Злоякісна гіперкальціємія

Розвивається у 10-20% онкологічних хворих. Розвивається як при солідних пухлинах, так і при лейкозі. Чи не характерна для дебюту онкологічного захворювання. Особливо часто ускладнює перебіг раку молочної залози, мієломи і плоскоклітинного раку легкого.

При концентрації вільного, або іонізованого, кальцію (Са²⁺) В сироватці крові 3,0 ммоль / л і більше порушується функціонування багатьох систем.

Слід врахувати, що зміст вільного кальцію в сироватці крові залежить від концентрації а ній альбуміну і рН артеріальної крові.

концентрація Са²⁺ = Фактична концентрація Са²⁺ + {[40-концентрація альбуміну (г / л)] х0,02}.

Патофізіологія злоякісної гіперкальціємії

Локальне підвищення резорбції кістки (остеоліз), викликане поразкою метастазами, пов`язане з синтезом пухлинними клітинами цитокінів, особливо інтерлейкінів і фактора некрозу пухлини, що активують остеокласти. Мабуть, цей механізм буває домінуючим при ряді пухлин, таких як лімфома і НМРЛ. концентрація РВ₄³ в сироватці крові звичайно нормальна.

Системне вивільнення гуморальних медіаторів, що активують остеокласти, наприклад паратгормоноподобного білка. При деяких злоякісних пухлинах, особливо коли немає метастазів в кістки, наприклад при плоскоклітинному раку легкого, гуморальний механізм гіперкальціємії, мабуть, буває переважаючим. Гіперкальціємія часто супроводжується зниженням кількості РВ₄³, пов`язаним з придушенням реабсорбції РВ₄³.

Дегідратація також посилює гиперкальциемію. Са²⁺ має виражену діуретичну дію, викликаючи втрату солі і води. У міру підвищеного виділення сечі вміст Са²⁺ підвищується, що, в свою чергу, сприяє подальшому зменшенню об`єму циркулюючої плазми.

Опухолеспеціфіческіх механізми.

• Мієлома - секреція фактора активації остекластов і, можливо, відкладення в канальцях білка Бенс-Джонса призводять до порушення функцій нирок і зниження екскреції Са²⁺.
• При деяких типах лімфом (зазвичай Т-клітинних) утворюються активні метаболіти вітаміну D, що посилюють всмоктування кальцію в кишечнику.

У багатьох випадках при злоякісних пухлинах, швидше за все, діє кілька механізмів, що викликають гіперкальціємію. Наприклад, при раку молочної залози вона, мабуть, обумовлена остеолізом і гуморальними факторами.

Симптоми і ознаки злоякісної гіперкальціємії

Симптоми з`являються гостро або поступово.

Неврологічні прояви: нездужання, підвищена стомлюваність, слабкість, депресія, порушення когнітивної функції, кома.

Шлунково-кишкові розлади: нудота, блювання, анорексія, біль в животі, запор, панкреатит.

Порушення функцій нирок: полідипсія, поліурія, дегідратація, симптоми уремії. утворення каменів.

Серцево-судинні порушення: аритмії, підвищений або знижений артеріальний тиск.

Дослідження злоякісної гіперкальціємії

Визначення вмісту сечовини і електролітів в сироватці крові: Са²⁺, РВ₄³, Mg²⁺.

Клінічний аналіз крові - концентрація гемоглобіну, відповідна нормі ча тлі вираженої гіперкальціємії, після регідратації може знизитися.

Зміст паратгормона в плазмі крові при злоякісної гіперкальціємії не піддається визначенню. Слід пам`ятати, що гіперкальціємія може бути обумовлена й іншими причинами і супроводжувати раку, наприклад при первинному або вторинному гиперпаратиреозе.

Лікування злоякісної гіперкальціємії

Налагоджують внутрішньовенний доступ і контроль діурезу.

Для збільшення об`єму циркулюючої плазми, відновлення функцій тачечних клубочків і підвищення екскреції Са²⁺ вводять рідини (регідратація). Дефіцит рідини може досягати декількох літрів. При нормальному функціонуванні серця і адекватному діурезі вводять приблизно 3-6 л / сут під регулярним контролем показників водно-електролітного балансу.

Контроль вмісту сечовини і електролітів в сироватці крові. Функції нирок в міру заповнення об`єму рідини поліпшуються, концентрація калію і магнію в сироватці крові при цьому може знизитися, що вимагає їх відшкодування [вводять 20-40 ммоль / л калію (К²⁺) І до 2 ммоль / л магнію (Mg²⁺) В 0,9% розчині натрію хлориду]. Щодня контролюють вміст Са²⁺ і альбуміну в сироватці крові.

Призначають петлеві діуретики, наприклад фуросемід всередину або внутрішньовенно, що знижує концентрацію Са²⁺, пригнічуючи його реабсорбцію на рівні петлі Хенлі, і підтримують необхідний рівень діурезу при адекватній регідратації.

Якщо концентрація Са²⁺, незважаючи на поповнення об`єму рідини, зберігається на рівні 3 ммоль / л і більше, доцільно призначити бісфосфонати. Ці препарати пригнічують активність остеокластів і тим самим знижують вміст Са²⁺.

При стандартній схемі, якщо функціонування нирок через 24 годин після поповнення обсягу рідини відновилося, внутрішньовенно вводять 60-90 мг памідроновою кислоти (памідронат фолінату) у 1 л 0,9% розчину натрію хлориду протягом 2-4 ч. Потім продовжують інфузію рідини. Повторне введення препарату можливе лише через 7 днів, тобто лікування гіперкальціємії в гострому періоді полягає в регідратації. Оптимальний інтервал між введеннями памідроновою кислоти становить не менше 3 тижнів. До побічних ефектів належать минуще підвищення температури тіла, гипокальциемию. В даний час золедронова кислота витісняє Памідроновая кислоту (памідронат фолінату) при лікуванні гіперкальціємії у онкологічних хворих, що зумовлено більшою її ефективністю і більш коротким періодом введення (її вводять в дозі 4 мг внутрішньовенно протягом 15 хв).

Глюкокортикоїди грають незначну роль в лікуванні гіперкальціємії. Призначення їх доцільно при мієломі.

Бажано активізувати хворого, так як відсутність гравітаційного навантаження на кістки активує остеокласти і уповільнює утворення кістки, що сприяє гіперкальціємії.

Обмежене вживання продуктів з підвищеним вмістом кальцію в більшості випадків не виправдане, тому що всмоктування кальцію в кишечнику у цій категорії хворих зазвичай буває порушено. Бескальциевом дієта доцільна лише при деяких типах лімфоми, при яких підвищений рівень метаболітів вітаміну

Поряд з корекцією вмісту кальцію в сироватці крові по можливості проводять протипухлинну терапію. Оскільки гіперкальціємія розвивається на пізніх стадіях пухлини, протипухлинну лікування зазвичай буває паліативним.

Кальцитонін (лососевих риб) підвищує екскрецію Са²⁺ і знижує захоплення його кістковою тканиною. Препарат призначають внутрішньом`язово або підшкірно. Діє він швидко, але ефективний лише в перші 46 год лікування в зв`язку з розвитком тахіфілаксії.