Гиперпаратиреоз: лікування, симптоми, ознаки, причини, діагностика, профілактика

Виділяють первинний гіперпаратиреоз, пов`язаний з автономної гиперпродукцией ПТГ паращитовидними железамі- вторинний - фізіологічна гиперпродукция ПТГ у відповідь на знижений рівень кальцію крові-третинний гіперпаратиреоз - гіперплазія парашітовідних залоз, що розвинулася внаслідок тривалого вторинного гіперпаратиреозу (зазвичай при хронічній нирковій недостатності, синдромі мальабсорбції або гіповітаміноз D).

Симптоми і ознаки гіперпаратиреозу

Специфічні клінічні прояви - переломи при мінімальній травмі. Крім того, можливо субліклініческое протягом, тобто без будь-яких симптомів.

діагностика гіперпаратиреозу

Первинний ГПТ - часта патологія. Поширеність невиявлених випадків цього захворювання в амбулаторній практиці досягає 1 на 500 пацієнтів.

Хоча результати визначення рівня кальцію сироватки можуть значно спотворюватися під впливом факторів, що діють на стадії забору крові і її транспортування, а одноразове відхилення рівня кальцію від норми може бути результатом цих спотворень, повторне виявлення у пацієнта гіперкальціємії вимагає проведення обстеження для виключення ГПТ.

Крім кісткових проявів захворювання має багато «масок»: запор, панкреатит, сечокам`яна хвороба (характерні рентгенопозітівних камені) і нефрокальциноз (звапніння ниркової паренхіми), поліурія, полідипсія, зневоднення, свербіж шкіри, азотемія, незрозуміла біль в кістках, м`язова слабкість, артеріальна гіпертензія . При наростанні рівня кальцію розвивається гіперпаратиреоїдний криз - загрозливий стан, летальність при якому без лікування досягає 100%.

Переважна більшість пацієнтів з вторинним ГПТ складають хворі з термінальною ХНН, в т.ч. і на додіалізному стадії. У цій групі пацієнтів доцільно проводити моніторинг рівня кальцію, фосфатів і паратгормона.

«Нормальний рівень кальцію виключає гиперпаратиреоз»

При клінічних симптомах, причиною яких може бути ГПТ, необхідно визначити рівень як кальцію, так і ПТГ і використовувати номограмму.

Ігнорування пухлинних причин гіперкальціємії

На онкологічні захворювання припадає до 90% всіх гіперкальціеміческого криза. Пухлини призводять до підвищення рівня кальцію в крові за рахунок декількох механізмів:

1. виділення різних цитокінів,
2. метастатическое руйнування кістки,
3. продукція ПТГ або ПТГ-подібного білка.

У перших двох випадках підвищення рівня кальцію супроводжується нормальним або зниженим рівнем ПТГ. У третьому випадку рівень ПТГ підвищений (ПТГ-подібний білок здатний перехресно реагувати з ПТГ в лабораторних тестах), але ознак аденоми / карциноми або гіперплазії паращитовидних залоз немає ( «ектопірованного» ГПТ, або псевдоГПТ).

Таким чином, при гіперкальціємії і відсутності лабораторних даних за первинний ГПТ потрібно онкологічний пошук.

У будь-якого пацієнта з гіперкальціємією необхідно ретельне фізичне дослідження, націлене на можливі ознаки онкологічних захворювань.

Недостатнє лабораторне дослідження при гіперкальціємії

Профілактика остеопорозу проводиться широко, але рівень кальцію визначають при цьому не завжди. При досить високій частоті недиагностированного первинного ГПТ (1 випадок на 500 пацієнтів у загальномедичній практиці) та інших форм безсимптомною гіперкальціємії, ризик гіперкальціеміческого криза (з можливим летальним результатом) не можна назвати незначним. Здатністю підвищувати рівень кальцію мають також тіазидні діуретики, тому необхідний контроль цього показника при їх тривалому прийомі.

«Маски» гіперпаратіреоідной кризу

З огляду на відсутності адресності клінічних проявів (поступове наростання стомлюваності, спрага і поліурія, в подальшому - олиго- і анурія з розвитком азотемії, дегідратація, загальмованість і пригнічення свідомості, блювота, головний біль, свербіж шкіри) і відносної рідкості захворювання пацієнтів часто госпіталізують з іншим діагнозом. «Масками» гіперпаратіреоідной кризу можуть бути гостра хірургічна патологія органів черевної порожнини, ниркова колька, миастенический криз, набряк легенів, синдром дегідратації, гостра ниркова недостатність. У зв`язку з цим у всіх випадках вираженої дегідратації неясної етіології, гострої ниркової недостатності і коми неясного генезу показано визначення рівня кальцію сироватки.

Гормональне обстеження і діагностичні ознаки

гіперкальціємія. Гіперкальціємія розвивається у більшості хворих. У тих випадках коли підвищений рівень кальцію змінюється нормальним або межує з верхньою межею норми, доцільно досліджувати вміст іонізованого кальцію, за допомогою чого можна верифікувати гиперкальциемію. У деяких хворих вміст кальцію може бути нормальним, незважаючи на очевидний гиперпаратиреоз (нормокальціеміческій гиперпаратиреоз), що представляє собою фанзіторную фазу природного розвитку гіперпаратиреозу. Іноді на тлі дефіциту вітаміну D, що супроводжується остеомаляцією, гіперкальціємія виявляється прихованою, тобто маскується. У цій ситуації призначення вітаміну D відновлює кальцієвий обмін і проявляється гіперкальціємія. Це так званий «пробний тест з вітаміном D», який відновлює його дефіцит і демонструє гиперкальциемію.

рівень ПТГ. В даний час ПТГ крові можна досліджувати різними високочутливими методами, але найбільш прийнятними є ті, в яких досліджують інтактний гормон (ПТГ 1-84).

Екскреція кальцію з сечею варіює від нормальної до підвищеної залежно від рівня сироваткового кальцію, фільтраційної здатності нирок для кальцію, ступеня всмоктування кальцію, його змісту в дієті. При гиперпаратиреозе рівень гиперкальциурии корелює зі ступенем підвищення в крові вмісту 1,25 (OH)₂D₃.

гипофосфатемия розвивається приблизно в 50% випадків.

Співвідношення хлорид / фосфати сироватки крові підвищений (норма lt; 32) у 60-70% хворих на гіперпаратиреоз і побічно відображає механізм дії ПТГ на нирки, зокрема зниження максимуму екскреції бікарбонату (помірне підвищення в крові хлориду і зниження бікарбонату).

Біохімічні маркери кісткового ремоделювання зазвичай підвищені, наприклад маркери остеогенезу остеокластін і лужна фосфатаза, а також маркери кісткової резорбції гидроксипролин, деоксипиридинолин, колаген N-телопептиду і колаген С-телопептиду.

Патогенез симптомів і ознак

Оскільки провідний біохімічний ознака гиперпаратиреоза - гіперкальціємія, при організації діагностичного пошуку потрібно мати на увазі і інші, досить численні причини цього стану.

ЦНС. З гиперкальциемией пов`язані такі симптоми з боку ЦНС, як загальна слабкість, апатія, анорексія, порушення пам`яті, депресія, в важких випадках ступор і кома. Порушення когнітивних функцій зустрічається досить часто, особливо у літніх, - навіть при помірній гіперкальціємії. Порушення, включаючи явний психоз, може розвиватися при концентрації кальцію, що перевищує 3,5-3,8 ммоль / л (14-15 мг%).

Серцево-судинна система. Гіперкальціємією пояснюють артеріальну гіпертензію, брадикардію, неспецифічне порушення серцевого ритму.

Артеріальна гіпертензія розвивається у 30-50% хворих на гіперпаратиреоз, хоча переконливих даних щодо прямої залежності підвищення артеріального тиску і гіперкальціємії досі не отримано.

При зниженому внутрисосудистом обсязі може розвинутися артеріальна гіпотензія.

нирки. Зміна функції нирок проявляється порушенням її здатності концентрувати сечу, поліурією (яка і свою чергу, викликає полідипсія), зниженням швидкості, нефрокальцинозом і нефролітіазом.

Кальцієвий нефролітіаз або нефрокальциноз зустрічається і 40-50% випадків у хворих симптоматичним гиперпаратиреозом. З іншого боку, тільки в 5% випадків виявляють підвищений синтез ПТГ у хворих з кальцієвими каменями. Камені частіше утворюються у людей більш молодого віку з піком частоти в 30-40 років. Частота утворення каменів залежить від ступеня гіперкальціємії і кальціурії.

кістки. Поразка кісток пов`язано зі специфічною дією ПТГ на кісткову тканину. В даний час рідко зустрічаються важкі метаболічні ураження кісток з розвитком кісткових кіст, бурих пухлин, фіброзу кісткового мозку. Незалежно від вираженості ураження кісток, при їх біопсії виявляють типові гістологічні прояви дії ПТГ. В даний час найчастіше виявляють остеопению, приблизно в 30% випадків - в залежності від методу дослідження.

Супутні стану, хвороби і ускладнення

Нижче перераховані ускладнення і стану, супутні гіперпаратиреозу.

• Множинні ендокринні пухлини, тип 1.
• Множинні ендокринні пухлини, тип 2.
• Множинні ендокринні аденоми / спадкові.
• Тиреотоксикоз.
• Феохромоцитома.
• Аденома наднирників / синдром Кушинга.
• Акромегалія.
• Гіпофізарна пролактінома.
• Пухлини острівців підшлункової залози.
• Ксеродерма.
• Біохімічна / метаболічна міопатія, вторинна, неспецифічна.
• Псевдоподагріческое артрит.
• Карпальний тунельний синдром.
• Придбана деформація кісток.
• Генералізовані переломи кісток.
• Патологічні переломи.
• Повторні переломи кісток.
• Стресогенний перелом шийки стегнової кістки.
• Фіброзний кістозний остеит.
• Остеомаляція.
• Остеопороз / остеопения.
• Синдром чоловічого остеопорозу.
• Артеріальна гіпертензія.
• Панкреатит гострий / хронічний рецидивний.
• Виразкова хвороба.
• Синдром Золлінгера-Еллісона / гастринома.
• Гіпергастринемією.
• Гіперчутливість до ВІП.
• Запор.
• Камені в нирках / нефролітіаз / уролітіаз.
• Нефрокальциноз.
• Камені в уретрі (уретролітіаз).
• Кальцій каміння нирок.
• Пієлонефрит, гострий / хронічний.
• Преренальная азотемия.
• Азотемия / гостра.
• ХНН.
• Метаболічна енцефалопатія.
• Органічний мозковий синдром.
• Психози.
• Дегідратація.
• Гіперкальціємія.
• Гіперкальціурія.
• Післяопераційні медичні проблеми.

лікування гіперпаратиреозу

В даний час в разі гіперпаратиреозу використовують три тактики лікування - паратиреоїдектомії, спостереження і медикаментозне лікування.

Показання для паратиреоїдектомії:

• значно підвищений рівень сироваткового кальцію: gt; 3 ммоль / л;
• швидкість клубочкової фільтрації на 30% нижче вікової норми;
• нефролітіаз;
• вік менше 50 років;
• виражені нервово-м`язові симптоми (слабкість проксимальних м`язів, міотрофія, гіперрефлексія) та інші виражені симптоми гіперкальціємії;
• панкреатит.

спостереження:

• підходить хворим з помірними проявами хвороби і без будь-якого специфічного пошкодження органів;
• у таких хворих протягом багатьох років може не бути прогресування хвороби;

Медикаментозне лікування:

• проводять, якщо хворому не показано хірургічне лікування;
• основний напрямок лікування - запобігання остеопорозу:
• в менопаузального періоду - призначення замісної гормональної терапії;
• можливе призначення бісфосфонатів;
• агоністи кальцій-чутливих рецепторів:
• цінакалцет може знизити рівень сироваткового кальцію, але не його виведення з сечею;
• цінакалцет не призначений для лікування первинного гіперпаратиреозу.

Недостатні діагностичні заходи при гіперкальціеміческого криза до початку лікування

Гіперкальціємічний криз вимагає екстреного лікування для нормалізації рівня кальцію, але подальший прогноз і вибір методів лікування залежать від того, чи пов`язаний він з гіперпродукцією ПТГ.

Лікування гіперкальціеміческого криза: призначення петльових діуретиків одночасно з регидратацией

Першим лікувальним заходом при цьому стані повинна бути регидратация (крім пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю, у яких методом вибору служить екстрений гемодіаліз).

Фуросемід та інші петльові діуретики - другий компонент лікування, але застосовуються не відразу, щоб не погіршити дегідратацію, яка служить одним з проявів гіперкальціеміческого криза. Діуретики протипоказані (підвищують рівень кальцію!).

Інші обов`язкові складові лікування - препарати, що підсилюють захоплення кальцію кістковою тканиною (бісфосфонати і кальцитонін).