Оцінка стану літніх людей

У дуже літніх, особливо дуже старих і немічних, збір анамнезу та фізикальне обстеження можуть бути проведені в декілька прийомів, тому що вони швидко втомлюються.

Літні мають більш складні проблеми зі здоров`ям, множинні захворювання, які можуть зажадати використання декількох лікарських препаратів одночасно (политерапия або поліфармація). Діагностика і сам діагноз можуть бути досить непростими з різних причин, а це призводить до помилкового або неправильного призначенням медичних препаратів. Своєчасне виявлення та виправлення причин помилки може запобігти подальшому погіршенню і поліпшити якість життя, застосувавши іноді найпростіші і недорогі заходи, наприклад зміна способу життя. Таким чином, немічних або хронічно хворих літніх пацієнтів найкраще оцінювати з використанням особливої геріатричної шкали, що включає в себе комплексну міждисциплінарну оцінку функцій і якості життя.

множинні розлади

Люди похилого віку, як правило, мають не менше шести одночасно протікаючих захворювань (поліморбідність, коморбидность, поліпатія), але не завжди діагностованих і лікувалися. Розлади функцій одного органу або системи тягнуть за собою і розлади взаємопов`язаних органів або систем, як правило, погіршуючи загальний стан, поглиблюючи ступінь функціональної обмеженості. Множинність розладів ускладнює діагностику і призначення адекватного лікування, негативні наслідки чого можуть посилюватися соціальними факторами, наприклад ізоляцією і бідністю, тому що до старості, як правило, закінчуються функціональні і фінансові ресурси і підтримка родичів і однолітків.

Тому лікар повинен звертати увагу на загальні в геріатрії симптоми, що виникають в результаті порушень декількох систем і органів, такі як затьмарення свідомості, запаморочення, непритомність, падіння, проблеми мобільності, втрата ваги або апетиту, нетримання сечі і т.д.

Якщо у пацієнтів є одночасно кілька розладів, то комплексне лікування (наприклад, постільний режим, хірургічне втручання, ліки) має бути добре продумано і інтегріровано- лікування одного захворювання без лікування супутніх захворювань може прискорити несприятливий результат. Особливу увагу необхідно приділити ретельному мониторированию стану, щоб не пропустити ятрогенних розладів -Части наслідків втручань різного роду у літніх. При повному постільному режимі літні пацієнти можуть втрачати від 5 до 6% м`язової маси (саркопенія), сили щодня губляться, наслідком збереження тільки постільного режиму може стати смертельний результат.

Втрачений або запізнілий діагноз

Своєчасно не діагностовані, але вельми поширені серед літніх захворювання несприятливо позначаються на життєвому прогнозі, тому лікар повинен використовувати всі традиційні методи обстеження - збір анамнезу, фізикальний огляд і нескладні лабораторні дослідження для уточнення діагнозу. Відомо, що своєчасна діагностика полегшує лікування і покращує прогноз. Успіх ранньої діагностики часто залежить від уміння лікаря налагодити дружнє спілкування з пацієнтом, розуміння його психічного стану, манери поведінки і анамнезу життя. У літніх найчастіше першими ознаками фізичного розладу є психічні або емоційні порушення. Якщо лікар не враховує цієї закономірності, то початок соматичного страждання він може прийняти за прояв недоумства, що призведе до запізнілої або помилкової діагностики і неефективного лікування.

Поліфармакологія

 Прийом хворим як рецептурних, так і безрецептурних препаратів повинен ретельно контролюватися, особливо в тих випадках, коли хворий отримує лікування тими препаратами, які не призначені саме для літніх людей. Одночасне застосування декількох лікарських препаратів вимагає постійного моніторного контролю, краще за допомогою комп`ютерних систем.

Проблеми, пов`язані з піклуванням

Іноді проблеми літніх пацієнтів пов`язані із зневажливим або жорстоким поводженням з боку піклувальника. Лікарі повинні враховувати ймовірність жорстокого поводження з знесиленим пацієнтом, в т.ч. зловживання різними препаратами з боку агресивного піклувальника. Зокрема, на це може вказувати характер деяких пошкоджень, наприклад:

• множинні синці, особливо у важкодоступних місцях (наприклад, в середині спини);
• синці захоплення на передпліччях;
• синці на статевих органах;
• своєрідні садна;
• несподівана боязнь свого піклувальника.

Історія хвороби

Для опитування і оцінки стану пацієнтів похилого віку часто потрібно набагато більше часу, почасти й тому, що ці хворі часто мають власне суб`єктивна думка про стан свого здоров`я, що ускладнює можливості об`єктивної оцінки.

• Сенсорна недостатність. Часткова або повна втрата деяких функцій серйозно ускладнює контакт - зубні протези, окуляри або слуховий апарат повинні бути використані хворим під час розмови. Для кращого контакту необхідно достатнє освітлення.
• Незгадані симптоми. Люди похилого віку можуть і не згадати про симптоми, які вони вважають частиною нормального старіння (наприклад, задишка, дефіцит слуху чи зору, проблеми з пам`яттю, нетримання сечі, порушення ходи, запор, запаморочення, падіння). Однак уважний лікар не повинен відносити до процесів природного старіння ніяку симптоматику, поки не виключить всі інші причини їх виникнення.
• Незвичайні прояви порушень. У літніх типові прояви будь-якого захворювання можуть бути відсутні. Замість цього літні пацієнти можуть вказати на загальні симптоми (наприклад, втома, сплутаність свідомості, втрату ваги).
• Посилення функціонального розлади як єдиний прояв захворювання. У таких випадках стандартний розпитування може не допомогти. Наприклад, коли пацієнтів запитують про суглобових симптомах, хворі з важким артритом можуть не повідомити про болях, набряках або скутості, але якщо їх запитають про зміни в їх діяльності, вони можуть повідомити, що вони більше не гуляють або не є волонтерами в лікарні. Питання про тривалість функціонального спаду (наприклад, «Як довго ви були не в змозі ходити по магазинам?») Можуть надати корисну інформацію. Уточнення, коли людина почала з працею виконувати основні життєві заходи щодня (ADLs) або ефективну роботу ADLs (lADLs), може надати велику інформацію, скорегувати лікування і тим самим сприяти якнайшвидшому відновленню втрачених функцій.
• Складнощі в описі свого захворювання. Нерідко пацієнти забувають і насилу згадують особливості свого захворювання, дати і терміни госпіталізацій, найменування препаратів. Ці відомості можна отримати у членів сім`ї, соціального працівника або з медичної документації.
• Страх. Страх перед госпіталізацією, яку люди похилого віку можуть пов`язувати зі смертю, тому вони не повідомляють про свої відчуття.
• Зовсім від віку захворювання і проблеми. Депресія (частіше у дуже літніх), сукупні втрати по старості і дискомфорт через функціональних розладів можуть змусити літніх бути менш відвертими в бесідах з лікарем про своє здоров`я. Отримати будь-яку інформацію з самооцінкою здоров`я у пацієнтів з порушенням свідомості взагалі видається проблематичним.

Вся отримана інформація повинна бути занесена в історію хвороби.

Співбесіда

Знання лікаря про повсякденні турботи літнього пацієнта, його соціальних обставин, психічні функції, емоційний стан і почуття благополуччя допомагає зорієнтуватися і вести розмову. Прохання описати пацієнтами звичайний день розкриває інформацію про їх якість життя, психічних і фізіологічних функціях. Цей підхід є особливо корисним під час першої зустрічі. Пацієнтам має бути надано час для того, щоб говорити про речі особистого, важливого для них значення. Лікарі повинні також запитати, чи є у пацієнтів конкретні проблеми, такі як страх погіршення життя. В результаті взаєморозуміння може допомогти лікарю краще спілкуватися з пацієнтами та членами їх сімей.

Обстеження психічного стану необхідно провести на початку бесіди, щоб визначити його адекватність і вольовий резерв- це обстеження має проводитися тактовно і так, щоб пацієнт не переймався, не ображався і не ставав в позицію захисту.

Часто вербальні і невербальні ознаки стають ключовими (наприклад, як хворий розповідає історію, темп мови, тембр голосу, зоровий контакт), можуть надати інформацію на наступне:

• Депресія - літні пацієнти можуть пропустити або заперечувати симптоми тривожності і депресії, але видати їх, знизивши голос через приглушений ентузіазм і навіть сльози.
• Фізичне і психічне здоров`я - то, що пацієнти говорять про сон і апетит, може бути показовим.
• Надбавка або втрата у вазі - лікар повинен звертати увагу на будь-які зміни, пов`язані з тим, як на пацієнта сидить одяг або протези.

Якщо психічний стан погіршився, то з пацієнтом слід поговорити наодинці, щоб заохочувати обговорення особистісних питань. Клініцистам також необхідно поговорити з родичем або опікуном за відсутності пацієнта, його присутності або зробити те й інше. Такі люди часто дають різні точки зору на функції, психічний і емоційний стан.
Лікар повинен запитати дозволу пацієнта, перш ніж запросити родича або опікуна для присутності при розмові і повинен пояснити, що такі розмови є звичайною подією. Коли відбувається розмова тільки з попечителем, то пацієнта слід отримати будь-яку корисною діяльністю (наприклад, заповнення стандартизованої оціночної анкети, відповіді на питання іншого члена міждисциплінарної групи і т.п.).

Якщо є які-небудь підозри або сумніву, лікар повинен обережно розібратися в ситуаціях зловживання пацієнтом медичними препаратами і факти жорстокого поводження з боку опікуна.

Історія хвороби

При зборі анамнезу захворювання слід запитати про розлади, які колись були найбільш типовими (наприклад, ревматична лихоманка, поліомієліт), і про застарілі методи лікування (наприклад, накладення пневмотораксу для лікування кавернозного туберкульозу, застосування препаратів ртуті для лікування сифілісу). Історія імунізації (наприклад, правця, грипу, пневмококової інфекції), побічні реакції на імунізацію, результати тесту шкіри на туберкульоз (проба Манту). Якщо пацієнти згадують, що їм були зроблені операції, але не пам`ятають, які, то необхідно запросити виписку з історії хвороби.

Опитування і обстеження повинні бути систематизовані за прийнятою традиційною схемою, що допомагає виявити навіть ті розлади, про які пацієнти могли забути згадати.

Вживання лікарських препаратів

Вжиті раніше препарати повинні бути внесені в список, копії якого повинні бути передані пацієнтові, родичу або опікуну. Список повинен містити:

• назва використовуваного препарату;
• дозування;
• розклад прийому ліків;
• ідентифікацію лікаря, який виписав препарат;
  причини виписування рецептів на ліки;
• точний характер будь-яких лікарських алергій.

Усі призначені хворому ліки повинні бути чітко перераховані: основні рецептурні препарати (які повинні прийматися систематично), безрецептурні препарати (застосування яких може мати побічні ефекти через можливу взаємодію з основними препаратами, особливо при неконтрольованому прийомі), харчові добавки і настої з лікарських трав (багато хто з них можуть взаємодіяти з рецептурними і безрецептурних препаратами).

Пацієнтів або членів сім`ї потрібно попросити принести на перші відвідини всі перераховані вище ліки і харчові добавки і згодом робити це періодично. Таким чином, лікар може переконатися, що пацієнти приймають всі призначені лікарські препарати, але це ще не доказ того, що пацієнт правильно виконує рекомендації по їх прийому. Необхідно підраховувати кількість таблеток в кожній упаковці при кожному відвідуванні хворого. Якщо хтось інший, а не сам пацієнт, контролює прийом препаратів, то необхідна бесіда з цією людиною.

Необхідно попросити хворого продемонструвати своє вміння читати етикетки (часто видрукувані дрібним шрифтом), відкрити упаковку (недоступну для відкривання дітям) і дізнаватися препарати. Пацієнтів слід попередити, щоб вони не поміщали свої препарати в одну ємність.

Алкоголь, тютюн і стимулюючі засоби

Курцям тютюну слід порадити кинути куріння, і якщо вони як і раніше продовжують палити, рекомендувати не курити в ліжку, тому що люди похилого віку схильні засипати при палінні.

Пацієнти повинні бути перевірені на наявність ознак вживання алкоголю, розлад, яке добре діагностується в літньому віці. Такі ознаки включають: сум`яття при зустрічі з лікарем, гнів, ворожість, запах алкоголю у видихуваному повітрі, порушення рівноваги і ходи, тремтіння, периферичну невропатію і недостатність харчування. Можуть допомогти скринінговий опитувальник (наприклад, анкета CAGE) та питання про кількість та частоту споживання алкоголю.
Цілком доречні і питання про використання інших стимулюючих препаратів і речовин і про зловживання ними.

живлення

Визначаються характер, кількість і частота прийому їжі. Пацієнти, які їдять два або рідше ніж раз на день, мають ризик гіпотрофії. Клініцист повинен розпитати про наступне:

• використовувалися спеціальні дієти (наприклад, з низьким рівнем солі, з низьким вмістом вуглеводів) або пацієнт самостійно вибирає характер харчування;
• вживаються чи харчові волокна і запропоновані або безрецептурні вітаміни;
• спостерігаються втрата ваги і зміни в розмірі одягу;
• які суми доводиться витрачати пацієнтам на продукти харчування;
• доступність продовольчих магазинів і зручність пристрою кухні;
• різноманітність і свіжість продуктів.

Оцінити можливості споживання їжі цією людиною (наприклад, можливість жування, розжовування і ковтання). Нерідко причиною останнього є вельми поширена у літніх ксеростомия. Зниження смаку або нюху може знизити задоволення від їжі і також бути причиною гіпотрофії. Пацієнти з ослабленим зором, артритом, обмеженням рухливості або тремором можуть поранити або обпекти себе при спробі приготування їжі. Якщо у пацієнта є нетримання сечі, він може зменшувати кількість споживаної рідини.

Психічне здоров`я

Порушення психічного статусу у літніх пацієнтів виявити не завжди просто. Ті симптоми, які можуть вказувати на розумові розлади у більш молодих (безсоння, зміна режиму сну, запор, когнітивна дисфункція, анорексія, втрата ваги, втома, заклопотаність функціями організму, збільшення споживання алкоголю), в літньому віці можуть мати зовсім іншу течію. Печаль, безнадійність, напади плачу можуть свідчити про депресію. Дратівливість може бути первинним афективною симптомом депресії або когнітивної дисфункції. Генералізована тривога є найбільш поширеним психічним розладом, яке трапляється у літніх пацієнтів, і часто супроводжується депресією.

Відео: МоднийМастер +7 701 989 8701 https://m-master.kz/

Пацієнти повинні бути детально опитали на наявність у них марення і галюцинацій (в т.ч. проведеної психотерапії, електрошокової терапії і т.п.), про використання психоактивних препаратів і про нещодавні зміни в укладі життя. Багато ситуації: недавня втрата близької людини, погіршення слуху і зору, зміна місця проживання, втрата незалежності та інше - легко можуть спровокувати депресію.

Обов`язково потрібно уточнити життєву позицію людини, його духовні та релігійні уподобання, особисту інтерпретацію старіння, сприйняття погіршення здоров`я і неминучості смерті.

функціональний стан

Комплексна гериатрическая оцінка (шкала) допомагає визначити, чи можуть пацієнти діяти незалежно, чи потрібна допомога в основній діяльності повсякденному житті (ADLs) або корисної діяльності ADLs (lADLs) або ж їм необхідна допомога повністю. Пацієнтам можуть бути задані відкриті питання про їхню здатність виконувати будь-яку діяльність або їм може бути запропоновано заповнити стандартизовану анкету оцінки корисної діяльності і відповісти на питання про конкретні ADLs і lADLs (наприклад, шкала ADLs Каца).

Соціальна історія

Лікар повинен визначити житлові умови пацієнтів, особливо де і з ким вони живуть (наприклад, на самоті в ізольованому будинку або в жвавому житловому будинку), доступність їх проживання (наприклад, вгору по сходах або в гору) і які види транспорту для них доступні. Ці фактори мають вирішальний вплив на здатність людей похилого віку отримувати харчування, допомога по здоров`ю і інші можливості життєзабезпечення. Незважаючи на часті труднощі з організації відвідування пацієнта на дому, саме це відвідування може надати вирішальну інформацію. Наприклад, лікар може отримати уявлення про харчування за змістом холодильника і про декілька ALDS станом ванної кімнати. Визначається кількість кімнат, номери і типи телефонів, присутність диму і детекторів чадного газу, стан водопостачання та системи опалення, доступність ліфтів, сходів, кондиціонера. Багато факторів ризику можуть бути легко усунені, наприклад, ймовірність падіння можна оцінити по поганому висвітлення, слизькій ванні, незакріпленим килимах, зносини взуття на піднесеному підборах і т.п.

Цінну інформацію можна отримати при оповіданні пацієнта про своє типовому времяпровождении, включаючи такі види діяльності, як читання, перегляд телепередач, робота, заняття спортом, захоплення, і взаємодії з іншими людьми.

Клініцист повинен запитати:

• про частоту і характер соціальних контактів (наприклад, друзі-однолітки або молодші), сімейних контактах, релігійних чи духовних заходах;
• водінні і доступності інших видів транспорту;
• про відносини з опікунами, родичами, сусідами або громадськими структурами, їх доступності для пацієнта і ступеня наданої ними підтримки;
• можливості і здатності членів родини допомогти пацієнтові (наприклад, їх зайнятість, здоров`я, час у дорозі до місця проживання пацієнта і т.д.);
• Щодо пацієнта до членів сім`ї та їхнє ставлення до пацієнта (в т.ч. їх рівень зацікавленості в допомоги та готовність допомогти).

Береться до уваги сімейний стан пацієнтів. Питання про сексуальні інтересах і можливості сексуального задоволення повинні бути задані дуже чуйно і тактовно, але є обов`язковими. Визначається статеве життя з секс-партнерами і ризик захворювань, що передаються статевим шляхом. Багато сексуально активні літні люди не знають про безпечний секс.

Пацієнтам повинен бути поставлено питання про їхній рівень освіти, місцях служби, відомих впливах радіоактивності або азбесту, про нинішніх і минулих захоплення. Обговорюються економічні труднощі, що виникли після виходу на пенсію, обсяг фіксованого або іншого доходу після смерті чоловіка (дружини) або громадянського чоловіка (дружини). Фінансові проблеми або проблеми зі здоров`ям легко можуть привести до втрати будинку, соціального статусу або незалежності. Пацієнтів треба запитати про минулі відносини з лікарями нерідко давні добрі відносини з лікарем можуть бути загублені, тому що лікар або вийшов на пенсію, або помер, або пацієнт поміняв місце проживання.

Всі інтереси пацієнта, рекомендовані заходи для його подальшого життєзабезпечення повинні бути закріплені документально. Так, наприклад, у пацієнтів уточнюють, чи закріплені їх права у випадках, якщо вони стануть недієздатними, та, якщо нічого не було зроблено, пацієнтам порекомендують закріпити документально ці відносини.

Порівняльна гериатрическая оцінка

Всебічна гериатрическая оцінка - це багатовимірний процес, спрямований на оцінку функціональних здібностей, здоров`я (фізичного, когнітивного і психічного), положення людей похилого віку в соціально-навколишньому середовищу.

Відео: Будинок Відпочинку для літніх людей "спадщина"

Комплексна гериатрическая оцінка спеціально і ретельно визначає функціональні і когнітивні здібності, характер і ступінь соціальної підтримки, фінансовий стан і фактори навколишнього середовища, а також фізичне і психічне здоров`я. В ідеалі регулярне обстеження хворих похилого віку включає в себе безліч аспектів всеосяжної геріатричної оцінки, роблять обидва підходи дуже схожими. Результати оцінки повинні поєднуватися з адаптованим індивідуальним втручанням (наприклад, реабілітація, освіта, консультації, послуги підтримки).

Вартість геріатричної оцінки обмежує її використання. Ця оцінка може використовуватися головним чином серед пацієнтів з високим ступенем ризику, немічних або хронічно хворих пацієнтів (наприклад, оцінка може бути проведена за індивідуальними висланим поштою анкетами, що визначає стан здоров`я, або через бесіди з пацієнтом на дому або в місцях призначених зустрічей). Члени сім`ї також можуть запросити напрямок на гериатрическую оцінку.

Оцінка має наступні позитивні результати:

• поліпшення догляду та клінічного стану;
• діагностика більшої точності;
• поліпшення функціонального і психічного стану;
• зниження смертності;
• зниження використання будинків для людей похилого віку та лікарень екстреної допомоги;
• отримання більшого задоволення від догляду.

Якщо літні пацієнти є відносно здоровими, можна обмежитися лише стандартом медичної оцінки.

Всебічна гериатрическая оцінка є найбільш успішною, якщо вона проводиться геріатричної міждисциплінарної бригадою (як правило, це геріатр, медсестра, соціальний працівник і фармацевт). Як правило, оцінки проводяться в амбулаторних умовах. Однак для пацієнтів з фізичними або розумовими відхиленнями і хронічно хворих пацієнтів може знадобитися стаціонарна оцінка.

Оцінка сфер діяльності

Основними оцінками сфер діяльності є:

• Функціональна здатність. Оцінюється можливість діяльності в повсякденному житті (ADLs) і корисної діяльності ADLs (lALDs). ALDs увазі прийняття їжі, одягання, купання, переміщення між ліжком і стільцем, використання туалету і контроль спорожнення сечового міхура і кишечника. lALDs спонукає людей жити самостійно і включають в себе приготування їжі, виконання роботи по дому, прийом препаратів, управління фінансами та користування телефоном.
• Фізичне здоров`я. Історія і фізичне обстеження повинні включати в себе проблеми, поширені серед літніх людей (проблеми із зором, слухом, стриманістю / стриманістю, володінням собою, ходою і балансом).
• Пізнання і психічне здоров`я. Кілька підтверджених скринінг-тестів на когнітивну дисфункцію (наприклад, обстеження психічного стану) для визначення депресії у літніх людей (можуть використовуватися, наприклад, Шкала визначення депресії у літніх людей, Шкала визначення депресії Гамільтона).
• Ситуація соціально-довкілля. Мережа соціальної взаємодії пацієнта, доступні ресурси соціальної підтримки, особливі потреби, безпека і зручності середовища оточення пацієнта часто визначаються медсестрою або соціальним працівником. Використовуються такі чинники, які впливають на підхід до лікування. Для оцінки безпеки будинку можна використовувати контрольний перелік.

Стандартизований інструментарій робить оцінку цих сфер діяльності більш надійної і ефективної. Він також підтримує поширення клінічної інформації серед медичних працівників і дозволяє проводити моніторинг зміни в стані здоров`я пацієнта в часі.