Госпіталізація літніх людей

Люди похилого віку знаходяться в лікарні частіше, ніж молодші пацієнти мають вони мають більше випадків госпіталізації в лікарні з відділень невідкладної допомоги та потрапляють до лікарень частіше і на більш тривалий термін і використовують більше ресурсів, перебуваючи в лікарні.

Відділення невідкладної допомоги

У 2006 році приблизно 14,5% відвідувань відділень невідкладної допомоги спостерігалися людьми у віці не менше 65 років. Більше 40% літніх пацієнтів, оглянутих у відділенні швидкої допомоги, підлягали госпіталізаціі- 6% потрапляють до відділень інтенсивної терапії. Більше 50% призначаються нові лікарські препарати. Люди похилого віку можуть скористатися відділеннями швидкої допомоги в якості вимушеної альтернативи первинної допомоги або можуть звернутися туди, бо не отримують належного догляду від свого лікуючого лікаря. Однак в більшості випадків причинами звернення є реальні надзвичайні ситуації.

Відвідування відділення невідкладної допомоги може спровокувати додатковий стрес для літніх людей, тому що, як правило, у відділеннях немає спеціально обладнаних палат для них (наприклад, тиха палата, більш низькі ліжка, додаткові подушки, непряме освітлення).

Оцінка стану літніх людей займає більше часу і вимагає додаткових діагностичних тестів, оскільки в клінічній картині відсутні чіткі або типові симптоми і ознаки розладу. Наприклад, інфаркт міокарда проявляється як біль у грудях менш ніж у 50% пацієнтів старше 80 років. Замість цього літні пацієнти можуть скаржитися на відчуття слабкості або просто на нездужання.

Відео: Люди похилого віку намагаються розібратися зі смартфоном

Фактори, які не є очевидними (наприклад, поліфармація, побічні ефекти препаратів), можуть вплинути на клінічну картину. Так, наприклад, падіння може виникати в результаті жорстокого поводження з людьми похилого, несприятливого впливу препаратів (наприклад, потужних седативних), небезпек в будинку, фізичних проблем (наприклад, поганий зір), депресії або хронічного алкоголізму. Побічні ефекти препаратів становлять не менше 5% госпіталізацій літніх людей.

Близько 30-40% пацієнтів похилого віку, які приходять у відділення невідкладної допомоги, мають когнітивні порушення, але не мають діагнозу деменціі- у 10% когнітивні розлади зі стійким маренням є невстановленими. Коли це зазначено (наприклад, якщо літня пацієнт відчуває труднощі з орієнтацією на особистість, місце або час), стандартизована когнітивна оцінка повинна бути проведена у відділенні невідкладної допомоги. Однак стандартна когнітивна оцінка є придатною для будь-якого літнього пацієнта, що надходить у відділення невідкладної допомоги. Когнітивне порушення впливає на надійність історії пацієнта, а також на діагностику і має бути враховано при плануванні диспозиції пацієнта. Інформація про те, чи є настання недоумства недавнім проявом, допомагає встановити, чи має слабоумство повністю оцінюватися в відділенні невідкладної допомоги. Когнітивні порушення, які відбулися недавно, можуть вказувати на сепсис, окультне субдуральное крововилив або несприятливий вплив препарату.

Ризик суїциду, нетримання сечі, статус харчування та імунізації повинні бути оцінені в відділенні невідкладної допомоги з метою організації подальшого лікування.

Спілкування між фахівцями-практиками. Гарна комунікація між лікарями відділення невідкладної допомоги, пацієнтами, опікунами, лікарями первинної допомоги та членами персоналу закладів за довгостроковим догляду значно покращує стан здоров`я літніх пацієнтів зі складними проблемами. Заздалегідь підготовлені приписи повинні бути невідкладно і чітко доведені до уваги практикуючих лікарів невідкладної допомоги. Базова інформація про пацієнта, яка надходить від особистого лікаря пацієнта, прискорює оцінку і ведення пацієнта у відділенні невідкладної допомоги. Звіти лікаря первинної медичної допомоги повинні описувати навіть прості травми (наприклад, розтягнення зв`язок щиколотки, перелом зап`ястя Колліса), тому що такі травми можуть сильно вплинути на функціональні можливості і незалежність пацієнта.

Виписка з лікарні. Планування виписки з лікарні може бути ускладнене, оскільки гостре захворювання або травма можуть перешкоджати функціональної здатності пацієнтів більш похилого віку (наприклад, просте розтягнення зв`язок гомілковостопного суглоба може зробити пацієнта непрацездатним до тих пір, поки пацієнти не отримають хорошу підтримку на дому). Виписка може бути полегшена за участю медсестер, соціальних працівників і лікарів первинної ланки.

Вона повинна включати:

• оцінку функціонального статусу;
• стратегії управління проблемами (наприклад, депресія, алкоголізм, порушення функціонального стану), виявлені в ході оцінки в відділенні невідкладної допомоги;
• визначення того, чи може пацієнт приймати ліки за приписом і чи може він отримати необхідний подальший догляд;
• оцінку можливостей піклувальника (наприклад, чи є необхідними послуги стаціонару).

Багато літні пацієнти госпіталізуються після того, як вони обстежуються в відділенні невідкладної допомоги.

Іноді літніх пацієнтів привозять у відділення невідкладної допомоги піклувальники, які відмовляються забирати їх додому або які йдуть, залишаючи пацієнтів в лікарні.

госпіталізація

Майже половину дорослих стаціонарних хворих становлять люди у віці не менше 65 років-ця частка, як очікується, зросте, тому що населення старіє. Витрати по лікарняним догляду Медікеа становлять понад 100 млрд дол. На рік, що становить 30% витрат на медичне обслуговування стаціонарного лікування в США.

Госпіталізація може погіршити вікові фізіологічні зміни і викликати загострення захворювання.

Тільки серйозно хворі літні пацієнти, про яких не можуть належним чином дбати в іншому місці, повинні бути госпіталізовані. Госпіталізація сама по собі становить загрозу для пацієнтів похилого віку, тому що вона передбачає ізоляцію, нерухомість, діагностичні тестування і втручання (зокрема, зміни в схемі прийому препаратів). Коли пацієнти переводяться в лікарню або з неї, ліки, ймовірно, будуть додані або змінені, що призводить до високого ризику розвитку побічних ефектів. Лікування в лікарнях нерідко є дегуманізує і безособистісним. Постійний лікарняний догляд повинен тривати настільки довго, щоб здійснити успішний переїзд пацієнта під опіку додому, в заклад кваліфікованого медичного догляду або приєднання до амбулаторно-реабілітаційних програм.

Підсумки госпіталізації виявляються менш успішними з віком, хоча фізіологічний вік є більш важливим предиктором результатів, ніж хронологічний вік. Результат госпіталізації виявляється краще для пацієнтів, госпіталізованих через вибіркових процедур (наприклад, заміна суглоба), ніж для тих, хто госпіталізований через серйозних порушень (наприклад, мультисистемні порушення роботи органів).

Близько 75% пацієнтів, яким більше 75 років і які є функціонально незалежними під час вступу, стають функціонально залежними при випіске- 15% пацієнтів старше 75 років виписуються в кваліфіковані медичні заклади. Навіть тоді, коли розлад піддається лікуванню або здається несерйозним, пацієнти не можуть повернутися до попереднього госпіталізації функціональному стану.

поліпшення результатів. Зменшити функціональний спад і поліпшити догляд за пацієнтами похилого віку можуть допомогти наступні методичні розробки:

• Геріатричний міждисциплінарна команда. Виявлення та задоволення різних потреб літніх пацієнтів, спостереження за ними і запобігання захворювань, які поширені серед літніх людей і які можуть виникати або загострюватись при госпіталізації.
• Медсестра первинної ланки охорони здоров`я (одна медсестра з цілодобовою відповідальністю за конкретним пацієнтом). Здійснення догляду за планом команди, проведення моніторингу, реакції по догляду та медичного обслуговування, а також навчання і консультування пацієнтів, співробітників і членів сім`ї.
• Зміни в лікарняному оточенні, часто виконуються медсестрами. Наприклад, переміщення неспокійних (вибухових) пацієнтів в хол, розташований біля сестринської стійки, або зміна сусідів по палаті.
• Програми спільного перебування пацієнта і члена сім`ї в палаті. Забезпечення кращого догляду один на один, щоб позбавити персонал від виконання деяких опікунських функцій, які в змозі розвіяти занепокоєння пацієнтів (особливо якщо у пацієнтів марення або деменція), залучення членів сім`ї до активної участі по відновленню пацієнтів.
• Гарне спілкування між фахівця-ми-практиками. Виняток помилок і дублювання діагностичних процедур і лікування (зокрема, що вживаються препарати).
• Документування прийому препаратів. Вказівка на вживання кожного нового препарату, ведення щоденного списку прописаних і вживаних препаратів таким чином, виключення використання непотрібних ліків і допомогу для запобігання побічних ефектів ліків і їх взаємодій.
• Заздалегідь підготовлені медичні приписи. Документування вибору пацієнта за дорученням на прийняття медичних рішень і рішень про медичну допомогу,
• Виявлення захворювань, поширених серед літніх людей. Передбачення і вжиття заходів для запобігання таких захворювань і їх оперативне лікування.
• Планування виписки. Забезпечення продовження належного догляду. Попередні медичні вказівки, якщо вони вже підготовлені, повинні бути доставлені до лікарні якомога швидше. Практикуючі лікарі повинні підтвердити ці вказівки під час термінової госпіталізації. Якщо вказівки були задокументовані, практикуючим лікарям слід докласти всіх зусиль, щоб визначити побажання пацієнта.

Відео: Люди похилого віку оцінюють популярних інстаблогерш (Ірина Горбачова, Настасья Самбурська, Ольга Мединіч)

Проблеми, поширені серед людей похилого віку, вимагають конкретного розгляду під час госпіталізації, особливо після хірургічного вмешательства- багато з них можуть пригадувати при використанні абревіатури ELDERSS. У лікарні пацієнти похилого віку часто мають нічну заплутаність свідомості, що є причиною переломів без констатованій або встановленої травми, падінь або вимушеної некерованою маломобільних. Госпіталізація може посилювати або погіршувати недоїдання, розвиток пролежнів, нетримання або затримку сечі, калового завалу. Подібні проблеми можуть продовжувати термін настання одужання.

Побічні ефекти

Число госпіталізацій у пацієнтів похилого віку через побічні ефекти ліків в 4 рази вище (близько 17%), ніж для більш молодих пацієнтів (4%). Причиною є порушення чутливості, вікові зміни фар-макокінетікі і фармакодинаміки і зміни у вживанні препаратів (навмисні і ненавмисні) під час госпіталізації та при виписці.

профілактика. Підтримка щоденного списку призначаються і вживаних препаратів може допомогти запобігти побічні ефекти препаратів і їх взаємодії.

Оскільки у літніх пацієнтів розподіл препарату, метаболізм і елімінація широко варіюють, має бути зроблено наступне:

• дози препарату повинні бути ретельно вивірені,
• дози препарату повинні бути розраховані з урахуванням кліренсу ниркового креатиніну (рівняння Кокрофта - Голта);
• повинен бути визначений рівень препарату в сироватці;
• слід спостерігати за реакціями пацієнта.

У літньому віці слід уникати вживання деяких ліків або категорій ліків. Використання снодійних препаратів повинно бути зведене до мінімуму, оскільки можуть виникнути такіпілакс і збільшитися ризик падінь і марення. Бензодіазепіни короткого дії зазвичай є найкращим вибором. Антигістамінні препарати мають антихолінергічні ефекти і не повинні використовуватися для заспокоєння.

Наслідки прикутості до ліжка

Тривалий постільний режим, в т.ч. і під час госпіталізації, викликає нестабільність і рідко буває виправданий. Результатом гіподинамії є такі наслідки:

• З повною бездіяльністю м`язова сила знижується на 5% в день, збільшуючи ризик падінь.
• Скорочення обсягу мускулатури, особливо періартікулярний, призводить до зміни структури хрящових тканин суглоба (найшвидше в ногах), обмежуючи руху і сприяючи розвитку контрактур.
• Помітно знижується аеробне продуктивність, значно скорочуючи максимальне поглинання 02.
• Прискорюється втрата кісткової маси (демінералізація).
• Збільшується ризик тромбозу глибоких вен.

Навіть після кількох днів постільного режиму літні пацієнти, які знизили свої фізіологічні резерви, але можуть як і раніше функціонувати незалежно, можуть втратити цю здатність. Навіть якщо шкода є оборотним, для реабілітації потрібно об`ємне, дороге і відносно тривалий втручання.

У пацієнтів похилого віку постільний режим може стати причиною втрати кісткової тканини хребта в 50 разів швидше, ніж у молодих пацієнтів. Втрати, понесені за 10 днів постільного режиму, зажадають 4-месяч-ного відновного періоду.

профілактика. Слід заохочувати активну діяльність (особливо ходьбу), якщо це не забороняється по конкретних причин. Якщо потрібна допомога при ходьбі, її за розкладом надають. Проте лікарі, медсестри та члени сім`ї повинні також надавати допомогу пацієнтам і змушувати їх ходити протягом дня. Лікарняні розпорядки повинні наголошувати на необхідності діяльності.

Якщо необхідна іммобілізація або вона є результатом тривалої хвороби, рекомендуються процедури для запобігання тромбозу глибоких вен при відсутності протипоказань.

Часто необхідна реабілітація. Реалістичні цілі на реабілітацію в домашніх умовах можуть бути засновані на рівні активності пацієнта до госпіталізації і його поточних потреб.

падіння

Вікові зміни (наприклад, барорецепторная нечутливість, зменшення кількості води в організмі і обсягу плазми) закінчуються тенденцією до розвитку ортостатичної гіпотензії. Такі зміни плюс наслідки постільного режиму і вживання седативних і певних гіпотензивних засобів підвищують ризик падінь (і розвитку синкопа).

Серед госпіталізованих пацієнтів похилого віку більше 60% падінь відбувається у ванній кімнаті-часто пацієнти вдаряються об тверді предмети. Деякі пацієнти падають, коли вони встають з лікарняних ліжок. Пацієнти перебувають у чужому ліжку і незнайомому оточенні і можуть легко заплутатися. Наявність прікроватних рейок може допомогти літнім пацієнтам нагадати про те, що необхідно звернутися за допомогою, перш ніж встати. У той же час приліжкові рейки можуть також стати перешкодою в спробі підвестися з ліжка і сприяють падінню хворого.

профілактика. Як правило, приліжкові рейки повинні бути видалені або опущені вниз. Найкращими альтернативами використання фізичного або хімічного обмеження є визначення, ретельний аналіз зміни факторів ризику (включаючи порушення) і уважне спостереження за хворими з групи ризику.

Нетримання сечі

Нетримання сечі або калу розвивається більш ніж у 40% госпіталізованих пацієнтів старше 65 років, часто протягом дня прийому.

Причинами цього є:

• незнайоме оточення;
• азагроможденний шлях до туалету;
• розлади, які перешкоджають пересуванню;
• занадто висока ліжко;
• приліжкові рейки;
• перешкоджає обладнання, таке як носова киснева лінія, серцеві монітори і катетери;
• психотропні ліки, які можуть зменшити сприйняття необхідності звільнення кишечника і сечового міхура або порушити здатність пересуватися після операції;
• застосування препаратів, які можуть спричинити нетримання сечі (наприклад, антихолінергічні препарати і опіоїди, що викликають переповнення сечового міхура і нетримання сечі-діуретики, що викликають нетримання.

Приліжкові рейки можуть бути незручні, особливо для післяопераційних пацієнтів або пацієнтів з хронічним артритом. Пацієнти з деменцією або неврологічними розладами можуть бути не в змозі використати кнопку виклику, щоб попросити допомогу з туалетом.

Каловий завал, інфекції шлунково-кишкового тракту (наприклад, Clostridium difficile - індукований коліт), побічні ефекти лікарських препаратів і рідкі харчові добавки, можливо, можуть викликати нестримний пронос.

З відповідною діагностикою та лікуванням, стриманість може бути відновлена, і таким чином можна уникнути розміщення пацієнта в будинку для літніх людей.

Зміни психічного стану

Літні пацієнти можуть мати сплутаність свідомості, тому що вони мають деменцію, марення, депресію або їх комбінаторики. Однак практичні працівники охорони здоров`я повинні завжди пам`ятати, що сплутаність свідомості може мати й інші причини і її присутність вимагає ретельного аналізу.

Сплутаність свідомості проявляється через специфічний розлади. Однак вона може розвиватися, тому що госпіталізація посилює наслідки гострих форм захворювань і вікові зміни в впізнаванні. Наприклад, пацієнти похилого віку, які не мають своїх очок і слухового апарату, можуть стати дезорієнтованими в тихій, слабо освітленій лікарняній палаті. Пацієнти можуть також заплутатися в лікарняних процедурах, графіках (наприклад, часті пробудження в незнайомих приміщеннях і палатах), вплив психоактивних препаратів, і стрес операції або хвороби. У відділенні інтенсивної терапії постійне світло і шум можуть викликати тривогу, параноїдальна мислення, розумовий і фізичне виснаження.

профілактика. Членів сім`ї потрібно попросити принести відсутні окуляри і слухові апарати. Розміщення настінного годинника, календаря і сімейних фотографій в палаті може допомогти пацієнтам орієнтуватися. Палата повинна бути освітлена досить добре, щоб пацієнти могли дізнаватися, хто і що знаходиться в їх палаті, де вони знаходяться самі. При кожній нагоді персонал і члени сім`ї
повинні нагадувати пацієнтам про час і місце їх знаходження. Про процедурах і як вони проводяться пацієнтів слід попереджати заздалегідь.

Використання фізичних обмежень не рекомендується. Для неспокійних пацієнтів обмеження незмінно підвищують рівень збудження. Визначення і зміна факторів ризику порушення і ретельне спостереження за пацієнтом можуть допомогти запобігти ризику або звести його до мінімуму.

пролежні

Пролежні часто розвиваються у літніх пацієнтів через вікових змін шкіри. Прямий тиск може викликати некроз шкіри всього лише за 2 год, якщо тиск вище, ніж тиск капілярного кровотоку. Під час звичайного відвідування відділення невідкладної допомоги пролежні можуть з`являтися в той час, коли літні пацієнти лежать на жорстких носилках в очікуванні обстеження. Після коротких періодів нерухомості сакральне тиск зростає до 70 мм рт. ст., а тиск під непідтримуваної п`ятою становить в середньому 45 мм рт. ст. Нетримання сечі, погане харчування і випадки хронічних захворювань можуть сприяти розвитку пролежнів.

профілактика. Вимоги щодо профілактики та лікування пролежнів повинні виконуватися негайно, відразу при надходженні. За виконанням цих вимог щодня повинна спостерігати медсестра первинної ланки або вони повинні переглядатися як мінімум щотижня міждисциплінарної командою. Пролежні можуть бути єдиною причиною того, що пацієнтів поміщають в будинку для людей похилого віку, а не в комунікативні спільноти.

недоїдання

У лікарні у пацієнтів похилого віку може швидко наступати недоїдання або вони можуть недоїдати відразу при надходженні. Тривала госпіталізація посилює існуючі раніше проблеми і часто призводить до значної втрати в харчуванні. Недоїдання є особливо серйозною причиною для госпіталізованих пацієнтів, тому що це робить їх менш здатними боротися з інфекціями, зберігати цілісність шкіри і брати участь в реабілітаціі- також можуть не гоїтися хірургічні рани.

Госпіталізація сприяє недоїдання з кількох причин.

• Жорстко сплановане харчування, вживання препаратів і зміни в навколишньому середовищі можуть вплинути на апетит і харчування.
• Лікарняне харчування і лікувальні дієти (наприклад, з низьким вмістом солі) не знайомі пацієнтам і часто для них неапетитними.
• Вживання їжі з таці в лікарняному ліжку утруднено, особливо коли палати обладнані приліжковими рейками, що обмежує можливість пересування.
• Літні пацієнти можуть потребувати допомоги під час їжі-надання допомоги може затримуватися, в результаті їжа стає холодною і ще менш апетитною.
• Літні пацієнти можуть не випивати достатньої кількості води, тому що сприйняття спраги знижується, до посудини з водою важко дотягнутися або те й інше. Може розвиватися сильне зневоднення (що іноді призводить до ступору і сплутаність свідомості).
• Зубні протези можуть бути забуті вдома або неправильно встановлені, що ускладнює жувальний процес-маркування протезів допомагає запобігти їх втрату або їх винесення на підносі з їжею.

Профілактика. У пацієнтів з раніше виявленими харчовими порушеннями ці порушення повинні бути виявлені під час вступу і підлягають лікуванню належним чином. Лікарі та співробітники повинні передбачити дефіцит поживних речовин у пацієнтів похилого віку. Можуть допомогти наступні заходи:

• скасування обмежувальних дієтичних страв в найкоротші терміни;
• щоденний моніторинг споживання харчових продуктів;
• бесіди з пацієнтами та членами родини про харчові переваги пацієнта і спроби
  підлаштувати їх під розумне харчування, специфічне для кожного пацієнта;
• заохочення пацієнта членами сім`ї під час їжі, тому що люди їдять більше, коли вони їдять з іншими;
• впевненість в тому, що пацієнтів годують адекватно протягом усього часу госпіталізації (наприклад, тимчасове або постійне парентеральне харчування або годування за допомогою стравохідної трубки для пацієнтів занадто ослаблених для самостійного харчування);
• надання необхідного обладнання для втамування спраги (наприклад, розташування чистого і доступного глечика зі свіжою водою на тумбочці або інших рідин, якщо вони не протівопоказани- консультування членів родини, друзів і співробітників за регулярним пропозицією пацієнтам пиття).

Планування виписки і переклади

Заздалегідь підготовлене ефективне планування виписки має багато переваг.

• Скорочення тривалості перебування в лікарні.
• Скорочення ймовірності повторної госпіталізації.
• Визначення найменш дорогого альтернативного догляду.
• Сприяння розміщенню обладнання (наприклад, лікарняне ліжко, O₂) На дому пацієнта.
• Підвищення задоволеності пацієнта.
• Можливо, запобігання розміщення в будинку для літніх людей.

Як тільки пацієнт госпіталізується, всі члени міждисциплінарної команди починають планування виписки. Соціальний працівник або координатор по виписці оцінює потреби пацієнта протягом 24 годин після госпіталізації. Медсестри допомагають лікарям визначати, коли виписка є безпечною і який заклад для переведення туди пацієнта є найбільш підходящим.

Виписка пацієнта додому. Пацієнти, яких виписують додому, потребують докладних інструкціях про подальшу допомогу, а також члени їх сім`ї або інші особи, які забезпечують догляд, можливо, мають потребу в навчанні, щоб забезпечити догляд. Якщо пацієнти і члени сім`ї не навчені тому, як давати препарати, здійснювати лікування і моніторинг відновлення, з великою ймовірністю настануть несприятливий результат і повторна госпіталізація. Запис наступних зустрічей і схеми прийому препаратів може допомогти пацієнтам і членам їх сім`ї. При виписці пацієнту або членам сім`ї повинен видаватися короткий епікриз в разі, якщо у них є питання по догляду до того, як лікар отримає офіційний короткий план лікування.

Переклад в іншу медичну установу. Коли пацієнт переводиться в будинок для людей похилого віку або в іншу установу, з ним має спрямовуватися короткий письмове резюме, а його копія повинна надсилатися факсом приймає установі. Резюме повинно включати повну, точну інформацію за наступними пунктами:

• психічне і функціональний стан пацієнта;
• час прийому пацієнтом препаратів в останній раз;
• перелік лікарських засобів, які використовуються в даний час, і їх дозування;
• виявлені алергенні препарати;
• попередні медичні вказівки, в т.ч. реанімаційний статус;
• сімейні контакти і статус підтримки;
• наступні відвідування лікарів і дослідження;
• імена та номери телефонів медсестри і лікаря, які можуть надати додаткові відомості.

Письмова копія медичної та соціальної історії пацієнта повинні супроводжувати його під час транспортування і повинна відправлятися по факсу приймає закладу для виключення інформаційних перешкод.

Ефективна комунікація між співробітниками закладів допомагає забезпечити безперервність догляду. Наприклад, медсестра пацієнта може зателефонувати до приймаючої заклад для короткого обговорення інформації незадовго до переведення пацієнта і зателефонувати медсестрі, яка буде піклуватися про пацієнта після виписки.