Гіперкальціємічний криз

Важка гіперкальціємія (яку діагностують при рівні загального Са²⁺ в сироватці вище 14 мг%) може відображати не тільки загострення відомої хронічній гіперкальціємії, а й бути першим проявом такого захворювання. У хворих спочатку відзначається поліурія і полідипсія, але в міру прогресування хвороби з`являються ознаки зменшення внутрішньосудинного об`єму і зниження діурезу. У клінічній картині домінують ознаки порушення ЦНС - від поведінкових зрушень і сонливості до ступору і коми. Реєструються брадиаритмии аж до блокади серця. Гіперкальціємія потенціює ефекти дигоксину, тим самим збільшуючи ризик токсичного впливу серцевих глікозидів. Часто мають місце анорексія, нудота і блювота, що ще більше знижує внутрішньосудинний об`єм. Болі в животі іноді бувають настільки сильними, що імітують «гострий живіт».
Причиною хронічної гіперкальціємії, зазвичай виявленої при випадковому лабораторному дослідженні, в більшості випадків є первинний гіперпаратиреоз. Рідше вона пов`язана з онкологічними захворюваннями [внаслідок секреції пухлинами ПТГ-подібного пептиду (ПТГПП)], але гострі гіперкальціеміческого криза найчастіше мають саме Паранеопластіческая походження. Інші причини гіперкальціємії (наприклад, інтоксикація вітаміном D, прийом діуретиків або первинна недостатність надниркових залоз) зустрічаються настільки рідко або викликають настільки невелике підвищення рівня кальцію в сироватці, що при диференціальної діагностики їх практично можна не враховувати.
Незалежно від своєї причини, гіперкальціємія обумовлює нефрогенний нецукровий діабет, так як порушує взаємодію вазопресину з його рецепторно-ефекторних системою в нирках. Це викликає водний діурез, який врешті-решт призводить до зниження внутрішньосудинного об`єму та СКФ, блокуючи єдиний шлях виведення кальцію, що надходить у кров з кісткової тканини або з просвіту кишечника. Таким чином, гіповолемія - основна причина різкого підвищення рівня кальцію в сироватці при гіперкальціеміческого криза. Звідси випливає, що заповнення внутрішньосудинного об`єму є найбільш ефективним способом початкової терапії такого криза.
Гіперкальціємічний криз може розвинутися у будь-якого хворого із злоякісною пухлиною, особливо плоскоклітинний рак тканин голови, шиї і легких. Він проявляється зміною психічного стану хворого або появою симптомів, які не можна віднести на рахунок зростання пухлини, інфекційного захворювання або інших метаболічних порушень (наприклад, уремії). Підозрювати такий криз слід також у хворих з раніше діагностованим первинним гіперпаратиреоз при виникненні блювоти, діареї або зневоднення (наприклад, на тлі прийому тіазиднихдіуретиків).

Діагностика гіперкальціеміческого криза

Діагноз підтверджується результатами визначення рівнів загального або іонізованого кальцію в сироватці. При низькій концентрації альбуміну в сироватці (основного Са²⁺-зв`язуючого білка) краще визначати саме іонізований кальцій, так як гіпоальбумінемія може маскувати підвищення вільної фракції цього іона, якщо визначається тільки його загальний рівень. Беручи нормальну концентрацію альбуміну в сироватці дорівнює 4 г%, скоригований рівень кальцію обчислюють, збільшуючи вміст загального кальцію на 0,8 мг% при підвищенні концентрації альбуміну на кожні 1 г%. Скоригований рівень кальцію не завжди точно відображає підвищення його іонізованої фракції. Тому краще визначати саме іонізований кальцій.
Виявивши гиперкальциемію, слід визначити вміст інтактного ПТГ і ПТГПП в плазмі, а при підозрі на інтоксикацію вітаміном D - ще й 25 (OH) D або 1,25 (OH)₂D. Первинний гіперпаратиреоз зустрічається досить часто і може бути причиною гіперкальціємії, навіть у хворих із злоякісними пухлинами.

Лікування гіперкальціеміческого криза

{Module дірект4}

Важка гіперкальціємія вимагає перш за все внутрішньовенного введення рідини. Нормалізація внутрішньосудинного об`єму супроводжується підвищенням СКФ і збільшенням ниркової екскреції кальцію. Обмін кальцію в дистальних відділах нефрона тісно пов`язаний з обміном натрію. Введення нормального сольового розчину (0,9% NaCl) не тільки відновлює СКФ, але і регулює механізми транспорту цих іонів в дистальних ниркових канальцях, збільшуючи їх екскрецію з сечею. Протягом першої години вводять 500-1000 мл фізіологічного розчину, а потім в залежності від ступеня гіповолемії продовжують його введення зі швидкістю 250-500 мл / год. Ступінь гіповолемії можна оцінити за клінічними ознаками, діурезу і показниками функції нирок. Для відновлення внутрішньосудинного об`єму часто доводиться вводити кілька літрів розчину. При цьому необхідно стежити за діурезом, щоб не допустити перевантаження об`ємом. При вихідної схильності до затримки рідини (наприклад, при застійної серцевої недостатності) для посилення діурезу можна використовувати петльові діуретики (наприклад, фуросемід). Сольовий розчин і петльові діуретики здатні збільшити виведення кальцію з сечею до 800 мг / добу. Зазвичай це супроводжується зниженням рівня кальцію в сироватці на 1-3 мг%. Слід заповнювати дефіцит калію і магнію, пов`язаний зі зростанням діурезу. При використанні петльових діуретиків об`єм, що вводиться нормального сольового розчину повинен, як мінімум, відповідати діурезу. Зменшення внутрішньосудинного об`єму під дією діуретиків супроводжується зниженням СКФ і наростанням ступеня гіперкальціємії.
Після усунення гіповолемії використовують більш специфічні засоби. Важка гіперкальціємія майже завжди пов`язана з посиленою мобілізацією кальцію з кісткової тканини. Тому застосовують препарати, що пригнічують активність остеокластів. Основу терапії складають бісфосфонати. Введення памидроната в дозі 60-90 мг в 250 мл сольового розчину за 1-4 години (4 години - для амбулаторних хворих) значно знижує рівень кальцію в сироватці, часто нормалізує його. Застосовують і БІСФОСФОНАТІВ третього покоління - золедронова кислоту (4 мг внутрішньовенно за 15 хвилин), яка більш ефективно знижує рівень кальцію, а з безпеки подібна до Памідронат. Перевагою цього препарату є також менша тривалість інфузії і більш тривалу дію. Максимальний ефект внутрішньовенного введення бісфосфонатів реєструється через 2-4 діб і зберігається протягом від 1 тижня до декількох місяців. При рецидиві гіперкальціємії їх можна застосовувати повторно. Побічні ефекти терапії бісфосфонатами включають запалення в місці введення, невеликий підйом температури тіла і минуще зниження рівнів кальцію, фосфату і магнію в сироватці. Дифосфонати послаблюють також болі і перешкоджають переломів при мієломі і остеолитических метастазах раку молочної залози та інших солідних пухлин. Вважається, що ці препарати пригнічують активацію остеокластів в осередках метастазування пухлин.
У лікуванні гіперкальціємії вже давно застосовують кальцитонін. Він прямо впливає на остеокласти, пригнічуючи резорбцію кістки. Кальцитонін вводять підшкірно або внутрішньом`язово в дозі 2-4 од / кг маси тіла кожні 6-12 годин, попередньо за допомогою пробної дози переконавшись у відсутності алергії на цей препарат. Ефект кальцитонина, який оцінюють через 6-12 годин, зазвичай досить скромний (зниження рівня кальцію в сироватці на 1-2 мг%) і зі збільшенням тривалості лікування зменшується (тахифилаксия). Одночасне введення глюкокортикоїдів перешкоджає такого зменшення і збільшує тривалість гіпокальціеміческіе дії кальцитоніну. Кальцитонін застосовують при гострій гіперкальціємії в основному як доповнення до більш ефективним, але повільніше чинним засобам (бісфосфонатів).
Протипухлинний антибіотик плікаміцін в дозах, недостатніх для придушення росту пухлини, має значний гипокальциемическим ефектом. Імовірно, він впливає на остеокласти, знижуючи їх резорбтивную активність. Плікаміцін вводять внутрішньовенно в дозі 15-25 мг / кг маси тіла за 4-24 години. У більшості хворих рівень кальцію в сироватці через 24-48 годин знижується, часто - до норми. Однак цей препарат має токсичну дію на печінку, нирки і тромбоцити, що може привести до клінічно значущих кровотеч. При повторному введенні токсичність збільшується, що обмежує можливість хронічного використання плікаміцін. Оскільки існують більш безпечні засоби лікування важкої гіперкальціємії, плікаміцін не є препаратом першої лінії.
При паранеопластіческой гіперкальціємії ефективний нітрат галію. Подібно бісфосфонатів і плікаміцін, галій діє безпосередньо на остеокласти. Його вводять внутрішньовенно в дозі 200 мг / м<sup>2</sup> протягом 5 діб. Використання галію обмежується необхідністю тривалої інфузії (що вимагає госпіталізації хворих) і нефротоксичність (особливо в поєднанні з іншими нефротоксичними засобами).
У лікуванні гіперкальціеміческого криза використовують також стероїди, фосфати і діаліз. Стероїди зазвичай вводять при хронічній гіперкальціємії, зумовленої лімфопроліферативні захворювання (наприклад, множинною мієломою) або гіпервітамінозом D (наприклад, при отруєнні цим вітаміном або диссеминированном гранулематозі). Парентеральне введення фосфату знижує рівень кальцію в сироватці ціною відкладення фосфатів кальцію в паренхіматозних органах. Тому застосовувати цей спосіб не рекомендується. Перитонеальний або гемодіаліз проти розчинів з низьким вмістом кальцію також знижує концентрацію кальцію в сироватці і є методом вибору при лікуванні важкої гіперкальціємії у хворих з нирковою недостатністю (у яких введення сольового розчину не супроводжується посиленням діурезу). Гемодіаліз проводять також при збереженні гіперкальціємії на фоні максимального сольового діурезу, поки не проявиться повний ефект дифосфонатів або плікаміцін.
Нарешті, необхідно вживати заходів для усунення основної причини гіперкальціємії. У деяких випадках (наприклад, при дисемінації раку) це неможливо, але в інших (наприклад, при первинному гиперпаратиреозе) хірургічна операція радикально виліковує хворого. Таким чином, у всіх випадках слід з`ясовувати причину гіперкальціємії. Навіть при, здавалося б, очевидної причини гіперкальціємії (наприклад, злоякісної пухлини) відповідні дослідження можуть виявити переборні причину підвищення рівня кальцію в сироватці і, щонайменше, допомогти розробці стратегії тривалої терапії після купірування гострого гіперкальціеміческого криза.