Паранеопластіческіе синдроми

Зустрічаються приблизно у 10% хворих на рак. Діагностика їх має велике значення, так як вони можуть бути проявом приховано протікає злоякісної пухлини.

До злоякісних пухлин, часто виявляється Паранеопластіческая синдромами, відносять такі:

• дрібноклітинний і недрібноклітинний рак легені;
• рак підшлункової залози;
• неходжкінських лімфом та лімфогранулематоз;
• рак молочної залози;
• рак простати;
• рак яєчників.

Незважаючи на те що механізми паранеопластических синдромів недостатньо вивчені, в їх розвитку, мабуть, грають роль два чинники:

• порушення секреції гормонів і факторів росту;
• синтез протипухлинних антитіл, що перехресно реагують з антигенами нормальних тканин.

Ендокринні паранеопластические синдроми

Синдром гіперсекреції антидіуретичного гормону

Найбільш частим з паранеопластических синдромів буває синдром гиперсекреции антидіуретичного гормона (АДГ), або аргінін-вазопресину.

Злоякісні пухлини: дрібноклітинний рак легені, рак підшлункової залози, рак простати, неходжкінських лімфом, лімфома Ходжкіна (лімфогранулематоз).

Клінічні прояви: часто протікає безсимптомно. Ураження центральної нервової системи проявляється підвищеною стомлюваністю, головним болем. При прогресуванні неврологічних порушень з`являються психічні симптоми, сплутаність свідомості, судоми.

діагностика: слід виключити непухлинна природу захворювання, наприклад неврологічні захворювання (інфекції, травми, судинні ураження), захворювання легенів (інфекції, кісти, бронхіальна астма), лікарську природу синдрому (прийом тіазидів, цитотоксичних препаратів, наркотичних анальгетиків), еуволеміческіе стану (на підставі лабораторних аналізів ).

лікування: обмеження прийому рідини до 0,5-1,0 л / добу. Демоклоціклін в дозі 150-300 мг кожні 8 год.

Лабораторні критерії діагностики синдрому гіперсекреції АДГ.

• Гипонатриемия менше 130 ммоль / л.
• Нормальний вміст альбуміну та глюкози в крові.
• Гіпоосмоляльность сироватки менше 275 ммоль / кг.
• Осмоляльність сечі більше осмоляльности сироватки.
• Вміст натрію в сечі більше 25 ммоль / л.
• Підвищена кількість АДГ в плазмі або сечі.

синдром Кушинга

Підвищена секреція попередників АКТГ.

Злоякісні пухлини: дрібноклітинний і недрібноклітинний рак легені, рак підшлункової залози, пухлина вилочкової залози, карціноіди.

Клінічні прояви: швидкий початок, виражена слабкість, обумовлена проксимальної міопатію, гіперпігментація, метаболічні розлади (гіперглікемія, гіпокаліємічний алкалоз).

діагностика: клінічні симптоми, особливо гіперпігментація, міопатія, гіпокаліємія і метаболічний алкалоз. Високий вміст кортизолу в добовій сечі, висока концентрація АКТГ і його попередників в плазмі крові, негативний результат супрессивной проби з високою дозою дексаметазону і стимуляционной проби з кортіколіберіном.

лікування: специфічне протипухлинну лікування. Заходи, спрямовані на зниження секреції кортизолу, - хірургічне втручання (двостороння адренапектомія) або медикаментозна терапія (метірапон, октреотид, кетоконазол).

гіперкальціємія

Часте порушення, у багатьох випадках обумовлене метастазами в кістки. Справжня паранеопластіческая гіперкальціємія пов`язана з секрецією пухлиною паратгормоноподобного білка. Цей синдром називають гуморальної паранеопластіческой гіперкапьціеміей.

Злоякісні пухлини: НМРЛ, рак області голови або шиї, рак нирки, плоскоклітинний рак інших локалізацій. (Зрідка гіперкальціємія виникає при раку молочної залози, що обумовлено метастазами в кістки.)

Клінічні прояви: швидкий початок, нудота, поліурія, полідипсія, дегідратація, порушення серцевого ритму.

діагностика: вміст кальцію в сироватці крові більше 2,7 ммоль / л, низька кількість хлоридів у сироватці крові, гіперкальціурія, висока концентрація фосфатів у сечо зміст паратгормона в плазмі крові низька або не визначається.

лікування: інфузія розчину натрію хлориду, внутрішньовенне введення памідроновою кілота (памідронат фолінату) у дозі 60-120 мг.

гипокальциемия

Гипокальциемия виникає при пухлинах з політично метастазами в кістки (рак молочної залози і простати, рак легені), також при кальцітонінсекретірующем медулярної раку щитовидної залози. Зазвичай протікає безсимптомно. Зрідка розвиваються тетанія і підвищена нервово-м`язова збудливість. Лікування проводять инфузиями розчинів, що містять кальцій.

гіпоглікемія

Іноді розвивається при пухлинах, що виходять з неостровкових клітин підшлункової залози. Часто поєднується з мезенхімальними пухлинами середостіння і заочеревинного простору, а також печінково-клітинний рак. Найбільш імовірною причиною гіпоглікемії буває секреція пухлиною інсуліноподібний фактор росту II. Лікування включає інфузії розчинів глюкози (глюкози), цітоведуктівную операцію.

Неврологічні паранеопластические синдроми

Виникають часто, приблизно у 7% хворих на рак.

Зазвичай зустрічають два синдрому:

• периферична нейропатія;
• проксимальная міопатія.

Вважають, що в основі цих синдромів лежать аутоімунні механізми і синтез антитіл до пухлинних антигенів.

Лікування спрямоване на видалення пухлини або придушення її зростання і імуносупресію для зменшення утворення антитіл.

Відповідь на терапію часто слабкий (за винятком випадків миастенического синдрому Ламберта-Ітона).

периферична нейропатія

Безсимптомна периферична нейропатія виникає часто, рідше вона проявляється клінічно. Зазвичай вона з`являється після діагностування раку і буває обумовлена аксональной дегенерацією або демиелинизацией. Розрізняють моторну, сенсорну, вегетативну (автономну) і енсомоторную периферична нейропатія.

Злоякісні пухлини: дрібноклітинний рак легені, мієлома, лімфогранулематоз, рак молочної залози та органів шлунково-кишкового тракту.

Клінічні прояви: залежать від типу периферичноїнейропатії і локалізації поразки.

діагностика: слід виключити непаранеопластіческіе причини. Показані дослідження швидкості проведення імпульсів по нервовому волокну, біопсія нерва для виключення запальної інфільтрації. У деяких випадках досліджують сироватку на анти-Hu-антитіла.

лікування: глюкокортикоїди, лікування основного захворювання

енцефаломіелопатія

Периваскулярное запалення і виборча дегенерація нейронів на декількох рівнях нервової системи. Можливе ураження лімбічної системи, стовбура мозку і спинного мозку.

Злоякісні пухлини: дрібноклітинний рак (75% випадків), рак молочної залози і яєчника, НХЛ.

Клінічні прояви: гострий початок, тривалий поступово прогресуючий перебіг.

діагностика: дослідження ліквору (підвищений вміст білка і IgG, плеоцитоз), дослідження сироватки крові на анти-Hu-антитіла, МРТ.

лікування: протипухлинна терапія.

Паранеопластіческая церебеллярная дегенерація

Злоякісні пухлини: рак молочної залози, дрібноклітинний рак легені, рак яєчника, лімфогранулематоз.

Клінічні прояви: гострий початок і швидке прогресування. Зазвичай проявляється до діагностування пухлини. Симптоми двостороннього ураження мозочка. У пізній стадії - диплопія і деменція.

діагностика: КТ дозволяє виявити атрофію мозочка (в пізній стадії захворювання). Також проводять дослідження сироватки на анти-Yo-, анти-Тr і анти-Hu-антитіла.

лікування: протипухлинна терапія, глюкокортикоїди, плазмоферез зазвичай призводять до поліпшення.

Паранеопластіческая ретинопатія

Злоякісні пухлини: дрібноклітинний рак легені, рак молочної залози, меланома.

Клінічні прояви: розлад зору (зниження гостроти зору епізодична втрата зору, порушення сприйняття кольорів), поступово заканчи вающий сліпотою і зазвичай передує постановці основного діагнозу.

діагностика: зниження гостроти зору, скотоми, відхилення при електроретінографіі, виявлення антитіл до сітківки.

лікування: глюкокортикоїди.

Міастенічні синдром Ламберта-Ітона

В основі синдрому лежить ураження нервово-м`язового з`єднання та зменшення кальційзалежних вивільнення ацетилхоліну з пресинаптичних закінчень. Приблизно у 60% хворих причиною синдрому Ламберта-Ітона буває злоякісна пухлина.

Клінічні прояви слабкість проксимальної групи м`язів.

діагностика: електроміографія (швидкість проведення імпульсу нормальна амплітуда потенціалу дії рухових одиниць в спокої знижена, але при про довільній рухах зростає).

лікування: протипухлинна терапія або видалення пухлини, глюкокортикоїди штучне переливання плазми (у багатьох хворих настає поліпшення).

Дерматоміозит і поліміозит

Міопатія запальної природи, часто виявляється до діагностування первинної пухлини.

Клінічні прояви: проксимальная міопатія, зміни з боку шкіри, інші системні прояви, симптоми ураження легень і серця, біль у суглобах, ретинопатія.

діагностика: дослідження сироватки крові (висока активність креатин-кінази, ЛДГ, альдолази), біопсія м`язів (міозит), електроміографія (спонтанна фібриляція, персистуюча активність при введенні в м`яз голчастого електрода).

лікування: видалення пухлини або протипухлинна терапія-глюкокортикоїди азатіоприн.

Гематологічні паранеопластические синдроми

Поразка еритроїдного паростка

Еритроцитоз - найпоширеніший паранеопластический синдром, зазвичай: в`язаний з підвищеною секрецією еритропоетину, наприклад при раку нирки, печінково-кпеточном раку. Лікування полягає у виконанні при необхідності кровопускання.

Гемолітична анемія.

• Аутоіммунна - розвивається внаслідок лімфопроліферативного процесу (лікування проводять глюкокортикоїдами).
• Мікроангіопатичною - розвивається при гемоблатозах, зокрема промієлоцитарному лейкозі, а також при далеко зайшла аденокарциноме з метастазами. Лікування: протипухлинна терапія, внутрішньовенна гепариніндукованої терапія.

Аплазія еритроїдного паростка виникає при тимомі, хронічному лімфолейкозі, рідше при солідних пухлинах.

Поразка миелоидного паростка

Аутоіммунна нейтропенія (рідко).

• Гранулоцітоз - розвивається при пухлинах, що секретують гемопоетичних фактор росту, наприклад при плоскоклітинному раку легкого і щитовидної келези.
• Еозинофілія - виникає у хворих на лімфогранулематоз.

Поразка мегакариоцитарного паростка.

• Громбоцітоз - (більш 450x109 / л) зустрічають часто, зазвичай не проявляється клінічно. У деяких випадках може бути пов`язаний з надмірною секрецією ІЛ-6.
• Ідіопатична тромбоцитопенія - виникає при лейкозі і лімфомах.

Коагулопатия.

• Незначні відхилення змісту фібрину і продуктів деградації фібриногену відзначають часто.
• Ціссемінірованное внутрішньосудинне згортання з клінічними проявами розвивається рідко і пов`язано з гострим мієлолейкоз і аденокарцинома.
• Діагностують на підставі тріади ознак: тромбоцитопенії, подовження протромбінового часу і гіпофібриногенемії.
• Печення недостатньо розроблено.

Дерматологічні паранеопластические синдроми

сверблячка

Виникає часто, характерний для лімфогранулематозу, лейкозу, пухлин ЦНС, неходжкінських лімфом.

пігментація

Acanthosis nigricans характеризується появою на шкірі сверблячих гиперкератотических бляшок, головним образів в області згинів. Може розвинутися за кілька років до появи перших симптомів пухлини. Пов`язаний з раком органів шлунково-кишкового тракту, наприклад аденокарциномой шлунка.

Вітіліго - пляма депігментації, що з`являється особливо на обличчі, шиї, кистях. Пов`язане з меланомою і, можливо, пов`язано з імунною реакцією, спрямованою проти цієї пухлини.

еритема

Неполітична мігруюча еритема - виникає при пухлинах, що виходять з острівцевих клітин.

Ексфоліативнийдерматит характерний для Т-клітинної лімфоми шкіри.

бульозні дерматози

Пухирчатка - характеризується бульозним ураженням шкіри і слизових оболонок. Часто виникає при лімфомі, саркоми Капоші, пухлини вилочкової залози.

Герпетиформний дерматит - характеризується появою інтенсивно зудять везикул на шкірі в області ліктьових і колінних суглобів, а також попереку. На багато років випереджає появу симптомів пухлини, пов`язаний з лімфомами, наприклад неходжкінські лімфоми тонкої кишки.

Інші синдроми

гіпертрофічна остеоартропатия

Характеризується симптомом «барабанних паличок», периостальною реакцією з формуванням нової кістки і артропатией.

Злоякісні пухлини: рак легені, особливо НМРЛ.

Клінічні прояви: хворобливість і припухлість суглобів.

діагностика: клінічна картина, рентгенографія кісток (потовщення периоста), сцинтиграфія кісток (підвищене накопичення ізотопу).

лікування: протипухлинна терапія, нестероїдні протизапальні засоби, глюкокортикоїди, променева терапія.

загальні симптоми

Лихоманка (лихоманка неясного походження) може бути першим проявом лімфоми, печінково-клітинного раку та раку нирки. У патогенезі грає роль підвищена секреція ІЛ-1. Лікування проводять НПЗЗ, глюкокортикоїдами. Слід виключити інші причини підвищення температури тіла.

Кахексія розвивається досить часто, втрата маси тіла більше 10% - несприятлива прогностична ознака. Причиною бувають складні метаболічні порушення. лікування: додаткове ентеральне харчування, стимулятори апетиту (глюкокортикоїди, мегестерола ацетат).