Гипофосфатемия: симптоми, лікування, причини, ознаки

Причинами гипофосфатемии є алкоголізм, опіки, голодування і застосування діуретиків.

Нормальний вміст фосфату в крові становить 0,8-1,4 ммоль / л. Гіпофосфатемію відносять до звичайних, але часто нераспознаваемой станів. У клітці фосфат присутній переважно у вигляді креатинфосфату або аденінфосфата (наприклад, АТФ), а в еритроцитах знаходиться в вигляді 2,3-дифосфоглицерата. Гипофосфатемия необов`язково вказує на дефіцит фосфатов- аналогічним чином при дефіциті фосфатів в організмі вміст фосфатів у плазмі може бути нормальним і навіть підвищеним.

Фосфати грають важливу роль в нормальній мінералізації кістки. При дефіциті фосфатів розвивається остеомаляція, яка в принципі не відрізняється від прояви остеомаляції. Разом з тим інші (крім остеомаляції) прояви можуть вказувати на гіпофосфатемію: перш за все порушення нервово-м`язових функцій - м`язова слабкість, кардіоміопатія і енцефалопатія. Слід також мати на увазі, що фосфат - переважно внутрішньоклітинний елемент, тому низький рівень фосфатів у крові не обов`язково вказує на його низький внутрішньоклітинний рівень.

причини гипофосфатемии

Гипофосфатемия середнього ступеня:

• Зменшення надходження фосфатів з їжею.
• Дефіцит вітаміну D.
• Хронічні захворювання печінки.
• Гиперпаратиреоз.
• Зниження абсорбції (дефіцит вітаміну D, стеаторея, прийом фосфатсвязивающіх антацидів).
• Синдром «голодних кісток» (стан після видалення пара-щитовидних залоз, гострий лейкоз).
• Лімфома або лейкемічний синдром.
• Гіперапьдостеронізм.
• Прийом сечогінних препаратів.
• Синдром Фанконі.

Важка гипофосфатемия:

• Респіраторний алкалоз.
• Лікування діабетичного кетоацидозу.
• Синдром відміни при зловживанні алкоголем (особливо в поєднанні з кетоацидозом).
• Переїдання (наприклад, багатий приймання їжі після тривалого голодування).
• ШВЛ у хворих з хронічною тяжкою дихальною недостатністю.

Гипофосфатемия відзначається у 2% госпіталізованих хворих, але серед деяких груп її поширеність вище.

Гипофосфатемия має безліч причин, але клінічно значуща гостра гипофосфатемия зустрічається у відносно рідкісних ситуаціях:

• в фазі відновлення після діабетичного кетоацидозу;
• при гострому отруєнні алкоголем;
• при важких опіках;
• при повному парентеральному харчуванні;
• при відновленні живлення після тривалого голодування;
• при важкому дихальному алкалозі.

Гостра важка гипофосфатемия з рівнем PO₄ lt; 1 мг% найчастіше обумовлюється переміщенням PO₄ з ЕЦЖ в клітини, зазвичай на тлі хронічного зниження рівня PO₄.

Хронічна гипофосфатемия - найчастіше результат зниження реабсорбції PO₄ в нирках.

Причинами цього є:

• гіперпаратиреоз,
• інші гормональні порушення (синдром Кушинга та гіпотиреоз),
• електролітні зрушення (гіпомагніємія і гіпокаліємія),
• отруєння теофіліном,
• тривале застосування діуретиків.

Важка хронічна гіпофосфатемія зазвичай розвивається в умовах тривалого негативного балансу PO₄, що має місце в наступних обставинах:

• при хронічному голодуванні або порушенні процесів всмоктування, особливо в поєднанні з блювотою і сильним проносом,
• при тривалому споживанні великих кількостей PO₄-зв`язують препаратів алюмінію, особливо в формі антацидів.

Споживання алюмінію особливо часто знижує рівень PO₄ якщо поєднується зі зниженим надходженням PO₄, з їжею або його втратами при діалізі у хворих.

Симптоми і ознаки гипофосфатемии

У більшості випадків виражена гіпофосфатемія виникає у пацієнтів, які перебувають у вкрай важкому стані (частіше в відділенні інтенсивної терапії). Іноді може протікати безсимптомно.

Супутній дефіцит магнію погіршує гіпофосфатемію і навпаки.

Гипофосфатемия середнього ступеня протікає безсимптомно. Важка гипофосфатемия може проявлятися клінічно і вимагати проведення терапії.

Хоча гипофосфатемия зазвичай протікає безсимптомно, при значному зниженні рівня Р04 можуть мати місце анорексія, м`язова слабкість і остеомаляція. Іноді відзначаються і важкі нейром`язові порушення, включаючи прогресуючу енцефалопатію, судоми і кому, що ведуть до смерті хворого. М`язова слабкість при вираженій гипофосфатемии може супроводжуватися рабдомиолизом, особливо у випадках гострого отруєння алкоголем. Гематологічні прояви в таких випадках включають гемолітична анемія, знижену дисоціацію оксигемоглобіну і порушення функцій лейкоцитів і тромбоцитів.

Прояви важкої гипофосфатемии

• Міопатія (зачіпає скелетні м`язи і діафрагму)
• рабдоміоліз
• кардіоміопатія
• дисфункція еритроцитів
• дисфункція лейкоцитів
• метаболічний ацидоз
• Дисфункція центральної нервової системи (енцефалопатія, збудливість, судоми, парестезія, кома)
• дихальна недостатність
• Мобілізація мінеральних речовин   

діагностика гипофосфатемии

• Визначення рівня PO₄ в сироватці.

Гіпофосфатемію діагностують при концентрації фосфату (PO₄) В сироватці lt; 2,5 мг%. Причини гипофосфатемии в більшості випадків очевидні (діабетичний кетоацидоз, опіки, відновлення харчування після голодування). Спеціальні дослідження для з`ясування причини проводять тільки за показаннями (наприклад, дослідження функцій печінки при підозрі на алкоголізм).

лікування гипофосфатемии

• PO₄ всередину.
• При рівні PO₄ в сироватці lt; 0,5 мекв / л або тяжких симптомах - PO₄ в / в в сироватці lt; 0,5 мекв / л або тяжких симптомах - PO₄ в / в.

Пероральна терапія. За відсутності симптомів, навіть при дуже низькій концентрації PO₄ в сироватці, зазвичай досить усунути причину і заповнити дефіцит PO₄ пероральним прийомом фосфату. PO₄ можна призначати в дозах до 1 г тричі на добу в таблетках, що містять його натрієву або калієву сіль. Однак ці солі погано переносяться хворими, так як викликають пронос. Кращою альтернативою може бути знежирене або зняте молоко, 1 л якого містить 1 г PO₄. Усунення причини гипофосфатемии передбачає скасування PO₄ зв`язують антацидів, діуретиків, а також корекцію гіпомагніємії.

Парентеральная терапія. Парентеральну (в / в) терапію PO₄ проводять в наступних обставинах:

• при рівні PO₄ в сироватці lt; 0,5 мекв / л (lt; 0,16 ммоль / л),
• при рабдоміолізі, гемолизе або симптомах з боку ЦНС,
• при складності проведення пероральної терапії через основного захворювання.

В / в введення калієвих солей фосфорної кислоти відносно безпечно лише при схоронності функції нирок. В іншому випадку замість калієвих солей, як правило, застосовують натрієві. Зазвичай за 6 год в / в вводять 2,5 мг / кг калієвої солі. Хворі, які страждають алкоголізмом, в період повного парентерального харчування можуть потребувати кількості PO₄, перевищує 1 г / сут. Коли хворого можна буде перевести на пероральний харчування, в / в інфузії скасовують. Під час терапії потрібно стежити за концентрацією Ca і PO₄ в сироватці, В більшості випадків за 6 год вводять не більше 7 мг / кг PO₄ (Дорослій людині вагою 70 кг - приблизно 500 мг). Необхідно ретельно спостерігати за хворим і не перевищувати зазначену швидкість введення PO₄, щоб запобігти розвитку гіпокальціємії, гіперфосфатемії і кальцій-ції м`яких тканин внаслідок зростання твори CaxPO₄.

Фосфати слід призначати тільки пацієнтам з підтвердженою гіпофосфатемією. Призначають шипучий фосфат Сандос по 2 таблетки 3 рази на день або фосфат калію внутрішньовенно (9-18 ммоль / добу).

Надмірне введення фосфатів може вести до виникнення гіпокальціємії і метастатической кальціфікаціі- слід контролювати вміст в крові кальцію, фосфат-іонів, калію та інших електролітів.

Для відновлення запасів фосфатів призначають всередину препарат, що містить фосфат, - 2-3 г в день між основними прийомами їжі. Всі препарати, що містять фосфати, неприємні на смак і діють як осмотичні проносні, викликав діарею. У зв`язку з цим не завжди можливо проведення зазначеного лікування.

Тривале введення фосфатів стимулює секрецію ПТГ, що веде до гіперкальціємії і подальшого падіння рівня фосфатів у крові, а також прогресуванню ураження кісток через гиперпаратиреоза. В цьому випадку першим запобіжним лікування може бути паратиреоїдектомії.

Для мінімізації ефекту фосфатів на паращітовід-ні залози їх призначають разом з активним метаболітом вітаміну D.

У хворих, які отримують зазначені супрафізіологіческіх дози метаболітів вітаміну D, зберігається ризик гіперкальціємії, тому у них регулярно, кожні 3 міс, досліджують рівень кальцію в плазмі крові. Адекватність дози кальцитріолу можна оцінювати по добової екскреції кальцію, яка не повинна перевищувати 4-6 ммоль / сут.