Реабілітація в кардіохірургії

Відео: Реабілітація кардіохірургічних хворих © Rehabilitation of cardiac patients

Успішна хірургічна корекція вроджених і набутих вад серця зробила актуальною проблему реабілітації оперованих хворих. Адекватна операція призводить до усунення головної причини, що викликає порушення кровообігу. Настає нормалізація гемодинаміки або її значне поліпшення. Однак досвід вивчення віддалених результатів операцій показав, що далеко не у всіх хворих настає повне відновлення здоров`я і працездатності. Це обумовлено різними ускладненнями, що виникають в ході перебігу хвороби: дистрофічними і кардіосклеротіческімі змінами в міокарді, змінами судин малого і великого кіл кровообігу, детрснірованностью і порушенням психологічного статусу пацієнтів.

Для досягнення максимально можливого ефекту виконаного втручання і найбільш повного відновлення здоров`я та працездатності оперованих хворих необхідне здійснення комплексу безперервних, поетапних реабілітаційних заходів - програми реабілітації у всіх її аспектах: медичному, фізичному, психологічному та соціально-трудовому.

Особливості програм реабілітації кардіохірургічних хворих викладені в ряді робіт. Основоположником цього напрямку є видатний кардіохірург і вчений II. М. Амосов і його учень і соратник, кардіолог, професор Я. А. Бендет (Київ). У НЦССХ ім. А. Н. Бакулєва РАМН дослідження проводять з 1970 р Вони відображені в більш ніж 100 публікаціях, монографії, дисертаційних роботах (Г. І. Кассирский [10-24], Е. А. Дегтярьова [7-8], Т. В . Трошева [6] та ін.).

Процес реабілітації починається в ранньому післяопераційному періоді: масаж, дихальна гімнастика, а потім фізична активізація і лікувальна гімнастика в хірургічному відділенні.

До моменту загоєння рани і зняття швів при відсутності ускладнень хворий повинен бути переведений у відділення реабілітації санаторію, де реабілітаційні заходи здійснюють у найбільш повному обсязі (медичні, фізичні і психологічні).

Наступний етап - поліклінічний (диспансерний) повинен проходити за місцем нагляду за пацієнтом та у відділенні реабілітації кардіохірургічного центру при повторних консультаціях. У цей період хворий виконує програму реабілітації, рекомендовану реабілітологами кардіохірургічного центру. Вона заснована на клінічних даних, результатах санаторного етапу і спеціальних дослідженнях.

По завершенні програми реабілітації повинні бути проведені оцінка її ефективності і експертиза працездатності пацієнта, що визначає його соціально-трудову реабілітацію.

Особливості програми реабілітації, терміни її проведення залежать від ряду причин: характеру патології та вихідної тяжкості стану, виду корекції, наявності ускладнень, індивідуальних особливостей пацієнта, ступеня детренированности і т. П.

Розглянемо дві найбільш численні групи хворих: після хірургічної корекції набутих вад (ревматичних і внаслідок інфекційного ендокардиту) і вродженої патології серця.

Реабілітація хворих після хірургічної корекції набутих вад серця

На ранньому етапі в хірургічному відділенні лікувальна гімнастика має на меті активізацію хворого, поліпшення функції дихання [25].

При нормальному перебігу цього періоду хворого переводять на санаторний етап реабілітації через 3-4 тижні після операції. 11аш Центр протягом більше 20 років здійснює реабілітацію цієї групи хворих на базі реабілітаційного відділення кардіологічного санаторію «Передєлкіно».

Протипоказаннями для направлення на санаторний етап реабілітації є:
1. Активність ревматизму вище I ступеня.
2. Недостатність кровообігу вище ПЛ стадії.
3. Інфекційний ендокардит в активній фазі.
4. Виражені порушення серцевого ритму і провідності, за винятком постійної форми миготливої аритмії.
5. Стан після перенесеного менше місяця назад неосложенного інфаркту міокарда.
6. Виражена стенокардія.
7. Стан після мозкової тромбоемболії з зберігаються симптомами геміпарезу.
8. Інші інтеркурентних захворювання, що заважають здійсненню програми реабілітації.
Тривалість санаторного етапу - 24-30 днів.

Поліклінічний (диспансерний) етап реабілітації здійснюється в лікувальних установах за місцем спостереження хворого (ревматолог, кардіолог) відповідно до рекомендацій реабілітологів кардіохірургічного центру і санаторію і при возмолшості з повторними консультаціями і обстеженнями у відділенні реабілітації кардіохірургічного центру. Тривалість цього етапу зазвичай складає 1-2 роки, після чого проводять заключну оцінку стану пацієнта та визначення його працездатності.

Медичний аспект реабілітації. Для хворих з ревматичними вадами серця після операції протезування або пластики клапанів серця важливим завданням є вторинна профілактика і лікування ревматизму. Вона проводиться відповідно до сучасних принципів. Відомі труднощі в ранні терміни після операції представляє диференціація активності ревматизму з неспецифічною реакцією на операційну травму (посткардіотомний, післяопераційний синдром). При цьому необхідно враховувати дані про характер перебігу ревматизму до операції, післяопераційних ускладненнях, динаміку клініко-лабораторних показників. Основними проявами післяопераційного синдрому є болі в грудній клітці, міалгії, шум тертя плеври і перикарда, лейкоцитоз, прискорення ШОЕ. При сумнівах в діагнозі рішення повинно бути на користь проведення противоревматической терапії.

У віддалені терміни після операції поліпшення гемодинаміки сприятливо впливає па протягом ревматизму. Однак вторинна профілактика повинна здійснюватися в рамках програми реабілітації, а спостереження ревматолога - довічно. Загострення ревматизму вимагає активного лікування в стаціонарі зважаючи на істотну небезпеку ускладнень і погіршення результатів операції.

Великої уваги вимагають хворі з вадами, що виникли внаслідок інфекційного ендокардиту, або тс, у кого він розвинувся після операції.

Профілактика рецидивів ендокардиту включає в себе ретельну санацію вогнищ інфекції, адекватну терапію інтеркурреітной інфекції, повторні протирецидивні курси лікування. При рецидиві ендокардиту хворий повинен бути госпіталізований для лікування і обстеження (зокрема для оцінки стану функції протеза клапана). Програму реабілітації на цей період переривають.

Лікування і профілактика недостатності кровообігу займають важливе місце в медичному аспекті програми реабілітації хворих після хірургічної корекції набутих вад серця. Той чи інший ступінь недостатності кровообігу може зберігатися після операції в результаті значних міокардіальних змін (пізні операції у хворих з Кардіомегалія в далеко зайшли стадіях порушення кровообігу) - при наявності миготливої аритмії, гіпертонії малого кола.

Терапію проводять відповідно до сучасних принципів застосування препаратів різноспрямованої дії для усунення порушення кровообігу. Слід підкреслити, що, віддаючи данину сучасним досягненням в цій області (вазодилататори, інгібітори АПФ), ми на нашому досвіді переконалися в неминуще ефекті від застосування серцевих глікозидів і сечогінних. При цьому особливо треба відзначити, що хворі без виражених ступенів недостатності кровообігу потребують підтримуючої терапії серцевими глікозидами в кардіотонічних дозах, якщо при цьому немає небезпеки кумулятивного ефекту і інтоксикації (Б. Є. Вотчал). Чи виправдано також застосування препаратів, що поліпшують метаболізм міокарда (рибоксин, інозин, анаболіки). Режим фізичної активності, лікувальна гімнастика у цієї групи хворих слід визначати відповідно до їх стану.

У тісному зв`язку з лікуванням недостатності кровообігу стоїть і питання про усунення миготливої аритмії - відновлення ритму, т. К. Це сприяє поліпшенню гемодинаміки. Миготлива аритмія призводить до зниження фізичної працездатності, вимагає більш інтенсивного лікування недостатності кровообігу, несе в собі загрозу виникнення тромбозу і тромбоемболії.

Найбільший ефект відновлення синусового ритму досягається застосуванням електроімпульсної терапії (ЕІТ) за умови існування миготливої аритмії до операції не більше трьох років. Трохи менш результативно медикаментозне лікування (хіпідіновие препарати, кордарон). Відновлення синусового ритму доцільно проводити не раніше ніж через 3-6 міс після операції, до моменту завершення репаративних процесів в міокарді. Підготовку хворих, профілактику зривів ритму проводять відповідно до общекардіологіческімі принципами. Слід мати на увазі, що рецидив миготливої аритмії виникає при активізації ревматизму, неадекватною фізичному навантаженні. Ця обставина має бути врахована в програмі реабілітації хворих з відновленим ритмом.

Особливу групу хворих становлять пацієнти з коронарною недостатністю. В даний час можна виділити хворих з відносною коронарною недостатністю (найчастіше це має місце при аортальних вадах з вираженою гіпертрофією міокарда лівого шлуночка) і хворих з ішемічною хворобою серця (органічним ураженням коронарних судин) в поєднанні з пороком серця. Диференціальний діагноз при наявності вираженої клініки проводять на підставі коронарографіческое даних.

Післяопераційна оцінка у цих хворих ґрунтується на клінічних даних і показниках велоергометріческой проби. Ведення цієї групи пацієнтів і реабілітаційні заходи визначаються поєднанням принципів реабілітації хворого після хірургічної корекції вад і хворого з ІХС. При цьому слід зазначити, що відповідна терапія нітратами пролонгованої дії, (3-блокаторами, антагоністами кальцію та іншими дає хороший ефект і в групі пацієнтів з відносною коронарною недостатністю. При поєднаної операції корекції вад і аортокоронарного шунтування вироблена тактика застосування антикоагулянтів і антіагрегаптов.

Специфікою ведення хворих з протезами клапанів серця в рамках програми реабілітації і далі довічно є необхідність застосування антикоагулянтів з метою профілактики тромбозу протеза і тромбоемболії. Тактика цієї профілактики, дози препарату, кратність його прийому, методи і час контролю рівня протромбіну і інші важливі питання, пов`язані з антикоагулянтної терапією, визначають в кардіохірургічному відділенні.

Фізичний аспект реабілітації. Цей аспект, як і у всіх кардіологічних хворих, має найважливіше значення. У ранньому післяопераційному періоді, як вказувалося вище, проводять дихальну гімнастику, поступове розширення рухового режиму і лікувальну гімнастику.

Програма фізичної реабілітації на наступних етапах включає різні види навантажень: дозовану ходьбу, лікувальну гімнастику в розширеному обсязі, велоергометріческая тренування і т. П. Обгрунтованість рівня навантажень, що тренують забезпечується даними, одержуваними при проведенні проби з дозованим навантаженням. Найбільшого поширення набула велоергометрія. Є ряд особливостей проведення цієї проби у кардіохірургічних хворих. У НЦССХ ім. А. Н. Бакулєва прийнята методика, розроблена в кінці 90-х років [10] і кілька модифікована і вдосконалена останнім часом [8].

Велоергометріческая проба (ЗЕП) проводиться з субмаксимальной навантаженням до 75% від рівня максимального споживання кисню. Цим досягається достатня інформативність дослідження і його безпеку. Зазвичай проба може бути проведена через 15 і більше днів після операції.

Протипоказанням до проведення ЗЕП є:
1. Хірургічні та інші ускладнення (незагоєні ропа, плеврит і т. П.).
2. Недостатність кровообігу більш ПА ст.
3. Активність ревматизму вище I ст.
4. Гостра респіраторна інфекція.
5. Виражена тахікардія - понад 100-110 в 1 хв (у дорослих) і суттєві порушення ритму (крім постійної форми миготливої аритмії).
6. Термін менше 3-4 тижнів після неускладненого інфаркту міокарда.
7. Термін менше 1-1,5 міс після мозкової тромбоемболії за умови відновлення порушених функцій.
8. Термін менше 3 міс після перенесеного гепатиту.

Як правило, проводять ступінчасто зростаючу безперервну пробу з тривалістю ступені від 3 до 5 хв. Дозування на кожному ступені навантаження може визначатися як по загальноприйнятій системі ВООЗ для хворих на ішемічну хворобу серця, так і по якій віддається перевага нами дозуванні з урахуванням ваги пацієнта: 0,5 Вт / кг-1,0 вт / кг-1,5 вт / кг-2 , 0 вт / кг-2,5 вт / кг. Контроль за досягненням субмаксимального рівня можна здійснювати за показниками споживання кисню (при наявності відповідної апаратури, на жаль, дорогої, імпортної) і по частоті серцевих скорочень з використанням таблиці Shephard (1969). Навантаження припиняють раніше, якщо виникають симптоми, що обмежують її, - порогова навантаження, критерії якої визначені рекомендаціями ВООЗ.

Оцінка результатів ЗЕП грунтується па таких показниках, як фізична працездатність на субмаксимальном або пороговому рівні, частота серцевих скорочень, артеріальний тиск, ЕКГ, легенева вентиляція і споживання кисню (і ряд похідних величин). В даний час набули поширення також методи неінвазивної оцінки стану гемодинаміки, насосної та скоротливої функцій серця.

Зокрема, нам належать пріоритетні дослідження по використанню у кардіохірургічних хворих методу тетраполярної грудної імпедапеметріі по Kubicek з доповненнями і вдосконаленнями, внесеними роботами Білоруського НДІ кардіології та Російського кардіологічного центру [8, 23]. Ця методика дозволяє в умовах спокою і на кожному ступені навантаження визначити найважливіші показники: серцевий викид (хвилинний і ударний), общеперіферіческое опір, рівень міокардіального резерву, індекс скоротливості міокарда, разові показники систоли і діастоли.

Аналіз цих даних дозволяє не тільки глибоко оцінити стан пацієнта, а й обгрунтувати тренує режим фізичної реабілітації.

Вперше був розроблений новий підхід до визначення рівня тренирующей навантаження на підставі алгоритму з урахуванням характеру проби (субмаскімальная або порогова) і двох найважливіших показників: ударного індексу та індексу скоротливості (Q-Z), що відображають іпотрошгую функцію міокарда. Аналіз досвіду застосування велоергометріческіх тренувань у хворих після протезування аортального клапана на санаторному етапі реабілітації, заснованих на такому підході, показав його високу ефективність у порівнянні зі звичайним режимом [19].

Існують інші методи навантажень, що тренують: лікувальна гімнастика, дозована ходьба, підйоми по сходах сходів і т. Д.

В цілому слід помститися, що фізична реабілітація па санаторному і диспансерному етапах реабілітації у хворих після хірургічної корекції вад серця призводить до підвищення фізичної працездатності до 60-80% від рівня здорових осіб тієї ж статі і віку. Відповідно покращуються показники функцій кардіореспіраторної системи: поліпшення легеневої вентиляції і підвищення споживання кисню при економізації витрати енергії на нагрузку- збільшення серцевого викиду, миокардиального резерву, хроно- і ііотропной функцій серця.

На результати фізичної реабілітації впливають такі чинники, як вихідна тяжкість стану пацієнтів, ступінь дстреіірованності, тривалість існування пороку і ін.

Психологічний аспект реабілітації. У значної частини хворих з набутими вадами серця в до- і післяопераційному періодах спостерігаються різні за характером і ступеня вираженості порушення нервово-психічної сфери, які можуть приймати стійкий, затяжний характер, що дуже негативно позначається на результатах реабілітації, особливо на відновленні працездатності. Крім того, сама операція, штучний кровообіг, стресова ситуація викликають ряд змін в психологічному статусі пацієнтів.

Спостерігається широкий спектр порушень: астенізація, депресія, кардіофобія ( «кардіопротезний синдром»), порушення пам`яті, сну, важка реадаптация і т. П. Все це повинно бути предметом розгляду фахівців -псіхотерапевтов і психологів. Методи реабілітації тут спрямовані на відновлення нормального психологічного статусу пацієнта, що може бути досягнуто як психокорекції, так, в необхідних випадках, і застосуванням психотропних препаратів.

Трудовий аспект реабілітації. Основним завданням програми реабілітації є повернення пацієнта до активного соціального життя, до праці. Цей соціально-економічний аспект реабілітації сьогодні, з урахуванням дуже великих витрат на лікування кардіохірургічних хворих, набуває важливого значення. Трудова діяльність пацієнта повинна відповідати його станом, його фізичним можливостям - пооценке його клінічного стану та показників ЗЕП. Останні лежать в основі визначення допустимих енерговитрат. Може йтися про повернення до колишньої професії або про перекваліфікацію. Цей же підхід повинен використовуватися при призначенні інвалідності та її тривалості.

На жаль, слід констатувати абсолютно ненормальне становище з проведенням трудової експертизи і реабілітації у кардіохірургічних хворих в країні. Перш за все це пов`язано із застарілими, науково необґрунтованими підходами до визначення інвалідності у оперованих пацієнтів, без урахування даних ЗЕП, енерговитрат. Це призвело до того, що число інвалідів, ступінь інвалідності істотно зростають після операції, досягаючи 60-80% випадків від числа оперованих. Об`єктивне обстеження таких пацієнтів, як показав досвід НЦССХ, свідчить про збереження працездатності. У спеціально проведених нами групах пацієнтів повернення до праці склав 60-70% [25].

Підводячи підсумок цього розділу, слід підкреслити, що завдання реабілітації великий за кількістю операцій групи хворих з набутими вадами серця в умовах сучасного суспільства можуть бути вирішені тільки на основі затверджених державою соціальних та медичних програм.

Реабілітація хворих після хірургічної корекції вроджених вад серця

Особливістю цієї групи пацієнтів є перш за все те, що в переважній більшості це діти. Програма реабілітації крім відомих уже принципів включає участь в цьому процесі батьків, педагогів. Від їх розуміння важливості реабілітації значною мірою залежить її ефективність.

Медичний аспект реабілітації. Принципово тут слід виділити дві основні групи пацієнтів: хворі після хірургічної корекції вроджених вад «блідого» типу (відкрита артеріальна протока, дефект міжпередсердної або міжшлуночкової перегородки та ін.), Неускладнених легеневою гіпертензією, і хворі з вродженими вадами «синього» типу, складними вродженими вадами і пороками, ускладненими вираженою легеневою гіпертензією.

У хворих першої групи немає істотних змін в міокарді, і хірургічна корекція призводить до повної нормалізації гемодинаміки. Такі пацієнти не потребують спеціального відновного лікування. У хворих другої групи з різним ступенем змін міокарда та судин малого крута має місце недостатність кровообігу, що вимагає лікування, а в подальшому підтримуючої терапії та відповідного режиму. Важливе значення у цих хворих набуває визначення стану насосної і скорочувальної функції серця при проведенні ЗЕП.

Як показав наш досвід, у хворих після радикальної корекції тетради Фалло, гемодинамической корекції складних вроледенних вад серця за принципом Фоптепа при відсутності вираженої клінічної симптоматики аналіз даних ЗЕП виявляє істотне зниження функції серця в умовах навантаження: недостатній серцевий викид, знижений міокардіальпий резерв, виснаження інотроіной функції , підвищений общеперіферіческое опір. Ці дані, безсумнівно, повинні бути враховані у визначенні терапевтичної тактики і фізичному аспекті реабілітації, про що буде сказано далі.

Медичний аспект реабілітації цієї групи пацієнтів вимагає подальшого вивчення, накопичення досвіду тривалих спостережень, визначення термінів тривалості програм реабілітації.

Фізичний аспект реабілітації. Для дітей цей аспект набуває особливого значення, так як мова йде про що складається організмі. Помилки, недоліки в проведенні фізичної реабілітації у оперованих дітей, які залежать нерідко від батьків і педагогів, можуть привести до формування фізично нерозвиненого, ослабленої людини, обмеженого в своїх життєвих, трудових можливостях.

Тут також слід розглядати дві названі вище групи пацієнтів. Крім того, слід врахувати, що можливість проведення ЗЕП є тільки у дітей старше 8-ми років, а також ту обставину, що проба у дітей проводиться виходячи з доцільності досягнення ЧСС 150 в 1 хв в ранньому періоді після операції і при наявності ознак недостатності кровообігу , і до ЧСС 170 в 1 хв - у віддалені терміни у благополучних пацієнтів.

У першій групі хворих лікувальна гімнастика дозволяє досить швидко активізувати дітей, потім доповнити її активними дитячими фізичними іграми. При обліку індивідуальних особливостей (ступінь детренированности і фізичного розвитку) діти приступають до занять фізкультурою в школі (без участі в змаганні) в термін від 3 до 6 міс після операції. В подальшому діти досягають 100% фізичної працездатності щодо рівня здорових дітей того ж віку і статі і в подальшому житті не мають будь-яких обмежень (заняття спортом, вагітність і пологи, особливі професії і т. П.).

Істотно складніше йде питання з фізичної реабілітацією пацієнтів другої групи. В основу тут повинен бути покладений індивідуальний підхід, тому що особливості патології і метод хірургічної корекції дають великий розкид результатів. ЗЕП з поглибленим вивченням гемодинаміки суттєво допомагають вирішенню цього завдання. Досвід показав, що через 2-3 роки після радикальної корекції тетради Фалло, операцій типу Фонтена при інших сприятливих умовах благається досягти 50-75% рівня фізичної працездатності (до здорових особам) з досить адекватним гемодинамічним відповіддю. Однак ці спостереження, безсумнівно, необхідно продовжити, накопичуючи досвід для обгрунтування спеціальних програм фізичної реабілітації.

Психологічний аспект реабілітації. Посилена розробка цього маловивченого напрямки ведеться в даний час в нашому центрі. Існує цілий ряд факторів, що впливають на психічний розвиток дитини, його взаємини з батьками і педагогами, формування особистості, усунення мають місце порушень пам`яті, уваги, самооцінки та ін. Особливо це відноситься до дітей з важкими гипоксическими вродженими вадами серця, у яких в доопераційному періоді формуються (як і у їхніх батьків) певні зміни психологічного плану. Цілеспрямована робота психологів в плані психологічної реабілітації представляється нам досить перспективною.

Тр у до виття аспект реабілітації. Він відноситься до осіб, які досягли трудового віку. На жаль, і у цій категорії хворих (вірніше, часто вже практично здорових осіб) ми стикаємося з необгрунтованим підходом, з існуванням ряду професійних обмежень, відсталим поданням про фізичні можливості. Тут мова йде вже не стільки про реабілітацію в медичному її плані, скільки про соціальні та юридичні аспекти.

Актуальність проблеми реабілітації кардіохірургічних хворих визначається великим числом пацієнтів, яким виконані операції. Проблема має як соціально-економічне, так і важливе гуманістичне значення. Багато її питання вже досить вивчені, багато - ще чекають свого вирішення.

На жаль, гальмом розвитку цього напрямку є відсутність єдиної системи організації реабілітації кардіохірургічних хворих. Існуючий в оремо Центрі 25-річний досвід може бути основою для моделі системи реабілітації кардіохірургічних хворих в сьогоднішніх умовах. Однак в цілому, особливо в соціально-трудовому плані, ця проблема вимагає державного і громадського рішення.

література

1. Амосов Н. М., Бендет Я. А. Фізична активність і серце. - Київ: Здоров`я, 1975.
2. Амосов II. М., Бендет Я. А. Терапевтичні аспекти кардіохірургії. - Київ: Здоров`я, 1990.
3. Бендет Я. А., АтаманюкМ. Ю., Верич Н. М. та ін. Питання реабілітації хворих з протезами клапанів серця // Кардіологія. - 1981. - № 11. - С. 37-43.
4. Бураковський В. І., Гладкова М. А., Кассирский Г. І. Реабілітація хворих з серцево-судинною патологією після хірургічного лікування //Тамже.- 1971.-№5.-С. 5-12.
5. ГорячеваТ. Г., чорнові. П. Психологічні особливості та соціально-психологічна адаптація хворих, які перенесли кардіохірургічну операцію в ранньому віці // Там же. - 1994. - № 6. -С. 134-135.
6. Грошева Т. В. велоергометріческая тренування у хворих після протезування аортального клапана на санаторному етапі реабілітації: Дис. ... Канд. мед. наук. - М., 1993.
7. Дегтярьова Е. А., Кассирский Г. І., Зотова Л. М. Оцінка насосної і скорочувальної функції серця у здорових методом тетраполярної грудної реографії // Тер. арх. - 1984. - № 12. - С. 39-44.
8. Дегтярьова Е. А. Оцінка ефективності реабілітації хворих після аортального протезування за даними центральної гемодинаміки і скоротливої функції міокарда (методом тетраполяр-ної грудної реографії): Дис. ... Канд. мед. наук. - М., 1987.
9. Кассирский Г. І., Гладкова М. А. Медична реабілітація в кардіохірургії. -М .: Медицина, 1976.
10. Кассирский Г. І., ПетрунінаЛ. В., Голощапов В.Ю. та ін. Методика велоергометричного тесту в реабілітації кардіохірургічних хворих // Кардіологія. - 1979. - № 8. - С. 105-107.
11. Кассирский Г. І. Клінічний аспект реабілітації хворих після хірургічної корекції набутих вад серця // Там же. - 1980. - № 6. - С. 11-16.
12. Кассирский Г. І., Воробйов Р. І. Реабілітація в медицині (визначення, завдання, проблеми) // Рад.
здравоохр. - 1988. - № 4. - С. 22-26.
13. Кассирский Г. І .. Дегтярьова Е. А., Фоміна II. Г. Новий підхід до якісної оцінки реакції па фізичне навантаження при велоергометрії у пацієнтів після аортального протезування // Тер. арх. -1988.-N »10.-С. 19-23.
14. Кассирский Г. І., Дегтярьова Е. А., ФомінаН. Г. Стан кровообігу у хворих з протезом аортального клапана в процесі реабілітації // Клин. мед. - 1988. - № 10. - С. 74-79.
15. КассірскійГ. І., ЛетрутшаЛ. В., ДегтяреваЕ. А. і ін. Механізми адаптації кардіореспіраторної системи до фізичних навантажень у кардіохірургічних хворих // Кардіологія. - 1988. - № 11. -С. 16-19.
16. Кассирский Г. І. Реабілітація кардіохірургічних хворих: досвід і проблеми // Там же. - 1989. -№12.-С. 5-11.
17. Кассирский Г. І., Подзолков В. П., Зотова Л. М. та ін. Функціональна оцінка стану хворих після операції Фонтена // Там же. - 1990. - № 8. - С. 44-46.
18. КассірскійГ. І .. Зотова Л. М., ТатаріноваТ. Н. Функція кардіореспіраторної системи у здорових дітей в спокої і при велоергометріческой навантаженні // Педіатрія. - 1990. -№ 8. - С. 62-65.
19. КассірскійГ. І .. Грошева Т. В. Фізична реабілітація методом велоергомстріческіхтреніровок хворих після протезування аортального клапана // Тер. арх. - 1991. - № 1. - С. 59-62.
20. Кассирский Г. І .. Татаринова Т. І., Зотова Л. М. Динаміка функціонального стану хворих після радикальної корекції тетради Фалло // Грудна і серд.-судину. хір. - 1992. - № 7-8. - С. 43-47.
21. Кассирский Г. І. Реабілітація в кардіохірургії. Хвороби серця і судин / Под ред. Е. І. Чазова. -М., 1992.-Т. 4, гл. 14.-С. 352-360.
22. Кассирский Г. І., Грошева Т. В. Визначення рівня тренувального навантаження у хворих після протезування аортального клапана з урахуванням показників насосної та скоротливої функції серця //
Кардіологія. - 1996. - № 7. - С.57-60.
23. КассірскійГ. І., ЗаецС. Б., Зотова Л. М., АлекянБ. Г., Шамрін Ю.Н. Клініко-функціональна оцінка стану хворих після операції Фонтена // Грудна і серд.-судину. хір. - 1998. -№6. -З. 15-21.
24. Кассирский Г. І., Дегтярьова Е. А., Грошева Т. В., Горячева Т. Г. Реабілітація хворих після хірургічної корекції набутих вад серця: Монографія. - М., 1998..
25. Петрунина Л. В., Керімов Н. Д. Оцінка фізичної працездатності і працездатності хворих після протезування мітрального або аортального клапана // Рад. мед. - 1984. - № 4. - С. 88-90.
26. Реабілітація хворих після протезування мітрального або аортального клапанів (на санаторному і диспансерному етапах): Методичні рекомендації МОЗ СРСР / Под ред. М. Л. Гладковою, Г. І. Кассирского. -М., 1985.

Кассирский Г. І.