тенденцію до більш швидкого озлокачествлению (швидкість збільшується в 6 разів), при виявленні у віці старше 45 років у порівнянні з більш молодим віком (див. табл. 14-11).

Табл. 14-11. Швидкість дедіфференцировки астроцитом низького ступеня злоякісності

злоякісні астроцитоми

До них відносяться анапластические астроцитоми (АПА) і мультиформні гліобластоми (МГБ). Хоча вони обидві є «злоякісними», між ними є істотні відмінності. Серед 1265 пацієнтів із злоякісними Астроцитома середній вік хворих з АПА був 46 років, а з МГБ - 56 років. Середня тривалість симптоматики до операції: МГБ - 5,4 місяця-АПА - 15,7 місяців. Злоякісні астроцитоми можуть трансформуватися з астроцитом низького ступеня злоякісності шляхом дедіфференцировки, але вони можуть виникати і заново.

мультиформної гліобластоми   

Найбільш часта первинна мозкова опухоль- також є найбільш злоякісним видом астроцитоми.

Гістологічні ознаки МГБ (не обов`язково, щоб були всі з них-це перелік не відповідає жодній із стандартних схем, наведених вище):

·- гемістоцітние астроцити

·- новоутворення судин з проліферацією ендотелію

·- зони некрозів

·- освіту псевдопалісадов навколо некрозів

МГБ рідко зустрічається в ЗЧЯ і в цих випадках часто є арахноідальнимі диссеминацию супратенторіальні МГБ (це є аргументом для проведення опромінення всім пацієнтам з МГБ ЗЧЯ). 

Окремі патологоанатомічні ознаки

Гемістоцітние астроцити зустрічаються тільки в гемістоцітних астроцитомі і МГБ.

Забарвлення на гліальних фібрилярний кислотний протеїн (ГФКП) є позитивною для більшості астроцитом (проте, деякі погано диференційовані пухлини і гемістоцітние астроцитоми можуть не фарбуватися, тому що для позитивної забарвлення необхідна наявність фібрилярних астроцитів).

У гліома можуть бути кісти, що утворилися в результаті некрозу або взагалі не пов`язані з ним. Рідина, яку аспирируют з кісти, відрізняється від ЦСР тим, що вона зазвичай ксантохромная і згортається після аспірації (на відміну, наприклад., Від рідини при хронічній СДГ). Хоча кісти можуть утворюватися і при злоякісних гліома, найчастіше вони спостерігаються при пілоцітарной астроцитомі. 

Нейрорентгенологіческая класифікація і знахідки

Класифікація по КТ та МРТ

Поділ гліом на підставі даних КТ і МРТ є неточним, але його можна використовувати для попередньої їх оцінки (див. табл. 14-12). Це нейрорентгенологіческая класифікація не може бути застосована у дітей.

Табл. 14-12. Класифікація гліом по КТ та МРТ

Кільцеподібне КУ при МДБ: Центр пухлини, що має низьку щільність, являє собою зону некрозу. Кільце КУ являє собою клітини пухлини-насправді, пухлинні клітини поширюються на 15 мм за його межі.

Грінберг. Нейрохірург