Операції при позаматкової вагітності. Хірургічне лікування

Відео: Лапароскопія. Лапароскопічні операції в гінекології

Вибір хірургічного доступу і характеру оперативного втручання при трубної вагітності залежить від цілого ряду чинників: загального стану хворої, величини крововтрати, вираженості спайкового процесу в малому тазі, розмірів і локалізації плодового яйця.

Обмеження для проведення лапароскопії при трубної вагітності часто пов`язані з якістю обладнання і кваліфікацією ендоскопіст. Найчастіше хірурги дотримуються думки, що необхідні умови для проведення лапароскопічних операцій - задовільний стан хворої і стабільна гемодинаміка.

Таким чином, єдине абсолютне протипоказання для використання лапароскопії при позаматкової вагітності - геморагічний шок III- IV ступеня, частіше виникає при крововтраті більше 1500 мл.

Поряд з цим існують відносні протипоказання до лапароскопії при ектопічної вагітності.

1. Нестабільна гемодинаміка (геморагічний шок I-II ступеня) з крововтратою понад 500 мл.
2. Інтерстиційна локалізація трубної вагітності.
3. Плодове яйце в додатковому розі матки.
4. Стара трубна вагітність.
5. Розрив стінки маткової труби.
6. Загальні протипоказання до лапароскопії:
а. ожиріння;
б. виражений спайковий процес в малому тазу;
в. серцево-судинна недостатність;
м легенева недостатність.

Однак в літературі є повідомлення про успішне використання лапароскопічних операцій при значній (більше 1500 мл) крововтрати, розриві маткової труби, інтерстиціальної і старої трубної вагітності.

Ухвалення рішення на користь лапароскопічного доступу при наявності одного з цих протипоказань можливо тільки при оснащенні операційної сучасним обладнанням, злагодженій роботі операційної бригади та високої кваліфікації хірурга.

При лапароскопическом лікуванні позаматкової вагітності виконують як радикальні (сальпінгектомія), так і органозберігаючі операції.

сальпінгектомія

Показання для видалення маткової труби
1. Небажання пацієнтки мати вагітність в майбутньому.
2. Виражені анатомічні зміни вагітної маткової труби і супутній спайковий процес в малому тазу III-IV ступеня.
3. Пластичні операції на маткових трубах з приводу трубно-перитонеальній форми безпліддя в анамнезі.
4. Стара трубна вагітність.
5. Повторна вагітність в трубі, раніше піддавалася консервативної операції з приводу трубної вагітності.

Б. Оперативна техніка
Анестезіологічне посібник. Переважно проведення ендотрахеальної наркозу, так як введення міорелаксантів дозволяє створити достатній ПП і провести операцію в більш безпечних і комфортних умовах. Однак в деяких випадках, коли для проведення всієї операції потрібно не більше 10-20 хв, можливо внутрішньовенне знеболювання. Це підтверджує досвід ряду авторів.

Операцію виконують з 3 доступів: один 10-мілліметровьгй для лапароскопа і два - 5 або 10-міліметрові - для інструментів.

При наявності в черевній порожнині крові її аспирируют і промивають порожнину малого таза фізіологічним розчином, так як темний колір крові призводить до поглинання великої кількості світла і ускладнює огляд.

При видаленні маткової труби використовують дві методики.

а. лігатурний метод (За допомогою ендопетлі, зав`язаною вузлом Редер).

Через троакари вводять щипці і кетгутовой ендопетлю. Щипцями захоплюють трубу, яка містить плодове яйце, і накидають на неї петлю таким чином, щоб петля розташовувалася з одного боку під фімбріального відділом труби, а з іншого - проксимальніше плодовместилища, біля переходу інтерстиціальної частини труби в істміческого. Петлю затягують, перев`язуючи таким чином мезосальпинкс і трубу в її истмическом відділі.

Для надійності гемостазу на ці ж освіти накладають і затягують послідовно ще дві такі ж петлі. Лігатури зрізають ножицями, відступивши 0,3 см від вузла. Потім щипцями захоплюють маткову трубу і відтинають її на 0,5 см дистальніше місця розташування затягнутих петель. Утворену куксу з метою додаткового гемостазу обробляють точковим електродом.


б. Із застосуванням електрокоагуляції. Для виконання операції використовують моно- або біполярні електрохірургічні інструменти. Суть операції полягає в послідовній коагуляції мезосальпинкс і істміческого відділу маткової труби з подальшим перетином цих утворень (відсіканням труби). Щоб уникнути утворення великої зони коагуляційного некрозу тканин, необхідно захоплювати затискачем невеликі ділянки мезосальпинкс і використовувати диссектор з вузькими браншамі.


Після тубектомія маткову трубу витягують з черевної порожнини через 5-або 11-міліметровий троакар. При розмірах труби, що перевищують діаметр троакара, її видаляють по частинах. Труба може бути видалена і через кольпотомное отвір.

Рідку кров і згустки за допомогою Аквапуратор відсмоктують з черевної порожнини, яку ретельно промивають фізіологічним розчином. Переконавшись у відсутності кровотечі з кукси труби і мезосальпинкс, інструменти витягають, на шкіру накладають шовкові шви або дужки.

органозберігаючі операції

Клініко-морфологічні дослідження свідчать про те, що багатьом пацієнткам можна зробити операцію, що збереже. Основна мета пластичних операцій при трубній вагітності - збереження репродуктивної функції.

Рання діагностика ектопічної вагітності дозволяє в більшості випадків запобігти розриву труби, що розширює можливості органозберігаючих операцій, однак існує ряд протипоказань до них.

Протипоказання до органосохраняющим операціями при трубної вагітності:
1. Небажання пацієнтки мати вагітність в майбутньому.
2. Значні морфологічні зміни стінки труби (стара позаматкова вагітність, значне стоншення стінки труби на всьому протязі плодовместилища).
3. Повторна вагітність в трубі, раніше підданої органозберігаючих операцій.
4. Локалізація плодового яйця в інтерстиціальному відділі маткової труби.
5. Давність запальних захворювань геніталій більше 5 років.
6. Виражений спайковий процес в малому тазу.
7. Ектопічна вагітність після пластичних операцій на маткових трубах з приводу трубно-перитонеального безпліддя.

Необхідні умови для виконання консервативно-пластичних лапароскопічних операцій при трубній вагітності:
1. Розміри плодового яйця, що не перевищують 4 см в діаметрі.
2. Цілісність стінки маткової труби.
3. Проведення моніторингу концентрації ХГЛ в крові після операції.

Особливо слід прагнути зробити консервативну операцію молодим родили жінкам, пацієнткам з безпліддям в анамнезі або відсутністю другої маткової труби. Суворе дотримання критеріїв відбору хворих збільшує ефективність і безпеку консервативних операцій.

При здійсненні цих операцій, спрямованих на збереження транспортної функції труби, принципово дотримання наступних положень:
1. Виділення та видалення всіх тканин плодового яйця.
2. Ретельний гемостаз.
3. Максимальна атравматичность.
4. Ретельне промивання черевної порожнини.

Вибір характеру пластичної операції залежить від локалізації плідного яйця в матковій трубі.

При розташуванні плідного яйця в фімбріального відділі спочатку проводили операцію видавлювання плодового яйця з маткової труби (milking of a tube). Надалі в цих випадках стали застосовувати відсмоктування плодового яйця з маткової труби Аквапуратор. У той же час багато хірурги вважають ці методики травматичними і вважають за краще їм сальпінготомія.

При ампулярной локалізації плодового яйця операцією вибору прийнято вважати сальпінготомія.

При локалізації плодового яйця в истмическом відділі маткової труби операцією вибору в даний час вважають резекцію сегмента труби з накладенням соустя кінець в кінець. Анастомоз можна накласти безпосередньо під час операції або пізніше, переважно микрохирургически. Більшість ендоскопістів вважають, що при істміческой локалізації плодового яйця доцільно проводити сальпінготомія.

В даний час консервативно-пластичні операції при ектопічної вагітності виробляють і на єдиній матковій трубі. При цьому високий ризик настання повторної позаматкової вагітності, але частота настання маткової вагітності в цих випадках значно перевершує рівень сприятливих результатів при фертилізація in vitro. Повторні консервативні операції на тій же матковій трубі неефективні, так як у більшості жінок позаматкова вагітність в оперованої трубі виникає знову.

Види органозберігаючих лапароскопічних операцій:
1. Лапароскопічна лінійна сальпінготомія.
2. Сегментарна резекція труби.
3. Витискання плодового яйця з ампулярного відділу труби.

Лапароскопічна лінійна сальпінготомія

етапи операції

1. Розсічення труби

Черевну порожнину промивають фізіологічним розчином. Після уточнення локалізації, розмірів і стану маткової труби останню захоплюють атравматичними щипцями проксимальніше розташування плодового яйця. Маткову трубу розкривають монополярним електродом, Мікроножниці або лазером на стороні, протилежної мезосальпинкс, в поздовжньому напрямку на протязі 2-3 см.


Для проведення превентивного гемостазу багато авторів рекомендують здійснювати точкову коагуляцію в місці передбачуваного розрізу труби і вводити в мезосальпинкс розчини вазоконстрикторов.

2. Видалення плодового яйця

Лапароскопічним щипцями або за допомогою аспірації видаляють плідне яйце. Плодовместіліще промивають фізіологічним розчином. Необережне інструментальне витяг залишків плодового яйця може привести до травмування ендосальпінкса і кровотечі з місця імплантації.

Переважно застосовувати в цих випадках аквадіссекцію, що дозволяє швидко, ефективно і атравматично видалити плідне яйце з маткової труби. Використовують канюлю для аспірації та іригації, через яку під тиском рідина вводять в простір між стінкою труби і плодовим яйцем.

3. Санація труби

Ретельно промивають просвіт труби, видаляють залишки плодового яйця і згустки крові. Через розріз труби оглядають внутрішню поверхню плодовместилища, щоб переконатися в повноті видалення плодового яйця. У випадках кровотечі з країв розрізу виробляють точковий гемостаз. До недавнього часу в літературі дискутувалося питання про необхідність ушивання розрізу труби. В даний час краю розрізу маткової труби залишають неушітих, так як віддалені результати при обох методиках ідентичні.

4. Кінцевий етап операції

Промивання порожнини малого таза, аспірація крові і згустків.

Сегментарна резекція труби

Сегментарна резекція маткової труби - перший етап операції у хворих, зацікавлених в збереженні репродуктивної функції. Надалі пацієнткам належить проведення мікрохірургічної операції по відновленню прохідності труби (накладення сальпінгіт-сальпінгоанастомоза). В останні роки завдяки успіхам лікування безпліддя методами допоміжної репродукції і високу вартість мікрохірургічних операцій резекцію сегмента маткової труби виконують вкрай рідко.

Сегментарну резекцію рекомендують проводити при невдалої лінійної сальпінготомія і триваючій кровотечі з маткової труби, при виражених морфологічних змінах стінки труби в місці локалізації плодового яйця (крововиливи, некроз, розрив на значному протязі).
Деякі автори рекомендують проводити сегментарну резекцію труби при локалізації плідного яйця в истмическом відділі.

Необхідно пам`ятати, що після сегментарної резекції труби загальна довжина решти ділянок повинна бути не менше 5-6 см, а співвідношення діаметрів кінців труби - не більше 1: 3.

Сегментарну резекцію труби здійснюють за допомогою біполярної коагуляції та накладення ендолігатур на мезосальпинкс резецируемой ділянки. Зупиняти кровотечу монополярним дисектор неприпустимо з огляду на утворення більшої, ніж при використанні мікробіполяра, зони коагуляції.

етапи операції

1. Сануючих черевну порожнину і порожнину малого таза, видаляють кров і згустки. При необхідності розсікають спайки в області маткової труби.
2. Ділянка труби з плодовим яйцем захоплюють атравматичні зажимом і піднімають вгору для візуалізації мезосальпинкс.
3. Проксимальнее і дистальніше плодовместилища біполярним затискачем (мікробіполяр) коагулюють трубу якомога ближче до плодовместилища. Ножицями розсікають тканини уздовж коагуляционной лінії.
4. Ближче до стінки маткової труби коагулюють і перетинають мезосальпинкс.
5. Ділянка труби видаляють одним з вищеописаних способів.


Сегментарна резекція труби лігатурним способом дозволяє максимально зберегти ділянки труби для майбутньої реконструктивної операції, так як при ній не виникає термічного пошкодження залишилися сегментів труби.


Етапи операції аналогічні вищеописаним. Для гемостазу замість біполярного затиску використовують ендопетлі. Операція може супроводжуватися великою кровотечею, ніж при біполярної коагуляції. Для її виконання необхідно як мінімум 3 ендопетлі.

Видавлювання плодового яйця з труби

Метод видавлювання плодового яйця (ВПЯ) з маткової труби не отримав широкого поширення в ендохірургіі трубної вагітності. У літературі є опис лапароскопічного видалення плодового яйця з кінця ампулярного і фімбріального відділів труби без розтину її стінки шляхом аспірації плодового яйця або вилучення його за допомогою м`яких затискачів. Більшість авторів скептично ставляться до ВПЯ при лапароскопії, відзначаючи значну травматичність операції і можливість кровотечі з огляду на неповного видалення елементів плодового яйця.

Так, в клініці, яку очолював проф. Бруа (Франція), раніше вдавалися до аспірації плодового яйця через ампулярний відділ труби. Зіткнувшись з високим відсотком невдач (17%), від лапароскопічної аспірації плодового яйця відмовилися. У клініці прийшли до висновку, що трофобласт завжди розташовується в проксимальної частини гематосальпінкса, тому проведення аспірації через ампулярний відділ труби призводить до видалення тільки згустків крові. Однак деякі хірурги - переконані прихильники цієї операції.

Мета ВПЯ полягає в перекладі почався трубного викидня в повний трубний викидень. У переважній більшості випадків під час лапароскопії виявляють ознаки відшарування плодового яйця - хоча б мінімальне наявність крові або згустків в малому тазу і матковій трубі (гематосальпінкс). При відсутності цих ознак від проведення ВПЯ слід утриматися. Інші протипоказання до операції ті ж, що і для операції лапароскопічної лінійної сальпінготомія, включаючи розрив стінки труби.

Для успішного здійснення операції необхідно дотримуватися наступних рекомендацій її поетапного проведення.

етапи операції

1. Малий таз звільняють від крові і згустків. При наявності спайок в області труби виробляють сальпінгооваріолізіс. Якщо виявлено стеноз фімбріального кільця, необхідно провести фімбріолізіс. Ліквідація стенозу дистального відділу труби - неодмінна умова операції, особливо при великих розмірах плодового яйця. У разі істміческой локалізації плодового яйця і незначних проявах трубного викидня в ампулярний відділ вводять трубочку для аспірації-іригації без бокових отворів. Потоком рідини під тиском (а при можливості і самої трубкою) додатково отслаивают плодове яйце.

2. Проксимальнее плодовместилища трубу захоплюють атравматичними зажимами. Обережним пережатием маткової труби, намагаючись не захоплювати мезосальпинкс, плодове яйце видавлюють в сторону дистального відділу. З метою уникнення надмірної травми тканин не слід допускати ковзання інструментів по матковій трубі. Їх потрібно переміщати почерговим здавленням труби перед плодовместіліщем.

Інструменти повинні розташовуватися близько один до одного (бранша до бранше). При великих розмірах гематосальпінкса ВПЯ можна виробляти по частинах. Не слід аспирировать плодове яйце. По-перше, це не гарантує його повного видалення, по-друге, для евакуації згустків крові (часто щільних) необхідно використовувати потужний електровідсмоктувач. Трубкою аспиратора-іригатора можна викликати значні пошкодження ендосальпінкса.


3. Після ВПЯ просвіт труби промивають розчином Рінгера для видалення залишилися дрібних згустків крові і елементів плодового яйця. Виконують хромосальпінгографію (антеградную гідротубацію), спостерігають за рівномірністю розтягування ампулярного відділу труби, оцінюючи повноцінність видалення перитубарних спайок і наявність можливих інтратубарних зрощень (ретроградна гідротубація). При перерозтяганні стінок труби через великі розмірів плодового яйця в розчин для гідротубації рекомендують додати 10- 15 ОД окситоцину.

4. Операцію закінчують санацією порожнини малого таза. Лапароскопія дозволяє видалити з черевної порожнини плід досить великих розмірів.

Ускладнення та їх профілактика

Частота і характер ускладнень залежать від правильного відбору пацієнток для того чи іншого виду лапароскопічної операції, кваліфікації хірурга і оснащеності операційної сучасним обладнанням. Частота ускладнень значно менше після сальпінгектомія. Ускладнення поділяють на інтраопераційні та післяопераційні.

інтраопераційні ускладнення

А. Гемодинамічні порушення
Гемодинамічні порушення можуть бути пов`язані з кровотечею і застосуванням вазоконстрикторов. При нестабільній гемодинаміці під час лапароскопічної операції може розвинутися геморагічний шок. Необхідно якомога швидше ліквідувати причину кровотечі. Багато що залежить від оснащеності операційної, кваліфікації хірурга і злагодженості роботи з анестезіологом.

Часто хірурги, особливо за кордоном, під час проведення лапароскопічних операцій використовують судинозвужувальні препарати. При використанні вазопресину можуть виникати гемодинамічні розлади аж до набряку легенів. Вони розвиваються в результаті резорбції препарату після локального введення або при випадковому попаданні в посудину.

Вазопресин, потрапляючи в загальний кровотік, здатний викликати генералізований судинний спазм з підвищенням артеріального тиску і брадикардією. Це в свою чергу може привести до транзиторному ішемічним спазму судин серця, порушення ритму серцевих скорочень, появі симптомів лівошлуночкової недостатності з ризиком набряку легенів. При великій крововтраті на тлі зниження ОЦК і тканинної гіпоксії цей ризик значно збільшується. Необхідно враховувати також антидиуретический ефект вазопресину. У Франції його застосування заборонено з 1991 р

Останнім часом застосовують синтетичний аналог вазопресину - терліпрессін ( «Реместіп» фірми «Ferring»). В результаті заміни аргініну на лізин і приєднання 3 молекул гліцину вдалося мінімізувати небажані побічні ефекти природного гормону. Антидіуретичний ефект терліпресину в 100 разів менше, ніж у вазопресину, а тривалість дії становить 3-5 год. Безпека і висока ефективність цього препарату відкривають широкі перспективи його застосування в ендохірургіі.

Б. Триваюче кровотеча з маткової труби при консервативних операціях
Це ускладнення частіше зустрічається при прогресуючої трубної вагітності малого терміну і її істміческой локалізації. Причиною кровотечі під час консервативної операції з приводу позаматкової вагітності може бути неповне видалення трофобласта. Пацієнток після такої операції відносять до групи ризику по розвитку персистенції хоріона. Для відшарування плодового яйця необхідна аквадіссекція, а кровотеча з країв рани слід прицільно коагулировать мікробіполяром.

У випадках кровотечі з труби необхідно багаторазово санувати її порожнину фізіологічним розчином з додаванням оксітоціна- рекомендують введення реместіпа в мезосальпинкс або в / в. При відсутності ефекту від зазначених заходів показана резекція плодовместилища або тубектомія. При дуже маленьких термінах ектопічної вагітності в разі її прогресування перевагу слід віддавати консервативної терапії метотрексатом (див. Нижче).

В. Електрохірургічні ушкодження маткової труби
При необережної зупинці кровотечі, особливо за допомогою монополярной коагуляції, можливі значні термічні ушкодження стінки маткової труби, згодом призводять до облітерації її просвіту. При фімбріального локалізації плодового яйця під час зупинки кровотечі необхідно стежити за тим, щоб не поставити під коагуляції власну зв`язку яєчника. Це може привести до порушення кровопостачання інфундибулярного відділу труби. При великій кількості спайок або осумкованнимі гематоцеле необхідно проявляти обережність при поділі спайок, так як висока ймовірність поранення сусідніх органів.

післяопераційні ускладнення

Персистенція хоріона зустрічається після консервативно-пластичних операцій з частотою 5-10%. У групі ризику по розвитку цього ускладнення проводять превентивну терапію метотрексатом (див. Розділ «Медикаментозне лікування»). У разі персистенції хоріона рекомендують терапію метотрексатом по одній із зазначених нижче схем. При появі клінічних симптомів прогресуючої вагітності і розвитку гемоперитонеума виникає необхідність в релапароскопіі. Обсяг проведеної операції залежить від зацікавленості пацієнтки в збереженні труби, ступеня морфологічних змін і концентрації &beta - субодиниці ХГЛ в крові.

При відсутності значних змін в стінці труби і бажанні зберегти репродуктивну функцію порожнину маткової труби рекомендують промити фізіологічним розчином і ввести в просвіт труби 40 мг метотрексату. Після органозберігаючих операцій з приводу позаматкової вагітності необхідно досліджувати вміст &beta - субодиниці ХГЛ в крові 2-3 рази на тиждень, а в групі ризику по розвитку персистенції хоріона і при виникненні цього ускладнення контроль за концентрацією &beta - субодиниці ХГЛ проводять щодня.

Трубно-перитонеальний свищ виникає після лінійної сальпінгостомія в 15% випадків. Вплив на подальшу фертильність і ймовірність повторення позаматкової вагітності в оперованої трубі не вивчено.

Післяопераційні спайки, непрохідність оперированной труби можуть бути причиною повторної позаматкової вагітності і безпліддя. Спайки рецидивують після їх поділу під час операції або бувають результатом самого хірургічного втручання.

Профілактику передаються статевим шляхом проводять інтраопераційно і в післяопераційному періоді. Процедура обов`язково повинна закінчуватися промиванням черевної порожнини для евакуації крові і згустків. Для запобігання утворенню післяопераційних спайок запропоновані найрізноманітніші методи: введення в черевну порожнину колоїдних і кристалоїдних розчинів, різних лікарських препаратів, гепарину, аплікація протівоспаечним бар`єрів і фибринового клею, проведення динамічних лапароскопій і т.д.

Найбільш простим, доступним і безпечним методом профілактики спайок служить введення в черевну порожнину розчину Рінгера в кількості 500-1000 мл для створення ефекту гідрофлотаціі. Якщо під час органозберігаючих операцій проводили розділення великої кількості спайок, в ранньому післяопераційному періоді бажана сануюча динамічна лапароскопія. Часте повторне поділ формуються пухких спайок (через 24-48 год) дозволяє домогтися превалювання процесів регенерації очеревини над процесами адгезії в області ранових поверхонь.

При цьому очеревина загоюється первинним натягом без формування спайок. Динамічна лапароскопія особливо показана в разі підозри на персистенцию хоріона, так як дозволяє візуально контролювати стан маткової труби і в разі необхідності санувати її порожнину або зробити локальне введення метотрексату.

Г.М. Савельєва