Судомні напади (недавно виникли). Анамнез, фізикальне обстеження

анамнез

Найбільш важливим моментом діагностики є збір анамнезу.

За даними анамнезу можна визначити, чи є причиною звернення хворого до лікаря епілептичний припадок або інша патологія.

Для цього важливо розпитати очевидців нападу.

Хворий може пам`ятати лише раптову втрату, свідомості і пробудження лежачи на підлозі в калюжі сечі. Вчителі, батьки, співробітники або родичі хворого можуть своїми спостереженнями допомогти лікарю в постановці діагнозу.

Диференціальна діагностика рецидивуючих нападів втрати свідомості повинна включати непритомність, гострі судинні мозкові кризи, нарколепсию, напади апное у дітей, пароксизмальної запаморочення, тики, міоклонус, органічні психопатичні синдроми і істерію.

У різному віці зустрічаються різні найбільш типові стану, які можуть нагадувати епілептичні припадки: напади апное в дитячому віці або, наприклад, перехідні приступи ішемії мозку у дорослих. У дітей у віці 6 міс - 3 років нерідко зустрічаються напади апное.

Зазвичай напад провокується переляком дитини з подальшим інтенсивним плачем і затримкою дихання. У цих випадках тривалість періоду апное невелика. Дитина швидко синіє, втрачає свідомість, м`язовий тонус зазвичай млявий, можуть спостерігатися короткочасні клонічні посмикування.

Як правило, з віком епізоди нападів апное проходять самостійно. Протисудомні препарати в даному випадку неефективні.

Істеричні припадки зазвичай спостерігаються у дітей старшого віку, підлітків або дорослих, іноді їх буває важко відрізнити від епілептичних припадків. Зазвичай вдається помітити, що хворий намагається справити якесь враження на оточуючих.

У клінічній картині істеричних припадків багато награного. Хворі, як правило, не завдають собі ушкоджень, послеприпадочного депресія також не спостерігається. ЕЕГ у хворих з істерією, особливо під час нападу, в нормі.

Синкопальні напади можуть спостерігатися у молодих людей (в цьому випадку їх викликають патологічні судинні рефлекси, що супроводжуються гіпотензією) або ж у хворих з патологією серця, що супроводжується аритміями або тимчасової асистолией (напади Адамса - Стокса).

Непритомність можуть також спостерігатися при вертебробазилярной недостатності. В одному з досліджень групи хворих, екстрено надійшли в неврологічне відділення з підозрою на ідіоматичні епілепсію, аритмії в якості причини втрати свідомості були виявлені у 20%.

Переконавшись в тому, що підставою для звернення хворого до лікаря є дійсно епілептичний припадок, необхідно його класифікувати в залежності від віку хворого (див. Табл. 150). Встановлення типу припадку може допомогти в з`ясуванні причини нападу, його прогнозу, обсягу необхідних діагностичних досліджень і у виборі лікарських препаратів.

Крім того, при зборі анамнезу необхідно звернути увагу на частоту розвитку припадків, час дня, в яке вони виникають, їх тривалість, наявність або відсутність після-судомного стану.

Можуть виявлятися деякі фактори, що провокують напади (спалахи світла, читання, музика, дотик, гучні звуки, менструація, стреси, безсоння). Якщо виявлені конкретні провокуючі фактори, то виключення їх з оточення хворого може істотно поліпшити результати лікування.

Якщо на підставі опису клінічної картини припадку можна запідозрити епілепсію, необхідно прицільно розпитати хворого про перенесені ним раніше захворюваннях і травмах. Ключовими факторами можуть стати важка черепно-мозкова травма, головні болі рано вранці (ознака підвищення внутрішньочерепного тиску), зниження інтелекту останнім часом (свідчить про дегенеративних процесах в мозку), рецидивна лихоманка і наявність аналогічних нападів у найближчих родичів.

Зібрати сімейний анамнез дуже важливо, так як завжди у родичів існує підвищений ризик епілепсії, особливо це стосується абсансов, гарячкових судом і фокальній епілепсії (епілепсія роландовой борозни). Крім того, деякі метаболічні і догенератівние захворювання можуть бути спадковими, а при них судоми є складовою частиною неврологічного синдрому.

фізикальне обстеження

На підставі даних повної загальної клінічного дослідження можна виявити ознаки, що вказують на причину судомних нападів. У табл. 152 наведено ряд таких ознак.

Об`єкт дослідження	ознака	можливі захворювання
Температура тіла	лихоманка	Менінгіт, енцефаліт, абсцес мозку
волосся	Ламке волосся або гніздове посивіння	Синдром Меікеса, арганіносукцінілацідурія, склероз туберози
шкіра	петехии Ціаноз Аденома сальних залоз Червона висип на обличчі Пігментація кольору винних плям на обличчі	Підгострий бактеріальний ендокардит, порушення згортання крові, лейкоз, тромбоцитопенічна пурпура, жирова емболія "Сінне" вроджені вади серця, легеневі захворювання туберозний склероз Системний червоний вовчак, гомоцистинурія Хвороба Стерджа-Вебера-Дімітрі
голова	Зміна окружності голови шум	Гідроцефалія, мікроцефалія Артерновенозние свищі, аневризми
очі	катаракта Вишневе пляма в області соска зорового нерва хоріоретиніт пігментна ретинопатія Набряк соска зорового нерва ністагм	Синдром Лоу (окулоцеребральний синдром), краснуха плода, псевдогіпопаратиреоз Хвороби накопичення ганглиозидов вроджена інфекція Хронічний нейрональне цероідний діпофусціноз Пухлина мозку, субдуральна гематома, абсцес мозку Інтоксикація наркотиками або лікарськими препаратами
шия	ригідність м`язів	Менінгіт, субарахноїдальний крововилив, перелом зубчастого відростка СII, вклинення мигдаликів мозочка
органи кровообігу	Посилення пульсації або шум над сонними артеріями аритмія	Порушення мозкового кровообігу, гіпертензія, гіпертонічна енцефалопатія Вроджені вади серця або ішемічна хвороба серця
Органи черевної порожнини	гепатоспленомегалія	Хвороби накопичення гакгліоpідов, мукополісахаридози
Кістки і суглоби	Пальці у вигляді барабанних паличок	Рак легенів, «сині» вроджені полижи сеодла
неврологічні симптоми	атаксія Геміоарез	Аргініносукцінілацідурія, дефекти метаболізму сечовини, об`ємні утворення мозку, токсична дія лікарських препаратів і наркотиків Порушення мозкового кровообігу, пухлина мозку, травма мозку

Клінічні симптоми

Присутність лихоманки змушує запідозрити інфекційний процес в мозку або ж гарячковий генез судом, якщо хворий - дитина, або схильність до судом, поглиблюються лихоманкою.

Виявлення у хворого артеріальної гіпертензії збільшує ймовірність гіпертонічної енцефакопатіі або внутрішньочерепного крововиливу. Поєднання рідкісного пульсу з високим артеріальним тиском і загальмованого хворого характерно для синдрому вклинення стовбура мозку, при якому може негайно наступити смерть.

шкіра

Як і при багатьох захворюваннях, огляд шкірних покривів може стати ключем до діагностики первинного захворювання. Наявність петехии вказує на дефект згортання крові або підгострий бактеріальний ендокардит.

Аденоми сальних залоз, представлені у вигляді твердих жирових вузликів на шкірі обличчя в області верхньої щелепи, є діагностичною ознакою туберозного склерозу.

У дітей, які страждають на це захворювання, аденом може не бути, але при ретельному огляді шкіри обличчя часто виявляються дрібні малопомітні ділянки зниженої пігментації. У осіб з тонкою шкірою ці ділянки можна виявити тільки при ультрафіолетовому освітленні.

При комп`ютерній томографії черепа виявляються кальцифікати навколо шлуночків мозку. Пігментація лоба кольору винних плям дозволяє запідозрити хворобу Стерджа- Вебера-Дімітрі, підтвердженням якої є виявлення кальцификатов в корі головного мозку на комп`ютерній томограмі.

Голова і шия

У будь-якої дитини з неврологічною патологією необхідно виміряти окружність голови і зіставити її з нормальними показниками. Іноді у випадках фокальних нападів при аускультації голови можна почути шум в області артеріовенозних шунтів.

При виявленні ригідності шийних м`язів необхідно проводити диференційну діагностику між запальним захворюванням центральної нервової системи, субарахноїдальним крововиливом і травмою шиї.

органи кровообігу

Шум над областю сонних артерій вважається ознакою турбулентності кровотоку, яка може бути викликана атеросклеротичної бляшкою, здатної привести до емболії. Наявність шуму над областю серця збільшує ймовірність емболії мозку згустками фібрину або бактеріями.

Органи черевної порожнини

Збільшення розмірів органів черевної порожнини може вказувати на хвороби накопичення. Хвороби накопичення ганглиозидов можуть проявлятися насамперед у вигляді судомних нападів.

неврологічні симптоми

При оцінці хворого з підозрою на судомні напади необхідно провести повне неврологічне обстеження з двох причин. По-перше, виявлені неврологічні дефекти можуть вказувати на основну аномалію мозку і допомагати намітити план подальшого лабораторного обстеження.

По-друге, дані первинного дослідження є основою для порівняння з даними, отриманими згодом. Так, наприклад, виявлений в процесі лікування ністагм відноситься до побічних ефектів лікарського лікування епілепсії, зате поява «свіжого» симптому Бабинського може бути першою ознакою зростаючої повільно пухлини мозку.

В процесі неврологічного обстеження хворого необхідно попросити глибоко подихати протягом 2 хв, якщо при цьому у хворого розвинеться припадок, то лікарю надається відмінний випадок побачити його на власні очі.