Остеомаляція і рахіт, симптоми, лікування, причини

Остеомаляція - дефект кісток з уже закритими епіфізарних зонами зростання (тобто у дорослих), а рахіт розвивається на тлі триваючого зростання кісток (т. Е. У дітей). Порушення мінералізації зростаючих кісток перешкоджає перетворенню хрящової тканини в кісткову. В результаті там, де в нормі утворюється кістка, залишається розростається і дегенерує хрящ. Рентгенологічно це проявляється розширенням епіфізарних зон зростання і нерівностями кордонів з`єднання епіфізів і метафізів, а при тому, що промацує визначаються потовщення реберно-грудини зчленувань ( «рахітичні чотки») і кінців довгих кісток. Кісткова маса не збільшується, і зростання тому сповільнюється. Якщо ж порушення мінералізації відбувається після припинення росту (т. Е. Після закриття епіфізарних зон зростання), то клінічні прояви менш очевидні, і доводиться використовувати спеціальні діагностичні прийоми.

патогенез
Найбільш відома причина порушень мінералізації кісток - авітаміноз D. Біологічно активні метаболіти цього вітаміну забезпечують достатній для мінералізації рівень кальцію і фосфату в позаклітинній рідині. Крім того, тільки в присутності вітаміну D остеобласти продукують кістковий матрикс, що піддається правильному звапнінню. Порушення мінералізації може бути пов`язано і з дефіцитом фосфату, як це спостерігається при втратах фосфату з сечею або недостатнім його всмоктуванням в кишечнику. Дефіцит фосфату може діяти як самостійно, так і в поєднанні з іншими сдвігамі- дійсно, при більшості гіпофосфатемічному станів, що проявляються остеомаляцією і рахіт, мають місце порушення метаболізму вітаміну D. Нестача кальцію в їжі призводить до розвитку у дітей рахіту, навіть за відсутності авітамінозу D . Вона може стати причиною і остеомаляції у літніх людей, часто страждають авітамінозом D.
У тих випадках, коли кістковий матрикс втрачає здатність до нормальної мінералізації, остеомаляція і рахіт розвиваються навіть при нормальних рівнях кальцію, фосфату і вітаміну D. Це може бути пов`язано з недостатністю лужноїфосфатази (у хворих з гіпофосфатазія) або дією інгібіторів мінералізації (алюмінію, фториду і етідроната).

діагностика
Сам по собі діагноз рахіту у дітей при наявності відповідних клінічних та рентгенологічних ознак не викликає сумнівів. Завдання зводиться до з`ясування його причини. У дорослих же клінічні, рентгенологічні та біохімічні ознаки остеомаляції часто виражені дуже слабо. Підозра на остеомаляцію у хворого з порушенням харчування або всмоктування в кишечнику підтверджується значним зниженням МЩКТ, і лікар повинен прийняти рішення про необхідність біопсії кістки для гістоморфометріческого дослідження. Це рішення приймається виходячи з можливості отримання і дослідження біоптату, переконливості результатів інших діагностичних досліджень, а також зі ступеня впливу даних біопсії на характер лікування. У багатьох випадках можна обійтися пробним призначенням вітаміну D, не вдаючись до біопсії кістки.

Причина остеомаляції:

Порушення в системі вітаміну D

• зниження біодоступності
• Недостатнє сонячне освітлення
• Недостатність вітаміну D в їжі
• Нефротичний синдром (втрати з сечею)
• Порушення всмоктування (втрати з калом)
• Гастректомія по Більрот-II
• спру
• гострий гастроентерит
• ілеоеюнального анастомоз
• Недостатність підшлункової залози
• холестаз
• холестирамін
• порушення метаболізму
• хвороби печінки
• Хронічна ниркова недостатність
• Вітамін D-залежний рахіт типу I
• Пухлинна гіпофосфатемічному остеомаляція
• Х-зчеплена гипофосфатемия
• хронічний ацидоз
• протисудомні засоби
• Порушення реакцій тканин-мішеней
• Вітамін D-залежний рахіт типу II
• Шлунково-кишкові розлади

Порушення обміну фосфату

• Зниження всмоктування в кишечнику
• Недостатність в їжі
• мальабсорбція
• Антациди, що містять гідроокис алюмінію
• Збільшення ниркових втрат
• Х-зчеплений гіпофосфатемічний рахіт
• Пухлинна гіпофосфатемічному остеомаляція
• Синдром де Тоні-Дебре-Фанконі

дефіцит кальцію

Первинні порушення кісткового матриксу

• гіпофосфатазія
• Недосконалий кістковий фіброгенез
• аксіальна остеомаляція

інгібітори мінералізації

• алюміній
• Хронічна ниркова недостатність
• Повне парентеральне харчування
• етідронат
• фторид

Симптоми і ознаки

Клінічні прояви рахіту залежать від віку хворого і (в якійсь мірі) від причини захворювання. Новонароджені і маленькі діти виглядають апатичними, млявими, слабкими і погано ростуть. Голова м`яка, кілька неправильної форми з розбіжністю швів черепа і опуклим чолом. Зуби прорізуються пізно, а що з`явилися - нерівні і слабо мінералізовані. Потовщення реберно-грудини зчленувань дозволяє промацати «рахітичні чотки». Розм`якшені нижні ребра втягуються діафрагмою всередину, утворюючи Гаррісонова борозну. Через зниження м`язового тонусу виникає качина хода, живіт видається вперед і здається дуже великим. Кінцівки викривлені. Через розширення решт довгих кісток суглоби (включаючи фаланги і пястья) виглядають припухлими. Квітучий рахіт може призводити до переломів. Після закриття епіфізарних зон росту клінічні ознаки рахіту або остеомаляції виражені набагато слабкіше і не можуть служити підставою для діагнозу. Хворі з важкою остеомаляцією скаржаться на болі в кістках і слабкість проксимальних м`язових груп, труднощі при підйомі на сходи або при вставанні з стільця. В анамнезі таких хворих можуть бути переломи, і виявляється остеопороз.

лабораторні дані

1. біохімія. Недостатність вітаміну D знижує всмоктування кальцію і фосфату в кишечнику, що викликає вторинний гіперпаратиреоз. В результаті посилюється резорбція кісток і збільшується екскреція фосфату з сечею і реабсорбція кальцію в ниркових канальцях. Рівень кальцію в сироватці знаходиться на нижній межі норми, концентрація фосфору знижена, рівні лужноїфосфатази і ПТГ підвищені. У сечі знижений вміст кальцію і зростає кількість фосфату. Поєднання цих біохімічних зрушень з низьким рівнем 25 (OH) D переконливо свідчить на користь недостатності вітаміну D. Рівень 1,25 (OH)₂D може залишатися нормальним, що робить його надійним показником остеомаляції. Рівні 25 (OH) D і 1,25 (OH)₂D в сироватці нерідко знижуються при захворюваннях печінки або нефротичному синдромі. Це обумовлено зменшенням продукції або збільшенням ниркових втрат білків, що зв`язують метаболіти вітаміну D. Однак концентрації вільних форм цих метаболітів залишаються нормальними, так що хворі не відчувають дефіциту вітаміну. Мають значення й інші фактори, наприклад вік і дієта. Так, в нормі вміст фосфору в сироватці у дорослих нижче, ніж у дітей, а екскреція фосфату і (меншою мірою) кальцію з сечею відображає їх споживання з їжею. Екскреція фосфату залежить від фільтрованої навантаження (твори ШКФ на концентрацію фосфату в плазмі). Тому при різкому зниженні рівня фосфату в сироватці його вміст у сечі може бути низьким, незважаючи на гіперпаратиреоз, і визначення ниркового порогу для фосфату або відносини максимальної канальцевої реабсорбції фосфату до швидкості клубочкової фільтрації точніше характеризує його обмін в нирках. Згадане ставлення розраховують за номограми, визначивши концентрації фосфору в сироватці та сечі натщесерце.
2. Гістологія. Точний діагноз остеомаляції вимагає біопсії кісткової тканини. Зазвичай биоптат отримують з гребеня клубової кістки і обробляють без декальцификации, що вимагає спеціального обладнання. Остеомаляція характеризується порушенням і уповільненням мінералізації костей- це проявляється розширенням прошарків органічного матриксу (gt; 12 мкм) і великими немінералізованние його ділянками. Схожі зміни спостерігаються при прискоренні обміну кісткової тканини, наприклад при гиперпаратиреозе. Швидкість остеогенеза визначають за допомогою тетрациклиновой мітки, флуоресціює на кордоні звапніння. При введенні другої дози тетрацикліну через певний час після першої з`являється другий осередок флуоресценції, і відстань між цими осередками, поділена на час, що розділяє послідовні введення мітки, так само швидкості мінералізації. У нормі ця швидкість складає 0,74 мкм / добу. Час освіти нового остеоида, якому належить минерализоваться, можна розрахувати, розділивши ширину шару остеоида на довжину поверхні фронту активної мінералізації (яку визначають за допомогою тетрациклінових міток). Це час в нормі становить 20-25 діб. Зниження швидкості мінералізації і збільшення часу утворення нової кістки чітко відрізняють остеомаляцію від станів прискореного обміну кісткової тканини, яким є гіперпаратиреоз. Уповільнення обміну кісткової тканини (при різних формах остеопорозу) також характеризується низькою швидкістю утворення нової кістки, але від остеомаляції ці стани відрізняє нормальна або знижена поверхня (і обсяг) остеоида.

рентгенологічні дані
Рентгенологічні ознаки рахіту, особливо у маленьких дітей, досить виразні. У зростаючих кістках видно деформовані і розширені епіфізи і негладкі їх кордону з метафізів. Виявляється викривлення довгих костей- їх компактне речовина часто невиразно. Іноді виявляються ознаки вторинного гіперпаратиреозу - поднадкостнічная резорбція фаланг і кісток пястья і ерозія дистальнихвідділів ключиць. Псевдопереломи (так звані зони Лоозера, або переломи Мілкмена) спостерігаються рідко, але є майже патогномонічним ознакою рахіту і остеомаляції. Ці лінії просвітлення найчастіше помітні уздовж увігнутої поверхні шийки стегна, в лонном зчленуванні, ребрах, ключицях і латеральних краях лопаток. Вони являють собою, по-видимому, незагоєні надломи в місцях напруги або входження в кістку кровоносних судин. Іноді вони прогресують до повних переломів, що призводять до інвалідності. Зміна МПКМ - ненадійний показник остеомаляції, оскільки при дефіциті вітаміну D вона може бути знижена, а при хронічній нирковій недостатності - підвищена. У дорослих хворих з нормальною функцією нирок рентгенологічні ознаки порушеною мінералізації кісток виражені слабо, і їх важко відрізнити від ознак супутнього остеопорозу.

лікування

Найчастіше необхідно усувати недостатність вітаміну D. Терапія інших станів, що супроводжуються рахіт або остеомаляцією, розглядається в розділах, присвячених конкретним захворюванням.

нефротичний синдром

Остеомаляція при нефротичному синдромі обумовлена втратою метаболітів вітаміну D з сечею. У сироватці ці метаболіти міцно пов`язані з а-глобуліном (BDCБ) і менш міцно - з альбуміном. При нефротичному синдромі з сечею губляться великі кількості обох білків, що зменшує запаси вітаміну D. Загальний рівень його метаболітів в сироватці може різко знижуватися, але концентрація їх вільних форм змінюється в набагато меншому ступені. Тому визначення загальних 25 (OH) D і 1,25 (OH)₂D створює хибне уявлення про тяжкість дефіциту вітаміну D. Хоча ураження кісток є відомим ускладненням нефротичного синдрому, частота остеомаляции при цьому синдромі залишається невідомою. При підозрі на дефіцит вітаміну D показаний його прийом, але домагатися слід нормалізації НЕ рівнів 25 (OH) D і 1,25 (OH)₂D, а концентрацій кальцію, фосфору і ПТГ.

печінкова остеодистрофія

{Module дірект4}

Печінкової остеодистрофией називають ураження кісток, розвивається при печінковій недостатності. У США у хворих з печінковою недостатністю зазвичай спостерігається остеопороз, а не остеомаляція. У Великобританії, де дефіцит вітаміну D зустрічається частіше, у таких хворих виявляється як остеомаляція, так і остеопороз. Хоча перший етап активації вітаміну D (перетворення його в 25 (OH) D) відбувається саме в печінці, цей процес регулюється не дуже жорстко і не лімітує швидкість подальшого метаболізму вітаміну до найостанніших стадій печінкової недостатності. Зменшення рівнів 25 (OH) D і 1,25 (OH)₂D в таких умовах обумовлено швидше зниженням продукції BDCБ і альбуміну, ніж недостатністю 25-гідроксилази вітаміну D. Як і при нефротичному синдромі, концентрації вільних метаболітів вітаміну D практично не змінюються.

Лікарська остеомаляція

Протисудомні засоби фенітоїн і фенобарбітал індукують синтез ферментів, які беруть участь у метаболізмі вітаміну D і його похідних. Аналогічною дією володіє і протитуберкульозний препарат рифампіцин. Цей ефект може лежати в основі зниження рівня 25 (OH) D в сироватці хворих, які отримують такі препарати. Концентрація 1,25 (OH)₂D змінюється менше. Тривала противосудорожная або протитуберкульозна терапія, мабуть, супроводжується ураженням кісткової тканини тільки при наявності інших факторів, що - недостатнього сонячного освітлення (у госпіталізованих хворих) або поганого харчування. У дітей захворювання кісток в таких умовах зустрічаються частіше. У дослідах на тваринах встановлено, що фенітоїн прямо гальмує мінералізацію кісткової тканини, але можливість перенесення цих даних на людину залишається неясною. Додатковий прийом вітаміну D хворими, які отримують протисудомні або протитуберкульозні засоби, швидко відновлює рівень 25 (OH) D.

гіпофосфатемічному синдроми

Хронічна гипофосфатемия призводить до розвитку рахіту або остеомаляції незалежно від дії інших факторів. Однак основні гіпофосфатемічному синдроми, що супроводжуються остеомаляцією або рахіт, включають також і інші зрушення, які можуть перешкоджати мінералізації кісткової тканини. Хронічний дефіцит фосфату може бути пов`язаний з його недостатністю в їжі (як у строгих вегетаріанців), зниженим всмоктуванням в кишечнику або нирковими втратами. При швидкому переміщенні фосфату з сироватки в клітини (наприклад, при інфузії інсуліну з глюкозою) розвивається короткочасна гостра гипофосфатемия, але цей стан не призводить до ураження кісток.
У нормі в порожній кишці всмоктується 70-90% фосфату, що надходить з їжею. Всмоктування фосфату не є об`єктом суворої регуляції, хоча 1,25 (OH)₂D стимулює цей процес (що необхідно враховувати при призначенні кальцитріолу з приводу інших захворювань). Основними харчовими джерелами фосфату служать м`ясо і молочні продукти. Частота остеомаляции серед строгих вегетаріанців невідома, але такі випадки описані. Захворювання тонкого кишечника і операції на ньому порушують всмоктування фосфату і, якщо супроводжуються проносом або стеатореей, можуть стати причиною зниження рівня фосфату в крові. Багато антациди (міланта, маалокс, амфоджель і т.п.) містять гідроксид алюмінію, який пов`язує фосфат і перешкоджає його всмоктуванню. В умовах ниркової недостатності, коли порушена продукція 1,25 (OH) 2D, зниження рівня фосфату в сироватці в поєднанні з алюмінієвою інтоксикацією може викликати важку остеомаляцію. У нормі в нирках (переважно в проксимальних канальцях) реабсорбируется 85-90% фосфату, що фільтрується в клубочках. Цей процес регулюється ПТГ, який знижує КРФ. Метаболіти вітаміну D, навпаки, посилюють КРФ, діючи в основному через фактор росту фібробластів 23, який блокує включення натрій-фосфатних котранспортеров в клітини проксимальних канальців. Остеомаляція характерна для багатьох захворювань, що впливають на обмін фосфату в нирках, особливо тих, при яких порушується метаболізм вітаміну D і продукція або кліренс ФРФ23.
Лікування дефіциту фосфату зазвичай спрямоване на усунення його причини. Всередину можна призначати такі препарати, як Фліт Фосфо-сода (6,12 мл) і нейтрофос (300 мл). Їх зазвичай застосовують дріб дозах, які забезпечують надходження в організм 1-3 г елементарного фосфору на добу, хоча через проносу дози часто доводиться знижувати. Необхідно ретельно стежити за концентраціями кальцію і фосфору в сироватці, щоб не допустити розвитку гіпокальціємії, метастатичного каль-циноз або вторинного гіперпаратиреозу.

Х-зчеплена і аутосомно-домінантна гипофосфатемия
Х-зчеплена гипофосфатемия (Х-ГФ), яка раніше називалася вітамін D-резистентним рахітом, характеризується ниркової втратою фосфату, зниженим його рівнем в сироватці і неадекватною по відношенню до гипофосфатемии продукцією 1,25 (OH)₂D. Клінічні прояви можуть бути різними, але у дітей (особливо у хлопчиків) часто має місце важкий рахіт. Подібний, але генетично інший синдром, аутосомно-домінантний гіпофосфатемічний рахіт (АДГР), зустрічається рідше, з однаковою частотою у чоловіків і жінок, і може проявлятися в більш пізньому віці (від 20 до 40 років). Досліди на тваринах показують, що причина ниркових втрат фосфату при Х-ГФ полягає в порушенні гуморальної регуляції транспорту фосфату, а не в структурних дефектах самого транспортера фосфату, і швидше за все пов`язана зі зміною рівня ФРФ23 в крові (хоча не виключена роль і інших чинників) . Підвищений рівень ФРФ23, мабуть, визначає як зниження реабсорбції фосфату в проксимальних ниркових канальцях, так і меншу продукцію 1,25 (OH)₂D у відповідь на що розвивається гіпофосфатемію. Ген, відповідальний за Х-ГФ, отримав назву РНЕХ. Він локалізований на Х-хромосомі і володіє структурної гомології з рядом генів ендопептідаз. Передбачається, що білок РНЕХ прямо або побічно розщеплює і тим самим інактивує ФРФ23, «знімаючи гальмо» з реабсорбції фосфату і продукції 1,25 (OH)₂D.
З іншого боку, АДГР обумовлений мутацією гена ФРФ23, що надає цьому чиннику стійкість до розщеплення. Надавно дослідження вказують на те, що порушення при Х-ГФ і АДГР не обмежуються проксимальними нирковими канальцями, але впливають і на функцію остеобластів, які також експресують РНЕХ.
Лікування Х-ГФ вимагає застосування фосфату (1-4 г / день, дрібно) в поєднанні з кальцитріолом (1-3 мкг / день). Вітамін D менш ефективний, ніж кальцитріол, і використовувати його при цьому захворюванні не слід. Адекватна терапія усуває прояви рахіту і збільшує швидкість росту дітей. Однак при такому лікуванні часто розвивається гиперпаратиреоз, який може ставати автономним і вимагати паратіреоектоміі. Лікування фосфатом і кальцитріолом може викликати також метастатический кальциноз, і в тому числі - нефрокальциноз. Тому хворі потребують ретельного нагляду.

Паранеопластіческая остеомаляція
Зв`язок остеомаляції і гипофосфатемии з пухлинами, особливо мезенхімального походження, відома вже понад півстоліття. Однак причина цього синдрому до цих пір не з`ясована. Видалення пухлини (яку через малі розміри часто важко виявити) усуває гіпофосфатемію. Цей синдром спостерігається не тільки при мезенхімальних пухлинах (фіброма і остеобластома), але і при раку молочних залоз, передміхурової залози і легенів, мієломної хвороби і хронічному лімфолейкозі. Хворі зазвичай скаржаться на болі в кістках і м`язову слабость- в більшості випадків виявляється остеомаляція. Симптоми можуть існувати протягом багатьох років до встановлення діагнозу. Характерні лабораторні ознаки включають підвищену екскрецію фосфату з сечею, гіпофосфатемію при нормальній концентрації кальцію в сироватці і нормальному рівні 25 (OH) D, але неадекватно низькому рівні 1,25 (OH)₂D. Таким чином, цей стан нагадує Х-ГФ і АДГР. В екстрактах пухлин виявлені сполуки, які пригнічують транспорт фосфату в нирках і продукцію 1,25 (OH)₂D (так званий «фосфатонін»). Багато з таких пухлин продукують велику кількість ФРФ23, що може пояснювати метаболічні зрушення при паранеопластіческой остеомаляції.
Найбільш ефективне лікування - видалення пухлини, але це не завжди можливо. З обмеженим успіхом застосовуються фосфат і кальцитріол. Як і при Х-ГФ, дози цих препаратів слід підбирати в залежності від їх переносимості.

Синдром де Тоні-Дебре-Фанконі і спадковий гіпофосфатемічний рахіт з гіперкальціурією
Синдром де Тоні-Дебре-Фанконі включає гетерогенну групу захворювань, що вражають проксимальні ниркові канальці і проявляються фосфатурії, гіпофосфатемією, аміноацил-дуріей, глюкозурією, бікарбонатуріей і проксі-мальноканальцевим ацидозом. Не всі ці прояви необхідні для постановки діагнозу. В основі даного синдрому лежить пошкодження проксимальних ниркових канальців внаслідок генетичних або придбаних причин. При більш поширеному синдромі I типу продукція 1,25 (OH)₂D не відповідає ступеню гипофосфатемии. При синдромі II типу продукція 1,25 (OH)₂D зростає відповідно гипофосфатемии, що призводить до гиперкальциурии.
Прояви синдрому II типу збігаються з такими при спадковому гіпофосфатемічному рахіті з гіперкальціурією. Це рідкісне захворювання з невстановленим способом успадкування, яке проявляється в дитинстві болями в кістках і деформаціями скелета. Для нього характерні втрати фосфату з сечею, гіпофосфатемія, гіперкальціурія і нормальна концентрація кальцію в сироватці, а також підвищений рівень 1,25 (OH)₂D. Остеомаляція, розвивально при всіх цих синдромах, обумовлена, ймовірно, гіпофосфатемією в поєднанні з ацидозом і зниженим рівнем 1,25 (OH)₂D (при синдромі I типу).
Встановити (а тим більше усунути) вихідний дефект вдається далеко не завжди. Тому у всіх випадках застосовують фосфорні добавки, а при синдромі I типу - коригують ацидоз і додатково вводять 1,25 (OH)₂D.

дефіцит кальцію

Дефіцит кальцію при захворюваннях шлунково-кишкового тракту і дефектах проксимальних ниркових канальців сприяє порушенню мінералізації кісткової тканини, але його роль в якості причини остеомаляции вивчена гірше, ніж роль дефіциту вітаміну D або фосфату. Клінічні, біохімічні та гістологічні ознаки остеомаляції виявлені у дітей в Африці, в їжі яких містилося мало кальцію. Рівні фосфору, 25 (OH) D і 1,25 (OH)₂D залишалися нормальними, активність лужної фосфатази була підвищена, а концентрація кальцію в сироватці і сечі виявилася зниженою. Оскільки всмоктування кальцію в кишечнику з віком знижується, добові потреби в ньому збільшуються з приблизно 800 мг в молодому віці до 1400 мг в літньому. Дефіцит кальцію може бути наслідком не тільки недостатнього його споживання, але і підвищених втрат з калом і сечею. За винятком тих випадків, коли дефіцит кальцію пов`язаний з посиленим його виведенням нирками (деякі форми ідіопатичною гиперкальциурии або глюкокортикоїдних терапія), екскреція кальцію з сечею служить надійним орієнтиром для підбору потрібної дози кальцієвих добавок. Засобом вибору є карбонат кальцію, оскільки цей препарат дешевий і містить високий відсоток елементарного кальцію.

Первинні порушення кісткового матриксу

При ряді захворювань мінералізація кісток порушується через дефекти самого кісткового матриксу або його продукції остеобластами. За винятком недосконалого остеогенезу, всі ці захворювання зустрічаються рідко.

недосконалий остеогенез
Недосконалий остеогенез є спадкову патологію сполучної тканини, обумовлену якісними або кількісними порушеннями синтезу колагену I типу (кількість якого в кістковій тканині найбільш велике). Захворювання, як правило, успадковується аутосомно-домінантним способом, хоча описані і випадки його аутосомно-рецесивного успадкування. Клінічні прояви залежать від локалізації і характеру мутацій. Найбільш яскраві симптоми пов`язані з деформаціями скелета і переломами, але уражаються й інші тканини (зуби, шкіра, зв`язки і склери). Звичайні біохімічні показники кісткового і мінерального обміну можуть залишатися нормальними, але часто все ж можна знайти підвищена активність лужної фосфатази в сироватці і зростання екскреції з сечею біохімічних маркерів кісткового обміну і кальцію. Гістологічне дослідження кістки виявляє повну дезорганізацію її будови, недостатню мінералізацію матриксу, але, судячи з посиленого включенню тетрациклиновой мітки, високу швидкість кісткового обміну.
Симптоматичне лікування включає ортопедичну, фізіотерапевтичну і стоматологічну допомогу. Нещодавно показано, що застосування бісфосфонатів в таких випадках у дітей сприяє профілактиці переломів і зменшує біль в кістках, так само як і ступінь їх ураження.

гіпофосфатазія
Клінічні прояви гіпофосфатазія, успадковане як аутосомно-рецесивний або домінантний ознака, коливаються в широких межах - від важких форм рахіту у дітей до підвищеного ризику переломів у дорослих. Біохімічні ознаки гіпофосфатазія включають низький рівень лужної фосфатази в сироватці, печінці, кістках і нирках (але не в кишечнику або плаценті) і підвищений вміст фосфоетаноламіна в сечі. Концентрація кальцію і фосфору в сироватці може зростати, і у багатьох хворих підвищена екскреція кальцію з сечею. Рівні метаболітів вітаміну D і ПТГ, як правило, не змінюються. У деяких сім`ях виявлені мутації гена лужноїфосфатази. При рентгенологічному дослідженні виявляється остеопенія, втомні переломи і хондрокальціноз- при біопсії кістки - остеомаляція. Причини розвитку остеомаляції або рахіту при цьому захворюванні залишаються неясними. Можливо, через зниження активності лужної фосфатази в кістках накопичується неорганічний пірофосфат - потужний інгібітор мінералізації.
Медикаментозної терапії не існує. Вітамін D і його метаболіти можуть ще більше підвищувати вміст кальцію і фосфору в сироватці, і тому не застосовуються.

Недосконалий кістковий фіброгенез
Недосконалий кістковий фіброгенез - це рідкісне супроводжується болями захворювання людей середнього віку, що має, мабуть, спорадичний характер. У хворих підвищена активність лужної фосфатази в сироватці. Кістки при рентгенологічному дослідженні виглядають уплотненнимі- структура колагену дезорганізована і її подвійне променезаломлення (при дослідженні під поляризаційним світловим мікроскопом) знижено. Цілком ймовірно, саме дезорганізація генового матриксу затримує мінералізацію. Способів лікування не існує.

аксіальна остеомаляція
При цьому рідкісному захворюванні, зустрічається у людей середнього віку і літніх, уражається тільки хребет. Більшість випадків - спорадичні. Болі практично відсутні. Активність лужної фосфатази може бути підвищена, але рівні кальцію, фосфору і метаболітів вітаміну D нормальні. При гістологічному дослідженні виявляється збільшення остеоида і слабке включення тетрациклиновой мітки. Причина порушення мінералізації неясна. Ефективного лікування не існує.

інгібітори мінералізації

Причиною остеомаляції або рахіту можуть бути деякі лікарські речовини. Однак механізми цього їх ефекту вивчені нлохо.

алюміній
Алюмінієве ураження кісток зустрічається переважно у хворих з нирковою недостатністю, які перебувають на хронічному гемодіалізі або повному парентеральному харчуванні. Застосування для діалізу деионизированной води, менше використання алюміній-вмісних антацидів і заміна гідролізату казеїну (які містять великі кількості алюмінію) на чисті амінокислоти при парентеральному харчуванні призвели до різкого зниження частоти цього ускладнення. Остеомаляція часто супроводжується болями. Відкладення алюмінію в кістках перешкоджають їх мінералізації. Лікування вибору - виведення алюмінію з організму за допомогою дефероксаміну.

етідронат
Цей БІСФОСФОНАТІВ першого покоління в дозах, що перевищують 5-10 мг / кг в день, перешкоджає мінералізації кісткової тканини. Нові бісфосфонати в терапевтичних дозах не мають такої дії.

фторид
Фторид - потужний стимулятор костеобразования. При його введенні у високих дозах на тлі недостатнього споживання кальцію утворюється кісткова тканина виявляється погано мінералізованою. Механізми впливу фториду на функцію остеобластів і мінералізацію кісток залишаються неясними.