Ниркова остеодистрофія

При захворюваннях нирок порушується перетворення 25 (OH) D в 1,25 (OH)₂D і 24,25 (OH)₂D, і знижується вміст цих метаболітів у сироватці. Зниження рівня 1,25 (OH)₂D гальмує всмоктування кальцію в кишечнику, а кістки стають менш чутливими до ПТГ. В результаті розвивається гіпокальціємія. Патологія нирок супроводжується зниженням екскреції фосфата- гиперфосфатемия посилює гипокальциемию і незалежно підсилює секрецію ПТГ. Зниження рівня кальцію в сироватці в поєднанні з низьким рівнем 1,25 (OH)₂D (який в нормі пригнічує секрецію ПТГ) і гіперфосфатемією призводять до розвитку вторинного гіперпаратиреозу. У околощитовідних залозах, які при уремії знаходяться в умовах хронічної стимуляції, може відбуватися клональная експансія клітин-носіїв генних мутацій, які сприяють зростанню цих залоз, що призводить до їх вузликової гіперплазії. Крім того, в тканинах хворих на хронічний вторинним гіперпаратиреоз часто знижується експресія PBD і CaR, і тому послаблюється інгібуюча дія кальцію і 1,25 (OH)₂D на проліферацію клітин околощитовідних залоз.
Вплив дефіциту 1,25 (OH)₂D і 24,25 (OH)₂D і надлишку ПТГ на кісткову тканину при уремії може проявлятися по-різному. У одних хворих розвивається фіброзно-кістозний остит (обумовлений надлишком ПТГ), у інших - остеомаляція (через дефіцит похідних вітаміну D), у третіх - і те й інше. У дуже невеликому відсотку випадків у хворих, які перебувають на гемодіалізі, спостерігається особливо важка форма ниркової остеодистрофії, пов`язана з накопиченням алюмінію уздовж фронту кальцифікації. Найчастіше у таких хворих обмін кісткової тканини сповільнюється, хоча надлишку алюмінію немає (так звана апластична остеопатія). Для таких випадків особливо характерні болі в кістках, переломи і м`язова слабкість.

Клінічні прояви
У багатьох хворих з нирковою остеодистрофией розвивається фіброзно-кістозний остит в поєднанні з остеомаляцією або без неї. Рівень кальцію в сироватці знижений, а концентрації фосфору, лужної фосфатази і ПТГ підвищені. В окремих випадках має місце важкий вторинний гіперпаратиреоз, і підвищена концентрація ПТГ зберігається навіть після нормалізації рівня кальцію в сироватці. У таких хворих гіперкальціємія розвивається при прийомі навіть звичайних замісних доз кальцію (що іноді називають третинним гиперпаратиреозом). В іншої підгрупи хворих з нирковою остеодистрофией рівні ПТГ і лужної фосфатази залишаються майже нормальними. Концентрація кальцію в сироватці часто підвищується при прийомі вже малих доз кальцитріолу. При біопсії кістки виявляється остеомаляція, іноді пов`язана з отруєнням алюмінієм.

Лікування ниркової остеодистрофії

{Module дірект4}

При нирковій остеодистрофії зазвичай допомагають кальцитриол (0,5-1 мкг / день) або аналог вітаміну D - парікальцітол [19-нор-1-альфа 25 (ОН) D₂], Добавки кальцію (1-3 г / день) і обмеження фосфату. Через побоювання алюмінієвої інтоксикації для зниження всмоктування фосфату в кишечнику замість гідроксиду алюмінію призначають севеламер (ренагель) та інші речовини, що зв`язують фосфат. Всмоктується солі кальцію застосовують тільки в низьких дозах, щоб уникнути накопичення фосфатних солей кальцію в сироватці. Завдання зводиться до підтримки нормальних рівнів кальцію, фосфату і лужної фосфатази в сироватці. Таке лікування більш ефективно у випадках кістозно-фіброзного оститу, ніж остеомаляції.
Для профілактики апластичної остеопатії концентрацію интактного ПТГ слід підтримувати на рівні, дещо перевищує верхню межу норми. Оптимальна концентрація інтактного ПТГ для збереження щільності кістки у хворих з хронічною нирковою недостатністю, які перебувають на діалізі, невідома. В таких умовах нові методи визначення «биоактивного», або «цільного», ПТГ краще відображають зміст молекул ПТГ повної довжини (1-84). Як зазначено вище, алюмінієва інтоксикація як причина апластичної остеопатії в даний час зустрічається рідко, і механізми розвитку цієї форми ниркової остеодистрофії найчастіше залишаються невідомими.
Хворі з алюмінієвої інтоксикацією дуже чутливі до кальцитріолу і кальцію, які призводять до швидкого розвитку гіперкальціємії і практично не усувають кісткові дефекти. У таких випадках може допомогти дефероксамін, застосовуваний також для зв`язування заліза.
Важкий вторинний гіперпаратиреоз піддається лікуванню з великими труднощами. Кальцієві добавки сприяють розвитку гіперкальціємії. Внутрішньовенне введення кальцитріолу при гемодіалізі вибірково пригнічує секрецію ПТГ і слабкіше підвищує рівень кальцію в сироватці. Для лікування таких хворих недавно запропоновані аналоги кальцитріолу, практично не підвищують рівень кальцію в сироватці, наприклад кальціміметік цинакальцета. Цинакальцета пригнічує секрецію ПТГ, активуючи CaR на клітинах околощитовідних залоз, і тим самим є ефективним засобом лікування вторинного гіперпаратиреозу при уремії.