Нирковий тубулярний ацидоз: симптоми, причини, лікування, ознаки

Перебіг може бути безсимптомним, за винятком ознак розвитку електролітних порушень або прогресування хронічної хвороби нирок. Діагноз встановлюється на підставі характерних змін рН сечі і рівня електролітів у відповідь на стимулюючі проби. Лікування сприяє корекції рН та електролітного дисбалансу за допомогою алкилірующих речовин, електролітів і, рідше, лікарських препаратів.

Гиперхлоремия зазвичай присутній, і вторинні зміни можуть залучати інші електроліти, такі як К (часто) або Ca.

ПТА 1-го типу (дистальний). Гіперкальціурія - є провідним патологічним ознакою в деяких сімейних випадках, з Ca-індукованим тубулоінтерстіціальний поразкою, що викликають дистальний ПТА. Нефрокальциноз і нефролітіаз - можливі ускладнення гиперкальциурии і гипоцитратурия, якщо сеча має відносно лужне середовище.

Цей синдром зустрічається рідко. Сімейні випадки зазвичай вперше маніфестують в дитинстві і найчастіше є аутосомно-домінантними. Вторинний ПТА 1-го типу може розвиватися в результаті різних порушень прийому лікарських препаратів або трансплантації нирок:

• Аутоімунні захворювання з гіпергаммаглобулінеміей, зокрема синдром Шенгрена або РА.
• Трансплантація нирки.
• Нефрокальциноз.
• Медулярна губчаста нирка.
• Хронічна обструктивна уропатія.
• Лікарські препарати (в основному амфотерицин В, ифосфамид, літій).
• Цироз.
• Серповидно-клітинна анемія.

Рівень До може бути високим при хронічної обструктивної уропатії або серповидно-клітинної анемії.

ПТА 2-го типу (проксимальний). При 2-му типі порушується реабсорбція HCO₃ в проксимальних канальцях, які надають сечі рН більше 7, якщо концентрація HCO₃ в плазмі нормальна, а рН сечі менше 5,5. Може розвиватися остеомаляція або остеопенія (включаючи рахіт у дітей). Механізми розвитку: гіперкальціурія, гиперфосфатурия, зміни метаболізму вітаміну D і вторинний гіперпа-ратіреоз. ПТА 2-го типу дуже рідко зустрічається, частіше у пацієнтів з наступною патологією:

• Синдром Фанконі.
• Нефропатія легких ланцюгів при множинної мієломі.
• Різні лікарські препарати (зазвичай ацетазоламид, сульфоніламіди, ифосфамид, застарілий тетрациклін або стрептозоціна).

ПТА 4-го типу (генералізований). Гіперкаліємія може знижувати екскрецію аміаку, сприяючи метаболічного ацидозу. рН сечі зазвичай відповідає рН сироватки крові. HCO₃ в плазмі зазвичай більше 17 мЕкв / л. Це найбільш частий тип ПТА. Він зазвичай буває спорадичним і вторинним по відношенню до порушень осі ренін - альдостерон-нирковий каналець (гіпоренінеміческій гіпоалвдостеронізм), який розвивається у пацієнтів з наступною патологією:

• діабетична нефропатія,
• хронічний інтерстиціальний нефрит.

Інші фактори, що сприяють розвитку ПТА 4 типи:

• прийом інгібіторів АПФ,
• дефіцит альдостерон синтетази типу I і II,
• прийом блокаторів АР II,
• хронічна хвороба нирок, зазвичай викликана Діабетична нефропатія та хронічний інтерстиційний нефрит,
• вроджена дисфункція кори надниркових залоз, зокрема дефект 21-гідроксилази,
• критичний стан,
• прийом циклоспорину,
• використання гепарину (включаючи низькомолекулярні гепарини),
• ВІЛ-асоційована нефропатія (можливо, частково спровокований інфекцією комплексом Mycobacterium avium або цито-мегаловірусом),
• інтерстиціальне ураження нирок,
• калій-які виведуть діуретики (наприклад, аміло-рид, еплеренон, спіронолактон, триамтерен),
• використання НПЗЗ,
• обструктивна уропатія,
• інші ліки (наприклад, пентаміддріметопрім),
• первинна недостатність надниркових залоз,
• псевдогіпоальдостеронізм (тип I або II),
• збільшення обсягу (наприклад, при гострому гломерулонефриті і хронічної хвороби нирок).

Симптоми і ознаки ниркового тубулярного ацидозу

Пта зазвичай протікає безсимптомно. Однак залучення кісток (наприклад, біль в кістках у дорослих і рахіт у дітей) може траплятися при типі 2 і іноді при 1-му типі. Нефролітіаз і нефрокальциноз можливі, особливо при ПТА 1-го типу.

Важкі електролітні порушення небезпечні для життя, але розвиваються рідко. ПТА 4-го типу зазвичай протікає безсимптомно, тільки з м`яким ацидозом, але в разі тяжкої гіперкаліємії можуть розвиватися важкі аритмії і параліч. Ознаки зменшення обсягу ефективної циркулюючої рідини можуть розвиватися через втрати води з сечею, що супроводжуються втратами електролітів при ПТА 2-го типу.

Діагностика ниркового тубулярного ацидозу

• Слід підозрювати у пацієнтів з метаболічним ацидозом з нормальною анионной різницею і незрозумілою гиперкалиемией.
• рН сироватки і сечі, рівні електролітів і осмоляльність.
• Часто дослідження після стимуляції (наприклад, з хлоридом амонію HCO₃, або петльовим диуретиком).

Слід підозрювати ПТА у будь-якого пацієнта з нез`ясовним метаболічний ацидоз з нормальною анионной різницею. ПТА 4-го типу необхідно підозрювати у пацієнтів з персистуючою гиперкалиемией без видимої причини, такий як добавки К, К-зберігаючі діуретики або хронічне захворювання нирок. Аналіз газового складу крові допомагає підтвердити ПТА і виключити респіраторний алкалоз як причину компенсаторного метаболічного ацидозу. У всіх пацієнтів визначають електроліти, креатинін і азот сечовини в крові, рН сечі. Подальші дослідження і іноді провокаційні проби виконують в залежності від того, який тип ПТА підозрюють:

• ПТА 1-го типу підтверджується рН сечі, яке залишається вище 5,5 під час системного ацидозу. Ацидоз може розвиватися спонтанно або під впливом проби з кислотної навантаженням.
• ПТА 2-го типу діагностується за допомогою вимірювання рН сечі і часткової екскреції HCO₃ під час інфузії HCO₃. При ПТА 2-го типу рН сечі піднімається вище 7,5, і часткова екскреція HCO₃, становить понад 15%. Оскільки в / в введення HCO₃ може призводити до гіпокаліємії, необхідно давати препарати калію в адекватних дозах до проведення інфузії.
• ПТА 4-го типу підтверджується транстубулярним градієнтом концентрації К менше 5 (нормальне значення більше 10), що означає патологічно низьку екскрецію К, свідчить про Гіпоальдостеронізм або нечутливості канальців до альдостерону. Градієнт розраховується.

Остаточний діагноз встановлюється вимірюванням рівнів реніну та альдостерону плазми після провокації (наприклад, призначення петлевого діуретика і збереження пацієнтом положення стоячи протягом 3 ч), але зазвичай це необов`язково.

Лікування ниркового тубулярного ацидозу

• Різниться за типами.
• Часто - лужна терапія.
• Лікування супутньої патології, пов`язаної з метаболізмом К, Ca і фосфатів.

Лікування складається з корекції рН та електролітного балансу за допомогою лужної терапії. Неефективність лікування ПТА у дітей уповільнює зростання.

Алкілуючі речовини, такі як NaHCO₃ або цитрат натрію, допомагають досягти відносно нормальної концентрації HCO₃ в плазмі (22-24 мЕкв / л). Цитрат калію застосовується, коли має місце персистирующая гіпокаліємія або при наявності кальцієвих каменів, тому що натрій збільшує екскрецію кальцію. Вітамін D і харчові добавки Ca (карбонат кальцію, 1 250 мг або 500 мг елементарного Ca²⁺ 3 рази на добу.) Також можуть знадобитися для усунення скелетних деформацій внаслідок остеомаляції і рахіту.

ПТА 1-го типу. Дорослі приймають HCO₃ або цитрат натрію. Для дітей сумарна денна доза може становити 2 мЕкв / кг кожні 8 год-ця доза може змінюватися в міру росту дитини.

ПТА 2-го типу. HCO₃ плазми не може бути відновлений до нормального рівня, але HCO₃ замісна терапія повинна включати збільшення кислот в дієті для підтримки сироваткового HCO₃ на рівні близько 22-24 мекв / л, тому що більш низькі рівні викликають затримку росту. Однак надмірне заповнення рівня HCO₃ збільшує рівень втрати КHCO₃ з сечею. Таким чином, солі цитратов можуть бути заміщені на NaHCO₃ і можуть краще переноситися.

Добавки калію або калію цитрату можуть знадобитися пацієнтам, у яких розвивається гіпокаліємія при прийомі NaHCO₃, але вони не рекомендовані до прийому для пацієнтів з нормальним або підвищеним рівнем До сироватки крові. У складних випадках лікування низько-дозованим гидрохлортиазидом (25 мг всередину 2 рази на добу) може стимулювати відновлення проксимального канальцеву транспорту. У випадках генералізованої проксимальної тубулопатии гіпофосфатемію і кісткову патологію лікують фосфатами і вітаміном D для нормалізації концентрації фосфату в плазмі.

ПТА 4-го типу. Гіперкаліємію лікують вливанням фізіологічних розчинів для збільшення ОЦК, обмеженням До в дієті, калій-які виводять діуретиками. Часто необхідно ощелачіваніе. Деяким пацієнтам потрібно замісна терапія мінералкортікоідамі- замісна терапія мінералокортикоїдами повинна проводитися з обережністю.