Перша допомога при гіперкальціємії

Найбільш частою причиною важкої гіперкальціємії є злоякісні новоутворення з поширеними метастазами або з гормональною активністю, що нагадує активність паратгормону. Наступною за частотою причиною гіперкальціємії є гиперпаратиреоидизм, який в 85- 90% випадків обумовлений аденомами (табл. 1).
Таблиця 1. Причини гіперкальціємії

злоякісні новоутворення

  • Легкі (сквамозно-клітинний рак)
  • Молочна залоза
  • нирки
  • мієлома
  • лейкоз 

ендокринопатія

  • Первинний гіперпаратиреоз
  • гіпертиреоз
  • феохромоцитома
  • недостатність надниркових залоз
  • акромегалія 

Лікарські засоби

  • Гіпервітаміноз D і А
  • тіазиди
  • літій
  • Гормональна терапія з приводу раку молочної залози 

гранульоматозне захворювання

  • саркоїдоз
  • туберкульоз
  • гістоплазмоз
  • кокцидіомікоз 

іммобілізація 

інше

  • хвороба Педжета
  • Після трансплантації нирки

Як правило, чим вище сироватковий рівень кальцію (особливо якщо він перевищує 14,0 мг / дл), тим більш ймовірна зв`язок гіперкальціємії з малігнітетом. При дуже високій концентрації кальцію і відсутності ознак злоякісних новоутворень пальпація шиї часто виявляє збільшену паращитовидную залозу (або залози).
У хворих, прикутих до ліжка, вісь паращитовидної залози - вітамін D пригнічена і кальцій може швидко йти з кісток, що призводить до гіперкальціємії, принаймні тимчасової. Сечова екскреція кальцію у таких хворих може перевищувати 200-300 мг / добу- у них відзначається підвищена тенденція до виникнення нефролітіазу. Для полегшення запам`ятовування причин гіперкальціємії іноді використовується мнемонічне "рам P.Schmidt", Складена з перших букв наступних захворювань (в англійському варіанті): паратгормон, хвороба Аддісона, множинна мієлома, хвороба Педжета, саркоїдоз, канцер, гіпертиреоїдизм, молочно-лужний синдром, іммобілізація, вітамін D і тіазиди.

фізіологічні ефекти 

Гіперкальціємія, що перевищує 12,0 мг / дл, може супроводжуватися безліччю різних симптомів і ознак (табл. 2).

Таблиця 2. Симптоми і ознаки гіперкальціємії

загальні

  • Швидка втомлюваність, слабкість
  • Полідипсія, дегідратація 

неврологічні

  • сплутаність свідомості
  • Апатія, депресія, ступор
  • ослаблення пам`яті
  • підвищена дратівливість
  • галюцинації
  • Головні болі
  • атаксія
  • Гіпорефлексія, гіпотонія
  • Розумова відсталість (у немовлят) 

метастатична кальцифікація

  • пучкова кератопатія
  • кон`юнктивіт
  • Кожний зуд 

кісткові

  • переломи
  • Болі в кістках
  • деформації 

Серцево-судинні

  • гіпертензія
  • аритмія
  • кальцифікація судин
  • Аномалії на ЕКГ (скорочення інтервалу QT, куполообразное зміна ST-T, розширення зубця Т)
  • Підвищена чутливість до дигіталісу 

Шлунково-кишкові

  • Анорексія, зниження маси тіла
  • Нудота і блювання
  • запор
  • Болю в животі
  • Виразкова хвороба шлунка або дванадцятипалої кишки
  • панкреатит 

урологічні

  • Поліурія, ноктурія 
  • Ниркова недостатність 
  • нефролітіаз

Навіть при порівняно невеликому підвищенні концентрації кальцію в крові чутливість до гастрину може зрости, внаслідок чого дуже часто виникають симптоми виразки і панкреатиту. У хворих з рівнем кальцію вище 14-16 мг / дл зазвичай відзначаються слабкість, летаргічний стан і сплутаність свідомості.
Справжня кома зустрічається нечасто, проте у кожного хворого з комою неясного походження слід визначити рівень кальцію. Може бути присутнім і поліурія (внаслідок гиперкальциемического порушення функції АДГ), що призводить до наростаючої дегідратації. Гіперкальціємія підвищує чутливість серця до дигіталісу і може спровокувати дигіталісної інтоксикацію. Якщо рівень кальцію в крові стає дуже високим, серце може зупинитися в систоле.

діагноз

Для полегшення запам`ятовування ознак і симптомів гіперкальціємії іноді вдаються до мнемонічному прийому: "стоунз" (Ниркові камені), "Боунз" (Остеолізис), "моунз" (Психіатричні розлади) і "гроунз" (Абдомінальні) (виразкова хвороба шлунка і панкреатит). Найбільш часто зустрічаються шлунково-кишковими симптомами є анорексія і запори, однак вони досить неспецифічні.
Гиперкальциемію слід запідозрити у хворих з великим метастатичним захворюванням кісток, а також у осіб з каменями в нирках, панкреатитом або виразковою хворобою. Як і при гіпокальціємії, рівень загального кальцію при гіперкальціємії корелює з сироватковими протеїнами. Якщо у хворого спостерігається гіпопротеїнемія, то загальний кальції крові може бути нормальним або навіть низьким, незважаючи на підвищений рівень іонізованого кальцію.
На ЕКГ гіперкальціємія може проявлятися депресією сегмента ST і укороченням інтервалу QT. Діагноз гиперпаратиреоза ґрунтується перш за все на визначенні наступного:
  • підвищений вміст кальцію в сироватці принаймні в трьох різних дослідженнях;
  • непропорційно високий вміст ПТГ в крові по відношенню до одночасно виміряного сироваткового рівня кальцію. 
Підтвердженню діагнозу допомагає визначення відносини хлор -фосфор вище 1: 33.

лікування 

У хворих з гіперкальціємією часто спостерігається дегідратація, так як високий рівень кальцію в крові порушує функцію АДГ і здатність нирок до концентрації сечі. Отже, початкова і найбільш безпечна терапія полягає у відновленні обсягу екстрацелюлярний рідини за допомогою відносно великих кількостей фізіологічного розчину. Дуже багато діуретики (але не тіазиди) збільшують ниркову екскрецію кальцію. Однак майже у третини хворих з гіперкальціємією має місце гіпокаліємія. Там, де гіперкальціємія обумовлена злоякісним захворюванням, майже у 50% хворих може спостерігатися гіпокаліємія. Використання діуретиків часто посилює цю гипокалиемию.
Існує безліч методів лікування гіперкальціємії. Там, де це можливо, слід розглянути можливість хірургічного видалення або опромінення пухлини, яка продукує паратгормоноподобную субстанцію. Певну користь можуть принести кортикостероїди, так як вони зменшують абсорбцію кальцію в кишечнику або кістках і, можливо, сприяють переміщенню кальцію в клітини, де він може зв`язуватися мітохондріями.
В окремих випадках використовується мітраміцін (15-25 мкг / кг, в / в болюс), особливо при метастазах пухлини в кістки. Внутрішньовенні фосфати і ЕДТА в даний час застосовуються рідко через можливе швидкого падіння концентрації кальцію поряд з відкладенням фосфату кальцію в тканинах, виникненням ниркового кортикального некрозу і навіть шоку.
Якщо у хворого має місце паратиреоїдного аденома, її слід видалити якомога швидше. Якщо гіперкальціємія пов`язана рак легені, поразка повинна бути резецированной або опромінено.
Р. Ф. Вільсон

Поділитися в соц мережах:

Cхоже