Онкогенна остеомаляція

Синдром онкогенної остеомаляции спостерігався при деяких пухлинах мезенхімального походження і в рідкісних випадках раку передміхурової залози. У хворих відзначалася гипофосфатемия з втратою фосфату через нирки і низький рівень 1,25 (OH)₂D в сироватці. Активність лужної фосфатази, що відображає швидкість обміну кісткової тканини, часто була підвищеною. Рівень кальцію, як правило, залишався нормальним, хоча концентрація ПТГ в окремих випадках зростала. Гипофосфатемия при цьому синдромі обумовлена зниженням реабсорбції фосфату (через дисфункції проксимальних ниркових канальців) і іноді супроводжується глюкозурією і аміноацидурією. Клінічні прояви синдрому включають біль в кістках, слабкість проксимальних м`язів, переломи, болі в попереку, качину ходу і прогресуюче виснаження. Діагноз часто поставити важко, так як пухлина може мати дуже невеликі розміри і не піддаватися візуалізації. Дефіцит фосфату і низький рівень 1,25 (OH)₂D призводять до порушення мінералізації кісток і остеомаляції, причина якої роками може залишатися невідомою. Про гуморальної причини цього синдрому свідчить нормалізація біохімічних показників і обміну кісткової тканини після видалення пухлини.

Патоморфологія і патогенез
Пухлини, що викликають остеомаляцію, зазвичай мають малі розміри і ростуть повільно. Незвичайна гістологія таких пухлин і їх локалізація в несподіваних місцях дозволили Вейс (Weiss) і співр. називати їх «дивними пухлинами в дивних місцях». Ці новоутворення можуть локалізуватися в нижніх кінцівках (45% випадків), голові і шиї (27%) і верхніх кінцівках (17%). Серед пухлин голови та шиї, що супроводжувалися онкогенної остеомаляцією, 57% локалізувалися в носових раковинах і 20% - в області нижньої щелепи. Діагностика таких пухлин вимагає ретельного фізикального дослідження хворих і КТ черепа, грудної та черевної порожнини. У ряді випадків при локалізації пухлин в кістках їх вдавалося виявити за допомогою МРТ або сканування з ¹¹¹In-октреотидом.

{Module дірект4}

Більшість пухлин, що викликають даний синдром, доброякісні, але описані випадки онкогенної остеомаляції і при злоякісних новоутвореннях. Вони можуть являти собою гемангіоми, гемангіоперицитоми, ангіосаркоми, хондросаркоми, рак передміхурової залози, шваноми, нейроендокринні і мезенхімальні пухлини. Багато з них гістологічно класифікуються як пухлини сполучної тканини змішаного будови. Вони часто локалізуються в кістках і характеризуються присутністю гігантських клітин, схожих з остеокластами, клітин строми і безлічі кровоносних судин. Через їх повільного зростання діагноз зазвичай встановлюється пізно.
У багатьох випадках ці пухлини продукують фактор росту фібробластів (ФРФ) -23, який грає роль в нормальному обміні фосфата- гиперпродукция саме цього білка є основною причиною онкогенної остеомаляції. Нормалізація біохімічних ознак остеомаляції і стану кісток після резекції пухлини відбувається на тлі падіння рівня ФРФ-23. Однак патогенез даного синдрому пов`язаний з експресією і інших генів в пухлинної тканини, зокрема тих, які кодують матриксний позаклітинний фосфоглікопротеін (МВФГП) і frizzled-подібний білок-4 (FRP4). Чи діє ФРФ-23 самостійно або в поєднанні з цими факторами, залишається неясним.
Вже давно відзначено схожість остеогенной остеомаляции з Х-зчепленим гіпофосфатемічному рахіт, який успадковується як домінантна ознака і проявляється на рахіт або остеомаляцією, гіпофосфатемією, низьким рівнем 1,25 (OH)<sub>2</sub>D і підвищеною концентрацією ФРФ-23. Однак ці стани мають і ряд відмінностей. Одне з них полягає в більш високому рівні 1,25 (OH)<sub>2</sub>D при Х-зчепленому гіпофосфатемічному рахіті, ніж при онкогенної остеомаляції. Крім того, при Х-зчепленому гіпофосфатемічному рахіті спостерігається остеосклероз і звапніння сухожиль і зв`язок.
Це стан, обумовлений порушенням синтезу або функції продукту гена РЕХ - білка (РНЕХ), гомологичного нейтральним мембранним ендопептідазу. Вважається, що РНЕХ активує присутній в крові фактор «фосфатонін», який бере участь в регуляції метаболізму фосфату, блокуючи його реабсорбцію в нирках. Показано, що ФРФ-23 пригнічує поглинання фосфату нирковими клітинами. Крім того, РНЕХ, мабуть, стабілізує МВФГП. Таким чином, багато деталей патогенезу онкогенної остеомаляції і Х-зчепленого гіпофосфатемічному рахіту залишаються нез`ясованими.