Лікування рецидивів і метастазів раку шийки матки

Відео: Доповідь. Евісцерація органів малого таза при рецидив раку шийки матки

Досягнення стійкого клінічного лікування хворих на РШМ забезпечується адекватним впливом на первинну пухлину і анатомічну зону її місцево-регіонарного поширення. Як образно писав Н. Н. Петров (1961), рецидиви зазвичай виникають незабаром після операції або променевої терапії і є, по суті, простим продовженням зростання пухлини, що встигла увійти в силу після оперативного або променевого ушкодження.

А. І. Серебров (1968) визначає рецидив як повернення хвороби (пухлини) після радикального лікування, незалежно від місця її вторинної локалізації. Автор поділяє рецидиви на місцеві і метастатичні.

Е. В. Трушінкова (1974) класифікує рецидиви РШМ на 4 групи:
1) місцеві;
2) параметральной;
3) комбіновані (поєднання місцевих і параметральну поразок);
4) метастатичні.

Очевидно, що місцеві та параметральной рецидиви після променевого лікування хворих на РШМ наступають внаслідок того, що частина ракових клітин залишилася життєздатною. Так само і після хірургічного лікування можуть бути залишені метастази в регіонарних або проявитися у віддалених лімфатичних вузлах. І лише через деякий час, коли зростання ракових клітин сформує пухлинний вузол, доступний для пальпації, клініцист зможе поставити діагноз «рецидив». Якщо до того ж відсутня інтервал суб`єктивного і об`єктивного благополуччя (зазвичай вимірюється 6 міс), то правильніше говорити не про «рецидив», а про продовження зростання первинно невилікованої пухлини - «процідіве».

Найбільша частота клінічного прояву рецидивів і метастазів РШМ припадає на перші 2 роки після закінчення лікування. Пізні рецидиви (через 5 років і більше після лікування) розвиваються значно рідше. За даними нашої клініки, вони були виявлені в 6,3% випадків [Волкова А. Т., 1969]. Всі автори сходяться на думці, що до 70% всіх рецидивів РШМ після хірургічного, комбінованого або променевого лікування локалізується в області таза.

Невдачі комбінованого лікування обумовлюються, головним чином, неадекватністю хірургічних і променевих впливів в межах анатомічної зони пухлини і значно рідше - віддаленими метастазами.

Основна локалізація процесу при рецидивах після променевого лікування РШМ всіх стадій - лімфатичні вузли тазу і латеральні відділи зв`язкового апарату матки. При I і II а (вагінальний варіант) стадіях місцеві рецидиви склали всього 5,6%, а при IIb) (параметральну варіант) і III - 12%. Місцеві рецидиви виникли у хворих ендофітними «пробуравлівают» формами або при раку шийного каналу з нерозпізнаним переходом на тіло матки.

Слід зважати на те, що прогноз у хворих з редіцівамі і метастазами РШМ дуже поганий, до 1 року після їх прояву доживає всього 10-15% хворих, а при паліативному і симптоматичному лікуванні тривалість життя вимірюється місяцями. Маєте про те «ар`єргардні бої» за порятунок і продовження життя цих важких хворих мають велике значення, а правильно сплановане і проведене лікування дасть хворим другий шанс вижити.

Важливий вплив на результати лікування рецидивів і метастазів РШМ має їх своєчасне виявлення. З цією метою після завершення первинного хірургічного, променевого або комбінованого лікування в нашій клініці кожні 4 міс (протягом 1-го року), а потім з інтервалами в 6 міс (2-й і 3-й рік) проводиться клінічне обстеження, незалежно від наявності специфічних скарг і симптомів. Проводяться огляд в дзеркалах, ректовагінальное, цитологічне дослідження, загальні та біохімічні аналізи крові, рентгенографія грудної клітки і екскреторна урографія (1 раз в 6 міс), радіоізотопне дослідження функції нирок, ультразвукове дослідження таза і поперекової області.

У деяких клініках для виявлення прогресування РШМ застосовується комп`ютерна томографія. У сумнівних ситуаціях, де утруднений диференційний діагноз між пухлинним параметральной інфільтратом і послелучевим стенозом, застосовується біопсія пункції.

За нашими даними, важливе значення в ранній діагностиці метастазів має визначення в динаміці пухлинних маркерів - РЕА та АФП. Хоча вони не специфічні для РШМ, їх рівень підвищений у 60-70% первинних хворих і різко знижується після радикального лікування і в періоді ремісії. Підвищення рівня РЕА та АФП після лікування може бути надійним преклінічного індикатором відновлення зростання і поширення пухлини.

Якщо орієнтуватися на звичайні клінічні симптоми (серозно-кров`янисті виділення з піхви, больовий синдром внаслідок компресійного невриту обтураторних нерва або сідничного сплетіння, білий, а потім синій набряк нижньої кінцівки, втрата маси тіла), то перспективи лікування рецидивів і метастазів мінімальні.

При рецидивах РШМ застосовуються хірургічне втручання, повторна променева терапія, хіміотерапія.

хірургічне лікування

Питання про показання до хірургічного втручання у хворих з рецидивами РШМ і його обсязі залишаються дискусійними. Область застосування цього методу обмежена: операція в радикальному обсязі технічно нездійсненна при параметральну инфильтратах, які досягли стінок таза, і біологічно невиправдана при віддалених метастазах. Тому об`єктом хірургічного втручання можуть бути головним чином місцеві рецидиви з центральною локалізацією процесу після променевої терапії.

За даними Е. В. Трушніковой (1974), кращі результати були отримані при хірургічному лікуванні місцевих рецидивів, коли процес обмежений маткою або склепіннями піхви. Застосування розширеної гістеректомії в цих випадках дозволило досягти 5-річного лікування у 15 з 55 виписаних після операції хворих (27,4%).

В даний час в деяких зарубіжних клініках накопичений значний досвід такого великого оперативного втручання, як екзентерація таза. При передній екзентерація таза розширена гістеректомія доповнюється екстирпацією сечового міхура, при задній - прямої кишки, при тотальній - обох цих органів. Ідея і детальна розробка ультрарадикальною тазової хірургії належить видатному американському хірургу Binnschwig (1970).

У перші роки основним показанням до цих операцій була IV стадія РШМ (Т4). Поєднана променева терапія у цих хворих неминуче призводить до утворення свищів, причому малі дози виявляються марними, а великі - ще й шкідливими. Однак у хворих з IV стадією екзентерація таза виявилася неефективною. Незмінно відзначалися велика операційна летальність, висока частота важких ускладнень і прогресування захворювання протягом першого року після операції. Проведення таких великих і небезпечних втручань з паліативної метою невиправдано.

В даний час екзентерація таза застосовується головним чином при центральних рецидивах після невдачі променевого лікування хворих на РШМ I і II стадії.

Протипоказання до операції виникають при такому поширенні пухлини, яке виключає можливість її радикального видалення. До них відносяться: 1) болі в області сідничного сплетіння, які зазвичай обумовлені сдавленней пухлинних інфільтратом- 2) прогресуючий набряк нижньої кінцівки через стискання загальної або зовнішньої клубової вени метастазами в лімфатичних узлах- 3) здавлення сечоводів, гідронефроз або «німа нирка» , які виявляються при екскреторної урографіі- 4) віддалені метастази, в тому числі в поперекових лімфатичних узлах- 5) ожиріння, в зв`язку з підвищенням хірургічного ризику і технічними труднощами операції.

Di Saia, Greasimin (1984) узагальнили дані літератури про результати екзентерація таза (передній, задній і тотальної) у 1548 хворих з центральними рецидивами РШМ з 9 клінік США. Операційна летальність відзначена в 12,8%, а 5-річна виживаність склала 29%. Зазначена частота 5-річних лікування хворого з рецидивами і метастазами вище, ніж при багатьох первинних пухлинах (рак стравоходу, шлунка, легень, яєчників). Це пояснюється тим. що у більшості хворих з прогресувати РШМ після лікування процес тривалий час обмежений областю малого таза. У своїй практиці ми майже не зустрічали хворих, яким ця операція була б показана. При I, II і III стадіях екзентерація таза взагалі не повинна проводитися, а при IV вона неефективна. Місцеві центральні рецидиви в нашій клініці - дуже рідкісний виняток.

Якщо рецидивна пухлина обмежена тілом матки, то може бути виконана її екстірпація- при ураженні шийки матки і проростанні в склепіння піхви - розширена гістеректомія- при ізольованих регіонарних метастазах - спроба їх видалення. У зв`язку з мінімальною частотою місцевих рецидивів після променевого лікування, що локалізуються на шийці матки або вагінальних склепіннях, досвід хірургічного лікування цих хворих в нашій клініці невеликий. У 20 хворих з центральними рецидивами, виявленими протягом перших двох років після променевої терапії, була виконана операція (у 12 - за методом Вертгейма, у 6 - викорінення матки з верхньою третиною піхви, у 8 - задня екзентерація таза). 11 хворих здорові більше 5 років.

Ми маємо в своєму розпорядженні досвідом 10 оперативних втручань з приводу регіонарних рецидивів. У 10 хворих застосовувався екстраперітонеального доступ, у 6 - чревосечение. Всі хворі поступили в клініку протягом перших трьох років після променевого лікування з вираженими симптомами.

У чотирьох не виявилося можливим провести лімфаденектомію через вторинної інфільтрації тканин і проростання в клубові вени. У решти 12 жінок було виконано видалення лімфатичних вузлів на стороні їх ураження: у 6 - клубових, у 3 - клубових і поперекових і у 3 - пахових, клубових і поперекових. У всіх цих спостереженнях метастази були підтверджені під час гістологічного дослідження.

З 12 хворих, у яких вдалося здійснити видалення лімфатичних вузлів, здорові 5 років і більше, все 3. Не можна не відзначити почуття розчарування результатами цих важких і небезпечних операцій. Доводиться визнати, що до часу клінічних проявів регіонарних рецидивів у більшості хворих є вже екстранодулярний зростання або поширений процес, при якому хірургічне втручання може бути або технічно нездійсненним, або неадекватним за своїм обсягом. Значно більш виправдано видалення виявлених при лімфографії метастазів в лімфатичних вузлах таза до їх клінічного прояву, т. Е. У первинних хворих.

Я В. Бохман