Гіперпаратіреоідной остеодистрофія: лікування

Вона характеризується різким інтенсифікацією перебудови кісткової тканини зі збільшенням кількості порушуваних фокусів перебудови. Морфологічно це проявляється остеокластичної резорбцией кісткової тканини з розростанням в кістках фіброретікулярной тканини (фіброостеоклазія). Ця тканина має остеогенной потенцією, і на її основі формується незріла грубоволокниста кістка з утворенням заново мережі кісткових трабекул. На відміну від остеопорозу, гіперпаратіреоідной остеодистрофія є не атрофічні, а пролиферативное, гіперпластичні поразки скелета. При ній спостерігаються протилежні зміни - важка остеопения в одних випадках, а в інших - локальний або (у молодих пацієнтів) поширений остеосклероз губчастої кістки.

Хоча гіперпаратіреоідной Остеодистрофія нерідко називають хворобою Реклингхаузена, вона ще раніше була описана Енгелем. Крім того, при більш пізньому перегляд препаратів виявилося, що ні в одному з описаних Реклінгхаузене спостережень зміни в кістках не відповідали гіперпаратіреоідной остеодистрофії. Слід зазначити видатний внесок у вивчення цього захворювання А.В. Русакова, який вперше на підставі аналізу патоморфологической картини змін скелета передбачив, що вони повинні бути викликані підвищеною секрецією ПТГ. Передбачення А.В. Русакова було в подальшому підтверджено виявленням у цих пацієнтів паратиреоїдного аденоми.

Основними клінічними симптомами гіперпаратіреоідной остеодистрофії, як і ОМ, є біль в кістках і проксимальна м`язова слабкість. На відміну від ОМ, біль часто раніше всього з`являється в дистальних відділах ніг - гомілках, області гомілковостопних і колінних суглобів. Можуть пальпироваться пухлиноподібні утворення в кістках. Однією з їх локалізацій може бути щелепу, що змушує пацієнта звертатися до стоматологів. Прогресування захворювання веде до порушення рухів, деформацій кісток, обмеження рухливості і врешті-решт до знерухомлених пацієнтів.

Далеко не у всіх пацієнтів з первинним гіперпаратиреоз розвивається остеодистрофія. Аденоми паращитовидних залоз можуть бути безсимптомними або проявлятися неспецифічними загальними симптомами. Показано, що остеодистрофія розвивається, як правило, при більших аденомах і високому рівні секреції ПТГ.

Поразка скелета часто супроводжується змінами з боку інших органів і систем, або такі зміни передують гіперпаратіреоідной остеодистрофії. Часто це нефролітіаз, особливо підозрілий двосторонній рецидивуючий нефролітіаз- нерідко - шлунково-кишкові поразки у вигляді виразок шлунка і дванадцятипалої кишки, холелитиаза, панкреатиту, гастриту. Загальноклінічний фон можуть становити прояви гіперкальціємії: спрага, поліурія, нудота, блювота аж до нестримної, яка іноді є приводом для діагностики психічних розладів. Гіперкальціємія може привести до ниркової недостатності. Можливо озлокачествление аденоми.

Останнім часом прийнято уявлення про бігормональной природі гіперпаратіреоідной остеодистрофії, згідно з якими в її розвитку відіграє роль не тільки підвищена секреція ПТГ, а й одночасне зниження рівня 1,25-гидроксивитамина D. Вважають, що останнім обумовлено більш швидким його метаболізірованія під дією підвищених концентрацій ПТГ в крові, що призводить до прискореного спустошення депо вітаміну D.

У той же час паращитовидная аденома може розвинутися на грунті тих же порушень, які викликають остеомаляцію: кишкової мальабсорбції, рідше - нефротубулопатій з втратою фосфатів або з канальцевим ацидозом (третинний гіперпаратиреоз), а тому і загальноклінічний фон в таких випадках відповідає описаному вище при остеомаляції.

Первинний ГПТ може бути запідозрений на підставі біохімічних ознак: гіперкальціємії, гипофосфатемии, гиперкальциурии і зниження канальцевої реабсорбції Р. Найчастішим з них є гіперкальціємія. Нормальними вважають значення кальцію в крові до 2,65 ммоль / л. Однак гіперкальціємія неспецифічна і спостерігається також при злоякісних пухлинах, навіть без метастатичного ураження кісток, мієломної хвороби, саркоїдозі.

Найбільш прямий шлях діагностики первинного ГПТ в даний час - візуалізація самої паращитовидной аденоми за допомогою УЗД, КТ або МРТ. УЗД, проведеного досвідченим лікарем, зазвичай досить для розпізнавання аденоми при її типовому розташуванні на шиї. Однак частина аденом розташовується атиповий - від кореня язика до перикарда, виникаючи з аберантних паращитовидних залоз. До 15% аденом розташоване у верхньому середостінні, зазвичай в передньому, і візуалізуються тільки за допомогою КТ або МРТ. Звичайно, щоб зробити такі пошуки, повинен бути запідозрений первинний ГПТ. Нерідко приводом до пошуків є нефролітіаз, особливо двосторонній і рецидивний. У той же час при наявності скарг з боку опорно-рухової системи до діагнозу первинного ГПТ нерідко вперше приходять при аналізі рентгенограм скелета. Тому важливо пам`ятати про цю можливість і знати рентгенологічні прояви гіперпаратіреоідной остеодистрофії. До того ж пара-щитовидні аденоми можуть бути не відрізняються від лімфатичних вузлів, а при розташуванні всередині щитовидної залози часто приймаються за її аденому, і в таких випадках необхідні додаткові, більш специфічні діагностичні критерії. Тому в діагностиці первинного ГПТ і раніше відіграє важливу роль візуалізація скелета.

Виражена остеопения з деформаціями кісток виникає тільки при далеко зайшла гіперпаратіреоідной остеодистрофії з багаторічним плином. У діагностиці слід орієнтуватися на більш ранні прояви цієї поразки скелета. При клінічному підозрі на первинний ГПТ в першу чергу повинні бути зроблені рентгенограми кистей. Характерні зміни раніше і краще виявляють на високоразрешающіх рентгенограмах. У міру збільшення інтенсивності перебудови максимальна вираженість змін в компактній речовині переміщається від ендокортікальной до периостальною поверхні. Оскільки інтенсифікація перебудови кісткової тканини досягає найбільшого ступеня при гіперпаратіреоідной остеодистрофії, найбільш специфічним симптомом останньої є субперіостальні ерозії, які на практиці виявляють тільки у пацієнтів з паращитовидними аденомами (гіперпаратіреоідной остеодистрофія) або на тлі ХНН як прояв фіброостеоклазіі - гіперпаратіреоідной компонента ренальної остеодистрофії. Субперіостальні ерозії раніше виявляються по радіальній поверхні середніх фаланг II-III пальців кистей у вигляді крайових дефектів кісткової тканини з «шорсткістю» контуру і дрібними фрагментами суперіостальної кісткової пластинки.
Резорбція кісткової тканини в підокісній зоні супроводжується розростанням фіброретікулярной тканини з тенденцією до утворення грубоволокнистой кістки, що відрізняється низькою щільністю. Зони суперіостальної розробці потенційно залишаються кістковими територіями. Більш того, є тенденція до збільшення цих територій, так як розростається фіброретікулярная тканину відсуває окістя зовні. Тому кортикальний шар і сама фаланга після лікування можуть стати потовщеними. Характерна поперечна спікулоподобная орієнтація новостворених кісткових структур в суперіостальної зоні, пізніше поширюється на всю товщину кортикального шару, що, мабуть, відображає поперечний напрям механічних сил, що виникають в процесі розростання фіброретікулярной тканини. Окістя не бере участі в процесі резорбції, і роль її полягає у відновленні суперіостальної кісткової пластинки, яка часто помітна у вигляді окремих фрагментів. Крайова резорбція кісткової тканини виявляється і в горбисті дистальних фаланг (акроостеоліз), а пізніше по поверхнях інших фаланг.

У п`ясткових кістках відзначають поздовжнє разволокнение компактного речовини за рахунок множинних тонких ліній просвітління, що відображають розширені гаверсови канали (інтракортикальна резорбція). Ще раніше цей симптом можна виявити на мікрофокусних рентгенограмах гребінців великогомілкової кісток. Інтракортикальна резорбція відображає інтенсифікацію перебудови кісткової тканини, але неспецифічна для гіперпаратіреоідной остеодистрофії і виявляється також при остеомаляції, тиреотоксикозі і акромегалії.

Пізніше згадані зміни стають видні також в інших відділах скелета: субперіостальних резорбція - по медіальній поверхнях проксимальних метафізів більше-гомілкових кісток, шийок стегнових і плечових кісток, а інтракортикальна резорбція - в диафизах довгих трубчастих кісток. Виявляються крайові ерозії кісток в місцях прикріплення сухожиль і зв`язок, наприклад вертелів стегнових кісток, горбів плечових кісток, сідничних горбистість (субтендінозная і сублігаментозная резорбція), а також подхрящевих замикаючих пластинок малорухомих суглобів: крижово-клубових, симфізу, акромиально-ключичних (субхондральні резорбція) . Резорбція замикаючих пластинок крижово-клубових суглобів з нечіткістю суглобових поверхонь і псевдорасшіреніем суглобової щілини близько нагадує зміни при анкілозуючому спондилоартриті. Розрізняють також артрітігескій тип резорбції кісткової тканини, що нагадує крайові ерозії суглобових поверхонь кісток при ревматоїдному поліартриті.

Нерідко виявляють специфічні зміни структури кісток склепіння черепа, які можуть бути трьох типів:

• дрібні вогнища просвітління і ущільнення, які заміщають нормальну структуру кісток склепіння (симптом «солі з перцем»);
• нівелювання структури кісток склепіння з нерозрізненість компактних пластинок (насамперед зовнішньої) і діплое і заміщенням їх слабким аморфним ущільненням;
• педжетоідная тип з потовщенням кісток склепіння, зазвичай тім`яних горбів, і грубо-плямистим аморфним ущільненням.

В інших випадках кістки склепіння черепа, навпаки, стоншена. Ще один симптом - резорбція компактних пластинок альвеолярних лунок в щелепах.

У губчастої кістки формуються заново множинні тонкі трабекули, що проходять в різних напрямках, утворюючи надлишковий мелкопетлістой трабекулярной малюнок. На відміну від ОП, можливо потовщення первинних трабекул. У молодих пацієнтів продукція нової кісткової тканини нерідко переважає над резорбцією з появою, наприклад, елементів рамоподобной структури або навіть остеосклероза в осьовому скелеті аналогічно ренальної остеодистрофії. У разі низької мінералізації грубоволокнистой кістки, особливо при третинному ГПТ з остеомалятіческім синдромом, трабекулярной малюнок може бути розмитим.

Поряд з дифузними змінами кісткової структури в 75% випадків виявляють остеокластичну фокуси в різних кістках, які відображають «бурі гіперпаратіреоідной пухлини», які свідчать, по А.В. Русакова, про найвищого ступеня збудження остеогенного апарату кісток, і формуються на їх основі кісти. «Бурі пухлини» представляють собою пухлиноподібні розростання з остеокластів і функціонально змінених остеобластів, які втратили здатність до продукції волокнистих структур, і нагадують гістологічно гігантоклітинний пухлина. Розміри таких фокусів можуть бути від кількох міліметрів до дуже великих.

Залежно від вихідної локалізації ці освіти розташовуються центрально або ексцентрично. При ураженні поверхневих кісток великі освіти можуть пальпувати. «Бурі пухлини» відрізняються в рентгенологічної картині від кіст, що формуються на їх основі. І ті й інші найчастіше чітко окреслені, облямовані склеротичних обідком, можуть супроводжуватися ячеисто-трабекулярную малюнком і здуттям кістки, нагадуючи гігантоклітинний пухлина, кісту або інші солі-тарні доброякісні утворення. Їх іноді приймають за справжні пухлини кісток і піддають резекції. Навіть під час гістологічного дослідження може бути помилково встановлено діагноз гігантоклітинної пухлини. Відмінні риси бурих гіперпаратіреоідной пухлин і кіст:

• множинність;
• незвичайна для гігантоклітинної пухлини локалізація, наприклад в диафизах трубчастих кісток;
• дифузнізміни кісткової структури в сусідніх відділах скелета.

Найважче диференційна діагностика в рідкісних випадках гіперпаратіреоідной остеодистрофії з одиночним остеокластичну фокусом, наприклад в щелепи. У період швидкого зростання «бурі пухлини» можуть втрачати чіткість контурів і супроводжуватися деструкцією кортикального шару, нагадуючи злоякісні пухлини.

В деяких випадках гіперпаратіреоідной остеодистрофії розвиваються незворотні пластичні деформації кісток. Ці деформації, як і що лежить в їх основі розм`якшення кісток, досягають при гіперпаратіреоідной остеодистрофії більшої виразності, ніж при остеомаляції, хоча останній термін як раз і означає «розм`якшення кісток».

Виявлення декількох характерних ознак з числа вищеописаних нерідко дозволяє запідозрити гіперпаратіреоідной Остеодистрофія вже по одній-двом рентгенограммам тих чи інших відділів скелета. Якщо виникає така підозра, необхідно отримати рентгенограми кистей, по можливості високоразрешающем, визначити рівень Ca, фосфатів і ПТГ в крові, екскрецію Ca²⁺ з сечею і провести УЗД шиї.

Негативна рентгенологічна картина не дозволяє виключити Остеодистрофія, так як зміни легкої і в частині випадків середнього ступеня вираженості не проявляються на рентгенограмах. З іншого боку, в ряді випадків ранні рентгенологічні симптоми (інтракортикальна резорбція в гребінці великогомілкової кістки або субперіостальні ерозії в фалангах кистей) можуть випереджати клінічні прояви остеодистрофії.

Остеосцинтиграфія більш чутлива в діагностиці гіперпаратіреоідной остеодистрофії, ніж рентгенографія. «Бурі» гіперпаратіреоідной пухлини в кістках виявляються як осередки дуже інтенсивного захоплення РФП. Інтенсивної перебудови кісткової тканини з дуже високим вмістом незрілих кристалів гідроксиапатиту, які так і не досягають зрілого стану, відповідає гіперфіксації РФП, особливо в променевих, ліктьових кістках, кістках кистей і зводі черепа. Поєднання вогнищ високої гиперфиксации РФП і його дифузно підвищеного захоплення з характерним розподілом в скелеті типово для первинного ГПТ. Навіть одна тільки дифузна гіперфіксації РФП з характерним розподілом в скелеті без вогнищевих змін служить важливим підмогою в діагностиці первинного ГПТ в певних клінічних ситуаціях, наприклад у пацієнтів з нефролітіазом, в той час як рентгенологічна картина може бути нормальною або виявляється тільки неспецифічне витончення кортикального шару в кістках кистей. При клінічному підозрі на гіперпаратиреоз остеосцінтіграфія може використовуватися як первинний метод візуалізації.

Набагато рідше в рентгенологічної картині скелета при паращитовидних аденомах переважали не фіброостеоклазія, а остеомаляція або остеопороз. Остеомаляцію з зонами Лоозера зазвичай виявляють при третинному гиперпаратиреозе. Вона обумовлена тими ж дефектами метаболізму, які привели до розвитку паратиреоїдного аденоми. Наявність теоретичного гиперпаратиреоза у пацієнтів з остеомаляцією допомагають розпізнати такі зміни:

• хоча б легка гіперкальціємія замість гіпо- або нормокальціємії, зазвичай спостерігається у пацієнтів з остеомаляцією;
• субперіостальних резорбція в кістках кистей, значна вираженість пластичних деформацій при відсутності осередкової остеоклазії;
• виявлення паратиреоїдного аденоми при УЗД, КТ і МРТ.

У всіх пацієнтів з остеомаляцією слід проводити повторні біохімічні дослідження крові та УЗД області щитовидних залоз, а також отримати рентгенограми кистей, по можливості високоразрешающем.

При паращитовидних аденомах з невеликим підвищенням секреції ПТГ прискорення темпу перебудови може супроводжуватися негативним балансом кісткової тканини в фокусах перебудови і вести до прискореної втрати головним чином компактної кістки з розвитком переважно периферичного ОП. У деяких пацієнток в разі розвитку захворювання в ранній менопаузі виникає ОП з переважною втратою губчастої кістки і характерними для ВП переломами.

Гіперпаратіреоідной остеодистрофія може ускладнюватися патологічними переломами. Серед них можна виділити переломи в місцях локального ослаблення міцності кістки, що проходять через остеокластичну фокуси або по зонам Лоозера, і переломи на грунті зниження міцності внаслідок дифузних змін в кістках. Патологічні переломи при гіперпаратіреоідной остеодистрофії мають тенденцію до уповільнення зрощенню і Незрощення.

Після видалення паращитовидної аденоми вже в перші місяці відновлюються субперіостальні кісткові пластинки в зонах ерозій, а потім заживають самі ерозії. Пізніше заростають кістковою тканиною інтракортикальна порожнини перебудови. Відновлення кісткової структури і її перебудова відбуваються тривало в процесі заміщення грубоволокнистой кістки зрілої кістковою тканиною. Трабекулярной малюнок губчастої речовини стає більш виразним, збільшується товщина трабекул і кортикального шару, якщо він був истончен. Відновлюється кісткова тканина на місці «бурих гіперпаратіреоідной пухлин», нерідко з розвитком локального остеосклероза. У той же час в області кіст відновлення не відбувається. Зберігаються і деформації кісток.