Паранеопластический синдром

Існує взаємозв`язок між злоякісними захворюваннями та запальними захворюваннями суглобів, навколосуглобових м`яких тканин. Ці запальні захворювання і синдроми умовно можна розділити на 2 типу: паранеопластический синдром і ревматичні захворювання, асоційовані зі злоякісними захворюваннями, при яких ризик розвитку різних пухлин значно вище в порівнянні із загальною популяцією.

паранеопластический синдром розвивається при наявності злоякісного новоутворення, але не пов`язаний з прямим впливом пухлинних клітин на інші тканини, які не обумовлений дією метастазів, наявністю супутньої інфекції, дефіциту харчування, лікуванням самого захворювання. Ревматичні захворювання, асоційовані зі злоякісними захворюваннями, - це самостійні нозологічні форми аутоімунного запального характеру, які зазвичай виникають при відсутності новоутворень. Однак при цих ревматичних захворюваннях залишається або високий ризик розвитку злоякісних захворювань, або має місце первинне злоякісне захворювання, яке на даному етапі виявити не представляється можливим. До цієї категорії хвороб можна віднести такі системні захворювання сполучної тканини, як дерматоміозит і хвороба Шегрена.

паранеопластический синдром може бути обумовлений декількома механізмами. Пухлина може викликати порушення функції різних тканин шляхом ектопічної експресії гормональних чинників. Наприклад, гіперкальціємія при пухлинах розвивається в результаті ектопічної експресії ПТГ-пов`язаних білків, які дещо відрізняються від самого ПТГ, проте їх фізіологічна активність не відрізняється від дії самого ПТГ. Цим обумовлена підвищена кісткова резорбція. Разом з тим паратиреоїдного білки можуть сприяти зростанню самої пухлини і розвитку остеолитических метастазів. Найчастіше цей механізм притаманний залозистої карциноме легких і нирок.

Інший механізм формування паранеопластического синдрому може бути пов`язаний з пухлинними антигенами, на появу яких імунна система людини реагує утворенням аутоантитіл, в тому числі антитіл до двуспиральной ДНК і антинуклеарних антитіл. В даний час відомо більше 400 типів таких антигенів. У більшості випадків клінічне значення цих аутоантитіл не встановлено, проте при деяких паранеопластических станах (паранеопластіческая неврологічна дегенерація) їх роль визначена.

Паранеопластический синдром включає в себе перш за все міопатію і артропатию, а також різні неспецифічні клінічні симптоми. Критеріїв для визначення ревматичного паранеопластического синдрому не існує, проте певна симптоматика може свідчити про наявність неопластического процесу. Відомості про поширеність паранеопластического синдрому у хворих із злоякісними захворюваннями, а особливо при певних типах пухлин, відсутні. Однак відомо, що приблизно 15% пацієнтів, які перебували в стаціонарі з приводу злоякісного захворювання, мали паранеопластический синдром. Приблизно у 1/3 пацієнтів паранеопластический синдром був обумовлений гормональної дисфункцією, в інших випадках спостерігалися гематологічні, ревматичні і неврологічні порушення. Вважається, що ті чи інші прояви паранеопластического синдрому у онкологічних пацієнтів можуть розвинутися в перебіг хвороби в 50-75% випадків.

Основні ревматичні паранеопластические синдроми

Дерматоміозит і поліміозит.

Дерматоміозит, рідше поліміозит, можуть асоціюватися з широким колом солідних пухлин, сарком, карцином і лімфом. В одному скандинавському дослідженні, проведеному в 2001 р, в яке було включено більше 900 пацієнтів з дермато- або поліміозитом, було показано, що частота виявлення злоякісного захворювання в цій групі хворих склала 32%. Таким чином, відносний ризик розвитку пухлини при дерматомиозите і поліміозиті склав 2,9 і 1,75 відповідно в порівнянні з загальною популяцією. Більш тісний зв`язок між злоякісним захворюванням і дерматомиозитом виявилася у чоловіків старше 50 років: більш ніж у 70% хворих чоловіків було діагностовано неоплазма. Відомо також, що вторинний паранеопластический дермато- або поліміозит частіше розвивається у дітей. Взаємини між цими двома захворюваннями до кінця не з`ясовані, а дані літератури суперечливі. Так, пухлина може передувати початку дерматомиозита, конкурувати з ним або розвинутися на його тлі.

міастенічні синдром (Ітона-Ламберта). Зазначений синдром відноситься до аутоімунних формам патології, основним його проявом є м`язова слабкість. Найчастіше миастенический синдром розвивається у хворих на рак легенів, особливо при дрібноклітинному раку. Е. Ламберт [и др.] (1956, 1965) виявили і описали цей синдром у 6% пацієнтів з дрібноклітинний рак легенів і менш ніж у 1% пацієнтів з іншими пухлинами легких.

Гіпертрофічна остеоартропатия. 

Виділяють первинну і вторинну гипертрофическую остеоартропатіей. Первинна форма не асоціюється ні з якими системними захворюваннями. Серед вторинних причин гіпертрофічною остеоартропатіі злоякісних пухлин належить провідне місце. Найбільш часто цей синдром розвивається при різних пухлинах легенів, особливо при аденокарцинома (в 12% випадків), а також при хворобах легенів, що ускладнилися дихальною недостатністю. До переліку захворювань, що супроводжуються гіпертрофічною артропатией, входять мезотеліома, метастази нирок, лімфогранулематоз, Тімом, лейоміома стравоходу, остеогенна саркома, фібросаркома, недиференційована назофарингеального пухлина. Гіпертрофічна артропатия практично не зустрічається при дрібноклітинному раку легенів. Клінічно цей синдром виявляється потовщенням кінцевих фаланг пальців кистей і стоп за рахунок локальної проліферації шкіри і кісткової тканини, що призводить до формування так званих «барабанних паличок», періоститів трубчастих кісток, оліго- або полісіновітам.

Згідно з однією з гіпотез, розвиток проліферативних процесів в дистальних відділах кінцівок пов`язано з переміщенням туди мегакариоцитов, здатних секретувати ростові фактори, які в нормі инактивируются в легких. Найчастіше артропатия супроводжується вираженим больовим синдромом, ніж деформацією пальців. Цей синдром визначається тільки у дорослих. Імовірність паранеопластического процесу зростає при швидкому прогресуванні гіпертрофічною остеоартропатіі. Проста рентгенографія кистей і стоп дозволяє підтвердити діагноз при наявності періоститу в області дистальних фаланг, остеофітоза і іноді акроостеолізіса. Успішне лікування злоякісного захворювання призводить до ремісії гіпертрофічною остеоартропатіі.

Параканкрозного поліартрит.

Розвиток несиметричного артриту переважно суглобів нижніх кінцівок у осіб старше 65 років слід завжди розглядати в якості можливого паранеопластического симптому. Якщо у чоловіків не описана переважна локалізація пухлини при виникненні параканкрозного поліартриту, то у жінок в 80% випадків діагностується рак молочної залози. Клінічна картина параканкрозного поліартриту може відповідати клініці серонегативного ревматоїдного артриту.

Амілоїдоз.

Вважається, що приблизно 15% випадків амілоїдозу доводиться на злоякісні хвороби, серед яких переважають лімфопроліферативні захворювання (мієломна хвороба, лімфоми) та карциноми. Так, амілоїдоз розвивається у 6-15% хворих мієломною хворобою і макроглобулінемія Вальденстрема, у 4% хворих на лімфогранулематоз і у 1% - іншими неходжкінські лімфоми. Наступні види карцином асоційовані з амілоїдозом: гипернефрома, рак сечового міхура, нирок, цервікального каналу і біліарного тракту. Спектр клінічних проявів амілоїдозу, спричинений новоутвореннями включає периферичну нейропатію і мононейропатій, схуднення і рестриктивную кардиомиопатию. При огляді шкірного покриву і слизових оболонок може бути виявлена пурпура, підшкірні вузлики, склеродермоподобная інфільтрація ділянок шкіри, макроглоссия. Артропатія при амілоїдозі має наступні ознаки: уражаються переважно великі суглоби (плечові, колінні, променезап`ясткові), відзначається болючість і тугоподвижность суглобів. Іноді інфільтрація близько суглоба може бути досить вираженою. Також для амілоїдозу характерно розвиток синдрому карпального каналу.

Артропатія Жаку. 

Артропатія Жаку - це швидкопрогресуюча, неерозівная артропатия, що призводить до розвитку обмежених деформацій переважно дрібних суглобів верхніх кінцівок і супроводжується больовим синдромом різного ступеня вираженості. В даний час є описи випадків розвитку артропатії Жаку при раку легенів, однак найчастіше вона зустрічається при системний червоний вовчак.

Паранеопластический вовчакоподібний синдром. 

Синдром може розвиватися при таких злоякісних захворюваннях, як Ходжкінская лімфома (лімфогранулематоз), мієломна хвороба, при новоутвореннях легенів, товстої кишки, молочної залози, яєчників, яєчок. Синдром включає в себе полісерозіти (плеврит, перикардит, пневмоніт), неерозівний поліартрит і антинуклеарні антитіла. Швидкий розвиток серозитов і синдрому Рейно асоціюється з аденокарциномою яєчників.

Паранеопластический склеродермоподобная синдром.

В даний час немає єдиної думки про те, що склеродермії слід відносити до паранеопластичний синдром. У літературі є описи випадків поєднання склеродермії і таких пухлин, як аденокарцинома і карцинома. Незважаючи на те, що злоякісне захворювання проявлялося шкірними симптомами, в половині випадків виявлялися ознаки системного склерозу.

Виділяють також два синдрому, при яких у пацієнтів присутні ознаки ураження шкіри, подібні склеродермії. Це POEMS-синдром і синдром Вернера. POEMS-синдром являє собою рідко зустрічається форму плазмоцитарної діскразіі в поєднанні з полинейропатией, органомегаліей, ендокринопатії, моноклональной гаммапатіей і склеродермії. Синдром Вернера відносять до аутосомним рецесивним захворюванням, що виявляється ювенільної катарактою, склеродермоподобная ураженням шкіри, прискореним старінням і високою встречаемостью новоутворень сполучної тканини.

Некротизуючий васкуліт. 

Розвиток некротизирующего васкуліту відбувається на тлі гемобластозів (лейкозів) і лімфом. Найчастіше вражаються судини дрібного чи середнього калібру. Відповідно переважної локалізації ураження судин розвиваються або шкірна пурпура, або шкірний виразково-некротичний процес з множинними невритами, абдомінальним синдромом, як при вузликовому поліартеріїт. Іноді неоплазма проявляє себе дигитальной гангреною, можливими причинами якої можуть бути кріоглобулінемія, відкладення імунних комплексів в стінці судин, гіперкоагуляція, емболізація судин.

Вузлувата еритема.

Вузлувата еритема як один з варіантів шкірного васкуліту найчастіше є проявом ходжкінських і неходжкінських лімфом, а також деяких гемобластозів. Карцинома підшлункової залози може супроводжуватися паннікуліта шкіри (інфільтрацією навколо жирових клітин), який за клінічними ознаками схожий з вузлуватої еритемою. Диференціальна діагностика проводиться тільки на підставі гістологічного дослідження.


Ревматичні захворювання, асоційовані зі злоякісними захворюваннями 

Ерітромелалгія.

Ерітромелалгія характеризується розвитком хворобливої еритеми, яка супроводжується відчуттям печіння в області рук і ніг. Виділяють первинну (59%) і вторинну (41%) ерітромелалгію. Вторинний синдром в 20% випадків обумовлений мієлопроліферативними захворюваннями і може передувати розвитку злоякісного захворювання в середньому за 2,5 року. У зв`язку з цим доцільно спостереження за гематологічними показниками таких пацієнтів.

Пухлинна остеомаляція. 

Остеомаляція на тлі злоякісного новоутворення є рідкісним синдромом. Етіологію остеомаляции пов`язують з появою гормоноподібних речовин, що синтезуються пухлинними клітинами і здатних пригнічувати транспорт фосфатів у ниркових канальцях. Доказом цієї гіпотези є повне зникнення ознак остеомаляції в період ремісії або при одужанні. Клінічними проявами остеомаляції є болі в кістках, «перебудовні» переломи, гиперфосфатурия, гіпофосфатемія.


хвороби суглобів
В.І. Мазуров