Хронічна хвороба нирок: стадії, класифікація, причини, симптоми, діагностика, лікування, ознаки

Уповільнені симптоми: анорексія, нудота, блювання, стоматит, дісгезія, ніктурія, апатія, хронічна втома, свербіж, зниження ясності мислення, м`язові конвульсії і судоми, затримка рідини, дефіцит харчування, виразки шлунково-кишкового тракту і кровотечі, периферичні нейропатії, епілептичні припадки. Діагностика грунтується на лабораторних дослідженнях ниркової функції, які іноді доповнюють біопсією нирок. Лікування спрямоване на основне захворювання, але також включає нормалізацію водного та електролітного балансу, відновлення рівня еритропоетину при анемії, часто діаліз і трансплантацію.

Причини хронічної хвороби нирок

Хронічна хвороба нирок може бути викликана будь-якою причиною істотного порушення функції нирок. Найбільш часта причина хронічної хвороби нирок у США це діабетична нефропатія. Метаболічний синдром, для якого характерні артеріальна гіпертензія і цукровий діабет 2-го типу, це часта причина ураження нирок з постійно зростаючою поширеністю.

Патофізіологія хронічної хвороби нирок

Спочатку, втрата функції ниркової тканини майже не має патологічних проявів, тому що залишилася тканину посилено працює (функціональна адаптація нирок) - втрата 75% тканини нирок викликає зменшення СКФ тільки на 50% в порівнянні з нормою.

Зниження функції нирок корелює зі здатністю нирок підтримувати водний та електролітний гомеостаз. Зміни наростають закономірно, але можуть відбуватися паралельно і існує Індивідуальні особливості.

Концентрації креатиніну і сечовини в плазмі (які в великій мірі залежать від фільтрації) починають нелінійно підвищуватися в міру зниження СКФ. Спочатку ці зміни мінімальні. Рівні сечовини і креатиніну - не основні симптоми уреміі- вони є маркерами багатьох інших речовин (деякі з яких ще не визначені), які призводять до появи симптомів.

Серцева недостатність розвивається внаслідок натрієвої і водної перевантаження, зокрема у пацієнтів зі зниженим серцевим резервом.

Адаптація зазвичай дозволяє підтримувати рівні речовин, виділення яких контролюється переважно секрецією в дистальних нефронах (наприклад, калію), в межах норми, поки нирковою недостатністю буде прогресувати. К-зберігаючі діуретики, інгібітори-АПФ, бета-блокатори, -НПЗЗ, циклоспорин, такролімус можуть сприяти підвищенню рівня К у пацієнтів з менш тяжкою нирковою недостатністю.

Зустрічаються порушення метаболізму кальцію, фосфатів, вітаміну D, паратгормону та ниркова остеодистрофія. Знижена ниркова продукція кальцитріолу призводить до гіпокальціємії. Знижена екскреція фосфатів нирками призводить до гіперфосфатемії. Вторинний гіперпаратиреоз широко поширений і може розвиватися при нирковій недостатності до порушень концентрації кальцію або фосфату. Тому рекомендується контроль ПТГ у пацієнтів з помірною хронічною хворобою нирок, навіть до настання гиперфосфатемии.

Ниркова остеодистрофія (порушення кісткової мінералізації внаслідок гиперпаратиреоза, дефіцит кальцитріолу, підвищений рівень сироваткового фосфату або низький або нормальний рівень сироваткового кальцію) зазвичай призводить до прискорення кісткового метаболізму внаслідок кісткової форми гіперпаратиреозу (фіброзний остеит), але також може призводити до пригнічення кісткового метаболізму внаслідок адинамической кісткової хвороби (з підвищеним придушенням функції паращитовидної залози) або остеомаляції. Дефіцит кальцитріолу може викликати остеопению або остеомаляцію.

Типові помірний ацидоз і анемія. Анемія при хронічній хворобі нирок нормохромна-нормоцитарна, гематокрит 20-30% (35-50% у пацієнтів з полікістозній хворобою нирок). Зазвичай вона викликана дефіцитом продукції еритропоетину внаслідок зменшення функціонуючої маси. Інші причини: дефіцит заліза, фолатів і вітаміну В₁₂.

Симптоми і ознаки хронічної хвороби нирок

При помірному зменшенні ниркового резерву протягом, як правило, безсимптомний. Навіть у пацієнтів зі слабкою або середньої виразністю ниркової недостатності може не бути симптомів підвищення рівнів АМК і креатиніну. Часто спостерігається ніктурія, особливо в зв`язку з нездатністю концентрувати сечу. Апатія, втома, відсутність апетиту і зниження ясності мислення часто є найбільш ранніми проявами уремії.

При більш тяжкій нирковій недостатності можуть з`являтися нервово-м`язові симптоми, включаючи виражені м`язові посмикування, периферичну сенсорну і моторну нейропатії, судоми м`язів, гіперрефлексія та епілептичні припадки. Анорексія, нудота, блювота, втрата маси тіла, стоматит і неприємний присмак у роті зустрічаються дуже часто. Відтінок шкіри може ставати жовто-коричневим. Іноді кристали сечовини з потім виділяються на поверхню шкіри, утворюючи уремічний іній. Особливий дискомфорт може доставляти свербіж. Дефіцит харчування, що призводить до генералізованої втрати тканини - відмінна риса хронічної уремії.

При вираженій хронічній хворобі нирок, часто спостерігаються перикардит, виразкова хвороба і кровотечі в шлунково-кишковому тракті. Артеріальна гіпертензія є у більш ніж 80% пацієнтів хронічної хвороби нирок, зазвичай пов`язана з гиперволемией. Серцева недостатність, викликана артеріальною гіпертензією або затримкою натрію і води, може призводити до вторинних набряків.

Діагностика хронічної хвороби нирок

• Визначення рівнів електролітів, АМК, креатиніну фосфатів, кальцію в крові, аналіз сечі (включаючи мікроскопію сечового осаду).
• УЗД.
• Іноді - біопсія нирок.

Як правило, вперше підозрюють наявність хронічної хвороби нирок при підвищенні рівня сироватковогокреатиніну. Перший крок - це визначити, чи є ниркова недостатність гострої, хронічної або гострої, що перейшла в хронічну (наприклад, гостре захворювання, що порушує функцію нирок у пацієнта з хронічною хвороби нирок). Причина ниркової недостатності також визначена. Іноді визначення тривалості ниркової недостатності допомагає визначити прічіну- іноді легше визначити причину, ніж тривалість, і з`ясування причини допомагає визначити тривалість.

Обстеження: аналіз сечі з мікроскопією сечового осаду, оцінкою рівня електролітів, азот сечовини, креатинін, фосфати, кальцій і СВС.

Класифікація хронічної хвороби нирок

• Стадія 1: Нормальна СКФ в поєднанні зі стійкою альбуминурией або відомої патологією будови нирки або спадковою патологією.
• Стадія 2: СКФ 60-89 мл / хв / 1,73 м².
• Стадія 3: СКФ 30-59 мл / хв / 1,73 м².
• Стадія 4: СКФ 15-29 мл / хв / 1,73 м².
• Стадія 5: СКФ lt; 15 мл / хв / 1,73 м².

Лікування хронічної хвороби нирок

• Лікування причинного захворювання.
• По можливості обмеження в харчуванні білка, фосфатів і К.
• Добавки вітаміну D.
• Лікування анемії та серцевої недостатності.
• Корекції доз всіх препаратів за потребою.
• Гемодіаліз при значному зниженні СКФ, симптомах уремії, іноді - гіперкаліємії або серцевої недостатності.

Водний і електролітний обмін. Прийом рідини обмежується тільки при концентрації натрію менше 135 ммоль / л.

Обмеження споживання натрію до 2 г / сут надає позитивний ефект.

Споживання калію пов`язано зі споживанням м`яса, овочів і фруктів і часто не потребує корекції. Однак продуктів (особливо замінників солі), багатих калієм, слід уникати.

Обмеження споживання фосфатів до 1 г / сут часто досить для підтримки рівня фосфатів у межах цільового рівня на стадіях хронічної хвороби нирок 3 та 4. Однак на більш пізніх стадіях часто потрібні препарати, що зв`язують фосфат, такі як солі кальцію (ацетат або карбонат, але не цитрат) і не містять кальцій (севеламер). В якості сполучного препарату можна давати не більше 1500 мг кальцію на добу (сумарно 2000мг Ca: зв`язує + харчового).

Помірний ацидоз (рН 7,3-7,35) не потребує лікування. Однак у більшості пацієнтів з хронічним метаболічний ацидоз і рН менше 7,3 вміст HCO₂ плазми менше 15 ммоль / л і є симптоми анорексії, апатії, диспное і підвищеного білкового катаболізму і ниркової остеодистрофії. призначають NaHCO₂ 1-2 г 2 р / добу з поступовим збільшенням, поки концентрація HCO₃ не досягне значення 20 мЕкв / л або поки перевантаження натрієм попереджає можливість подальшої терапії.

Анемія і порушення коагуляції. Мета лікування анемії - підтримати рівень гемоглобіну між 11 і 12 г / дл. Анемія повільно реагує на введення рекомбінантного людського еритропоетину.

Серцева недостатність. Симптоматичну серцеву недостатність лікують за допомогою обмеження споживання натрію і прийому діуретиків.

гемодіаліз. Пацієнтам з уремічний симптомами (наприклад, анорексія, нудота, втрата ваги, перикардит, плеврит) або перевантаження рідиною без іншої причини діаліз починають, навіть якщо СКФ перевищує зазначені величини. Інші показання для гемодіалізу при хронічній хворобі нирок: гіперкаліємія, яка призводить до змін на ЕКГ або персистуюча незважаючи на дієтичні обмеження, серцева недостатність, погано контрольована за допомогою лікарських препаратів і важко контрольований метаболічний ацидоз.